PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
Jln. KH. Agus Salim 106 Telp. 0333-427240
e-mail : mojopanggungpuskesmas@yahoo.co.id

MONITORING SASARAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

BULAN :
RUANG : POLI GIGI

INDIKATOR MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JWB

NO SOP
PPI Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T YA
1 Tindakan asepsis dan 1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
aspirasi sebelum untuk menyuntik ?
menyuntik
2. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir/dengan hand rub ?
3. Apakah petugas memakai sarung tangan ?

4. Apakah sebelum
mempersiapkan pasien dan menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan ?

5. Apakah petugas memberitahukan pada pasien

bahwa penyuntikan akansegera di mulai ?

6. Apakah petugas membuka lokasi penyuntikan

dengan sopan ?

7.Apakah petugas melakukan asepsisdengan

mengoleskan kapas alkoholdan menunggu hingga
keringkemudian melakukan penusukan jarum ?
 8. Apakah petugas melakukan aspirasisetelah
jarum menusuk vena/muskular ?

9. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

10. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

Tanggal Monitoing :
Petugas yang di monitoring : Mengetahui
Penanggung Jawab

Lielik Mardiana, Amd

NIP. 19760506 201001
HAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

JML
RESPONDEN
%
 Mengetahui
Penanggung Jawab PPI

Lielik Mardiana, Amd.Kep.

NIP. 19760506 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATA
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jln. KH. Agus Salim 106 Telp. 03
e-mail : mojopanggungpuskesmas@

MONITORING SASARAN PENCEGAHAN DAN P

BULAN :
RUANG : RUANG TINDAKAN

INDIKATOR MUTU 1 2 3 4
NO SOP
PPI Y T Y T Y T Y T
1 Tindakan asepsis dan 1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
aspirasi sebelum untuk menyuntik ?
menyuntik
2. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir/dengan hand rub ?
3. Apakah petugas memakai sarung tangan ?

4. Apakah sebelum
mempersiapkan pasien dan menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan ?

5. Apakah petugas memberitahukan pada pasien

bahwa penyuntikan akansegera di mulai ?

6. Apakah petugas membuka lokasi penyuntikan

dengan sopan ?

7.Apakah petugas melakukan asepsisdengan

mengoleskan kapas alkoholdan menunggu hingga
keringkemudian melakukan penusukan jarum ?

8. Apakah petugas melakukan aspirasisetelah

jarum menusuk vena/muskular ?

9. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

10. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

Tanggal Monitoing :
Petugas yang di monitoring :
PATEN BANYUWANGI
ESEHATAN
S MOJOPANGGUNG
106 Telp. 0333-427240
puskesmas@yahoo.co.id

HAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

5 6 7 8 9 10 11 JWB JML
%
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T YA RESPONDEN

Mengetahui
Penanggung Jawab PPI
 Lielik Mardiana, Amd.Kep.
NIP. 19760506 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATA
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jln. KH. Agus Salim 106 Telp. 03
e-mail : mojopanggungpuskesmas@

MONITORING SASARAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEK

BULAN :
RUANG : KIA DAN KB

INDIKATOR MUTU 1 2 3 4
NO SOP
PPI Y T Y T Y T Y T
1 Tindakan asepsis dan 1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
aspirasi sebelum untuk menyuntik ?
menyuntik
2. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir/dengan hand rub ?
3. Apakah petugas memakai sarung tangan ?

4. Apakah sebelum
mempersiapkan pasien dan menjelaskan tindaka
n yang akan dilakukan ?

5. Apakah petugas memberitahukan pada pasien

bahwa penyuntikan akansegera di mulai ?

6. Apakah petugas membuka lokasi penyuntikan

dengan sopan ?

7.Apakah petugas melakukan asepsisdengan

mengoleskan kapas alkoholdan menunggu
hingga keringkemudian melakukan
penusukan jarum ?
8. Apakah petugas melakukan aspirasisetelah
jarum menusuk vena/muskular ?

9. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

10. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

Tanggal Monitoing :
Petugas yang di monitoring :
UPATEN BANYUWANGI
ESEHATAN
S MOJOPANGGUNG
m 106 Telp. 0333-427240
gpuskesmas@yahoo.co.id

LIAN INFEKSI (PPI) : PELAYANAN RUANG TINDAKAN DAN BP

5 6 7 8 9 10 11 JWB JML
%
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T YA RESPONDEN

Mengetahui
Penanggung Jawab PPI
 Lielik Mardiana, Amd.Kep.
NIP. 19760506 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATA
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jln. KH. Agus Salim 106 Telp. 03
e-mail : mojopanggungpuskesmas@

MONITORING SASARAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEK

BULAN :
RUANG : TINDAKAN

INDIKATOR MUTU 1 2 3 4
NO SOP
PPI Y T Y T Y T Y T
1 Tindakan asepsis dan 1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
aspirasi sebelum untuk menyuntik ?
menyuntik
2. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir/dengan hand rub ?
3. Apakah petugas memakai sarung tangan ?

4. Apakah sebelum
mempersiapkan pasien dan menjelaskan tindaka
n yang akan dilakukan ?

5. Apakah petugas memberitahukan pada pasien

bahwa penyuntikan akansegera di mulai ?

6. Apakah petugas membuka lokasi penyuntikan

dengan sopan ?

7.Apakah petugas melakukan asepsisdengan

mengoleskan kapas alkoholdan menunggu
hingga keringkemudian melakukan
penusukan jarum ?
8. Apakah petugas melakukan aspirasisetelah
jarum menusuk vena/muskular ?

9. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

10. Apakah petugas memasukkan obatsetelah

melakukan aspirasi secara benar ?

Tanggal Monitoing :
Petugas yang di monitoring :
UPATEN BANYUWANGI
ESEHATAN
S MOJOPANGGUNG
m 106 Telp. 0333-427240
gpuskesmas@yahoo.co.id

LIAN INFEKSI (PPI) : PELAYANAN RUANG TINDAKAN DAN BP

5 6 7 8 9 10 11 JWB JML
%
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T YA RESPONDEN

Mengetahui
Penanggung Jawab PPI
 Lielik Mardiana, Amd.Kep.
NIP. 19760506 201001 2 009