Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI

Bukti
PPI Regulasi Pelaksanaa Telususr
Rapat Laporan Supervisi Fasilitas
n
1 EP1 Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya
EP2 Bukti rapat Koordinasi Komite/Tim PPI
dengan IPCN, termasuk tentang:
a)Penetapan Angka Infeksi yang akan diukur
b) Laporan IPCN kepada ketua Komite/Tim
PPI
EP3 Bukti Laporan kegiatan PPI kepada Direktur
RS setiap 3 bulan
2 EP1 Regulasi tentang Penetapan IPCN dengan
Uraian Tugasnya
EP2 Bukti Supervisi IPCN: a) Bukti Form Ceklis b)
Bukti Pelaksanaan Supervisi
EP3 Bukti Laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
3 EP1 Regulasi tentang Penetapan IPCLN dengan
Uraian Tugasnya
EP2 Bukti Pelaksanaan Tugas Perawat
Penghubung PPI/IPCLN
4 EP1 Penetapan Anggaran Pelaksanaan Program
EP2 PPI
Lihat Fasilitas yang tersedia untuk penunjang
kegiatan PPI, antara lain Wastafel, Handrup,
tissu, APD, dll.
EP3 Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM
EP4 1Bukti tersedia sumber informasi dan
referensi terkini
5 EP1 RS memiliki program: a) Program Tentang
PPI b) Program kesehatan dan keselamatan
staf sesuai dengan KKS 8.2 EP1
EP2 Bukti tentang pelaksanaan program PPI
meliputi a)Kebersihan Tangan, b)Surveilens
resiko infeksi, c)investigasi wabah (Outbreak)
penyakit infeksi, d)meningkatkan
pengawasan terhadap Penggunaan
antimicroba secara aman, e)asesmen
berkala terhadap resiko, f)menetapkan
sasaran penurunan risiko (lihat jg EP 5.3) g)
mengukur dan me-reviuw risiko infeksi
EP3 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1)
Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2) Bukti
Laporan Pejanan/tertusuk Jarum 3) Bukti
Imunisasi 4) Bukti Pengobatan dan
Konseling Pegawai
EP4 Bukti tentang pelaksanaan program PPI
meliputi a) s/d g
 Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI
Bukti
PPI Regulasi Telususr
Rapat Laporan Supervisi Pelaksana Fasilitas
6 EP1 an Regulasi tentang pelaksanaan surveilens

EP2 Bukti tentang pelaksanaan pengumpulan

data infeksi dari a) s/d f) disertai dengan
(1)Bukti analisis dan intepretasi data,
2)Bukti Penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi

EP3 Bukti pelaksanaan tentang strategi

pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas, sesuai dengan EP 2
EP4 Bukti Pelaksanaan perbandingan angka
infeksi RS dengan RS Lain
6.1 EP1 Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis resiko infeksi yang diintegrasikan
dengan program mutu dan keselamatan
pasien

EP2 Bukti Penyusunan rancang ulang sebagai

tindak lanjut dari EP 1

EP2 Bukti penyusunan strategi penurunan

infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP1
7 EP1 regulasi tentang penetapan resiko infeksi
pada prosedur dan asuhan invasif (ICRA)
seperti antara lain pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan
dan pungsi
EP2 RS memiliki bukti: 1)bukti tentang daftar
resiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif 2)bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelolah dan risiko
infeksi)
EP3 bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola resiko infeksi) sebagai tindak lanjut
ep 2
EP4 bukti pelaksanaan pelatihan tentang
kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
7.1 EP1 Regulasi tentang penetapan risiko infeksi
pada proses kegiatan penunjang
pelayanan, beserta strategi
EP2 RS memiliki bukti :1.bukti tentang daftar
resiko infeksi pada prosedur dan proses
sterilisasi 2. bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelola resiko
EP3 1.bukti tentang daftar resiko infeksi pada
pengelolahan linen/loundry
2. bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola resiko infeksi)
EP4 1.bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolahan sampah
2. bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola resiko infeksi )
EP5 1.bukti tentang daftar risiko infkesi pada
penyediaan makanan 2. bukti strategi
untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
EP6 1. bukti tentang daftar resiko infkesi pada
kamar jenazah
2. bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola resiko infeksi)
 Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI
Bukti
PPI Regulasi Pelaksana Telususr
Rapat Laporan Supervisi Fasilitas
an
7.2 EP1 regulasi tentang pelayanan sterilisasi,
termasuk disinfeksi di RS
EP2 1. bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2. bukti daftar inventaris alat du Unit sterilisasi

EP3 bukti rapat tentang koordinasi pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
EP4 bukti supervisi sterilisasi
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
7.2.1 EP1 regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yg
dilakukan re-use
EP2 bukti pelaksanaa monitoring, antar lain
berdasarkan hasil kultur dn tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
7.3 EP1 Regulasi tentang unit kerja linen/loundry atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
EP2 Lihat ruangan, alur dan fasilitas laundri
EP3 lihat proses pengiriman atau penyimpanan
linen/loundry dengan pihak di luar RS dan lihat
sertifikasi mutu pihak ketiga
7.4 EP1 regulasi tentang pengelolahan limbah RS
EP2 bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya terkait tentang pengelolahan
limbah cairan tubuh infeksius
EP3 bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terkait tentang penanganan dan
pembuangan komponen darah
EP4 bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindaklanjutnya terkait pengelolahan limbah cair

