SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh Ernawati, dengan judul “Faktor yang berhubungan dengan
terjadinya postpartum blues pada Ibu Primigravida di RS. Bhayangkara Makassar”.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap diri saya, oleh
karena itu saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Makassar, ……..September 2019

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

Bagian A: Karakteristik Responden:

1. No. Responden : …………………………………………..

2. Umur : …………………………………………..
3. Pendidikan : …………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………..
5. Status Obstetri : G …. P…. A….
6. Status kehamilan direncanakan :( ) Ya ( ) Tidak
7. Usia kehamilan saat ibu melahirkan : …………………………………………..
8. Jenis tindakan dalam persalinan :
a. Vakum :( ) Ya ( ) Tidak
b. Forcep :( ) Ya ( ) Tidak
c. Sectio caesaria :( ) Ya ( ) Tidak
d. Lainnya ……….. :( ) Ya ( ) Tidak
9. Persalinan lama :( ) Ya ( ) Tidak
10. Pernahkah ibu mengalami gangguan psikologis/kejiwaan (depresi) sebelum atau pada
saat hamil dan melahirkan :( ) Pernah ( ) Tidak pernah
11. Riwayat Pre Menstrual Syndrome (PMS):
Apakah pada saat haid ibu mengalami keluhan: nyeri haid, kesedihan, labilitas mood,
penurunan konsentrasi, mudah marah, mudah tersinggung, dan kelelahan.
( ) Ya, ibu menyebutkan > 2 gejala ( ) Tidak
12. Observasi dukungan sosial:
Ibu tampak didampingi oleh suami dan atau keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
 EDINBURGH POSTPARTUM DEPRESSION SCALE (EPDS)

Petunjuk kuesioner:
1. Bacalah setiap pernyataan dengan seksama dan jawab sesuai dengan kondisi anda
saat ini dengan memberi tanda silang (X).
2. Jumlah pernyataan ada 10 item dengan empat pilihan jawaban.

No Pernyataan Skor
.
1. Saya bisa tertawa pada saat melihat kejadian yang lucu
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
2. Saya dapat memandang kehidupan di masa depan dengan penuh
harapan
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
3. Saya merasa tidak berguna karena sesuatu kesalahan di masa lalu
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
4. Saya tertarik dan tidak cemas terhadap sesuatu karena punya
alasan yang tepat
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
5. Saya merasa gugup dan takut serta panik terhadap sesuatu karena
alasan yang buruk/tidak tepat
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
6. Saya merasa paling benar terhadap sesuatu hal
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
7. Saya merasa tidak bahagia, yang membuat saya sulit untuk tidur
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
8. Saya merasa sedih
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
9. Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga membuat saya
menangis
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)
10. Saya merasakan sesuatu kegagalan atau kerugian
a. Sering (0)
b. Kadang-kadang (1)
c. Sangat jarang (2)
d. Tidak pernah (3)