EP5 bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan

tindaklanjutnya terkait tentang pajanan limbah
infeksiusn
EP6 lihat penanganan/handling pembuangan darah
dan komponen darah
EP7 bukti supervisi terkait tentang pengelolahan
limbah RS
EP8 RS memiliki bukti: 1.bukti kerjasama antara RS
dengan pihak luar RS yg memiliki ijin dan
sertifikasi mutu 2. bukti
7.4.1 EP1 bukti laporan pemulasaran jenazah dan bedah
mayat
EP2 lihat proses pemusalaran jenazah dan bedah
mayat
EP3 bukti supervisi terdiri dari form cwklis dan bukti
pelaksanaan supervisi
 Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI
Bukti
PPI Regulasi Telususr
Rapat Laporan Supervisi Pelaksanaan Fasilitas

7.5 EP1 regulasi tentang pengelolahan benda

tajam dan jarum

EP2 lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolahan benda tajam dan jarum
sesuai prinsip PPI

EP3 lihat tempat pengelolahan benda

tajam/insenerator/TPS B3

EP4 RS memiliki butti: 1. bukti pelaksanaan

kerjasama RS dengan pihak luar RS
2. bukti ijin transporter
3. bukti izin incenarator
4. bukti sertifikasi mutu

EP5 bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum yang dikelola

EP6 bukti supervisi :

1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi

7.6 EP1 regulasi tentang pelayanan makanan di

RS
EP2 lihat pelaksanaan pengelolahan
makanan
EP3 lihat pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan dan produk nutrisi

EP4 bukti supervisi meliputi

1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan monitoring atau
supervisi sesuai prinsip PPI

7.7 EP2 regulasi tentang

pengendalian/pemeriksaan mekanis
dan teknisi
EP2 bukti pelaksanaan pengendalian
mekanis dan teknis sudah dilakukan

7.7. EP1 regulasi tentang penilaian risiko

1 pengendalian infeksi (ICRA) bila ada
renovasi
EP2 bukti pelaksanaan ICRA renovasi
bangunan, dan hasil pemantauan
kualitas udara dampak revovasi

8 EP1 Regulasi tentang penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami immunitas rendah

EP2 RS menyediakan ruangan untuk pasien

dengan imunitas rendah

EP3 Supervisi dan monitoring IPCN terhadap

penempatan pasien
immunocompromised
 Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI
Bukti
PPI Regulasi Pelaksana Telususr
Rapat Laporan Supervisi Fasilitas
an
8.1 EP1 Penempatan dan transfer pasien airborne disease
sesuai UU termasuk di ruang UGD dan ruang
lainnya
EP2 Supervisi dan monitoring
EP3 Monitoring ruang bertekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin

EP4 Edukasi terhadap staf tentang pengelolaan pasien

infeksius bila terjadi lonjakan pasien infeksius atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif
EP5 Rumah sakit punya jejarig rujukan dengan RS lain,
yang dibuktikan dengan dokumen perjanjian
kerjasama antar RS dengan RS rujukan

8.2 EP1 Regulasi penempatan pasien dengan airborne

disease dalam waktu singkat bila RS tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
EP2 Penempatan pasien dengan airborne disease
dalam waktu singkat bila RS tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai UU,
termasuk ruang UGD dan ruang lainnya.
EP3 Supervisi dan monitoring
EP4 Pelaksanaan monitoring rutin
EP5 Edukasi terhadap staf tentang pengelolaan pasien
infeksius bila terjadi lonjakan pasien menular atau
RS tidak punya kamar dengan tekanan negatif

EP6 RS punya jejaring dengan RS lain untuk pasien air

borne disease, dibuktikan dengan dokumen PKS
antar RS

8.3 EP1 RS punya regulasi bila terjadi outbreak penyakit

airborne
EP2 RS menyediakan ruang isolasi yang bertekanan
negatif bila terjadi ledakan pasien.

EP3 Bukti edukasi staf tentang pengelolaan pasien

infeksius jika terjadi ledakan pasien
9 EP1 Regulasi mengenai Hand Hygiene serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
EP2 Ketersediaan sabun, cairan disinfektan, tisue dan
handuk sekali pakai di fasilitas hand hygiene

EP3 Hand hygiene sudah dilakukan dengan baik

EP4 Bukti pelaksanaan pelatihan Hand hygiene ke

semua pegawai
 Cheklis Berkas dan Permintaan Akreditasi PPI
Bukti
PPI Regulasi Pelaksana Telususr
Rapat Laporan Supervisi Fasilitas
an
9.1 EP1 Regulasi mengenai penggunaan
APD, penyediaan APD, dan
pelatihan Penggunaan APD

EP2 Alat pelindung diri sudah

digunakan dengan baik
EP3 Kecukupan persediaan alat
pelindung diri
EP4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan APD terhadap
semua staff
10 EP1 Ada regulasi sistem manajemen
data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator
mutu
EP2 Ada bukti pertemuan berkala
antara komite PMKP dengan
komite PPI untuk membahas
hasil surveilance dan merancang
ulang untuk perbaikan.

EP3 Ada bukti data dikumpulkan dan

dianalisis untuk mendukung
kegiatan PPI termasuk data
infeksi berdasarkan atas
epidemiologi penting dimonitor
dan didokumentasikan.
EP4 Ada penyampaian hasil data
kepada pokja PMKP setiap 3
bulan
11 EP1 RS menetapkan regulasi
program pelatihan dan edukasi
tentang ppi
EP2 Bukt pelatihan dan edukasi
tentang PPI kepada staff klinis
dan non klinis
EP3 Ada bukti pelaksanaan edukasi
secara berkala bila ada
perubahan regulasi, serta ada
kecenderungan data infeksi untuk
staff klinis dan non klinis
EP4 Ada bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung tentang PPI
EP5 Ada bukti pelaksanaan
penyampaian temuan dan data
berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai
bagian dari edukasi berkala
rumah sakit