LEMBAR KERJA PSIKOLOGI PERKEMBANGAN

“Monitoring masalah psikologis pada ibu hamil dan pasca persalinan”

Panduan kegiatan (lembar untuk mahasiswa, jangan diberikan kepada klien) :

Kehamilan dan persalinan merupakan rangkaian tugas perkembangan yang dialami oleh
seorang wanita. Banyak hal dapat menyertai terjadinya kehamilan dan aktivitas hidup pasca
persalinan, dari hal yang sangat positif sampai hal yang negatif. Bila hal negatif yang lebih
dirasakan, maka dibutuhkan bantun solusi, mulai dari menceritakan pengalaman negatif
sampai mendatangi profesional Kesehatan jiwa.

Untuk lebih memahami pengalaman-pengalaman tersebut, Saudara melakukan interview /

survey singkat kepada ibu hamil dan pasca persalinan. Tiap-tiap mahasiswa diharapkan
dapat menemui 2 ibu hamil dan 2 ibu pasca persalinan.
Form ini adalah alat survei untuk mengenali pengalaman psikologis ibu selama kehamilan
atau pasca persalinan dan self healing dalam meredakan energi psikis yang dirasakan klien.

Terdapat 10 pertanyaan identifikasi, dengan 4 nomor pilihan jawaban yang sekaligus

sebagai skor penilaian { 1),…4) }. Bila Jumlahskor yang didapat > 18, maka 1 bulan berikutnya
dapat diberikan angket ulang. Self healing terhadapt hal-hal yang kurang menyenangkan
sudah ada dalam bagian isian jawaban ini, sampai nomor 13.

Petunjuk saat bertemu klien:

- Mintalah waktu sebentar kepada klien (“ass.wr.wb / pagi/siang Ibu/Mbak, boleh
saya minta waktu sebentar ?”)
- Sampaikan bahwa Saudara mengajukan permintaan klien untuk mengisi angket ini,
(“bolehkan saya meminta Ibu / Mbak untuk berbagi pengalaman tentang hal-hal
yang dirasakan selama hamil atau 1 minggu sampai 1 bulan pasca persalinan ?”
- Bila bersedia, serahkan lembar lembar berikut kepada klien, mintalah klien untuk
mengisi dengan rileks. Amati saat klien mengisi, bila klien terhenti dalam mengisi dan
bertanya, sampaikan untuk memberikan jawaba sesuai dengan apa yang dirasakan.
(“mohon berkenan untuk mengisi, sesuai yang ibu/mbak rasakan”)
- Sampaikan ucapan terima kasih. (“terima kasih, semoga semuanya sehat dan lebih
menyenangkan”).
- Setelah selesai, Saudara kirimkan hasil isian ke google form berikut
: https://forms.gle/ubp8cNtwDbjvUv7M8
- Setiap mahasiswa mengisi google form sebanyak 4 kali untuk 4 klien
- Setiap selesai pengisian google form, saudara melaporkan ke WA 082338860288 dan
untuk meningkatkan pemahaman, Saudara akan diberikan feedback secara individu.
- Di akhir masa praktek dan tugas seluruh mahasiswa sudah dikumpulkan, akan
dilakukan FGD dengan Dosen Psikologi perkembangan.
- Selamat berpraktek.
Lembar untuk Klien 1
Form isian
Pengalaman menjalani kehamilan

Inisial Nama : ………………………..

Usia : ……… tahun
Kehamilan anak ke- : ……………………….. (coret yg tidak perlu)
Jarak dengan anak sebelumnya : ……… tahun (bila anak ke-2 dan seterusnya)
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D3 / S-1 / S-2
Pekerjaan : ………………………………
Alamat (desa, kec., kab/kota) : …………………………………………………

Petunjuk :
Lingkari sesuai yang Saudara / Ibu rasakan dan alami :
1. Saya dapat memandang kehidupan masa depan dengan penuh harapan
1) Sama seperti dulu
2) Agak berkurang dibanding waktu dulu
3) Jelas lebih sedikit dari biasanya
4) Hampir / tidak punya harapan

2. Saat melihat hal yang lucu, Saya bisa tertawa sebagaimana sebelum saya hamil
1) Selalu, sama seperti dulu
2) Sering, sekarang tidak terlalu banyak
3) Jarang sekali
4) Tidak pernah

3. Saya menyalahkan diri sendiri ketika ada hal / kejadian yang tidak beres (tidak sesuai
harapan)
1) Tidak pernah
2) Sangat jarang
3) Kadang-kadang
4) Hampir selalu

4. Saya merasa cemas atau khawatir tanpa alasan yang jelas

1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering
 5. Saya merasa takut atau panik (gugup) tanpa alasan yang jelas
1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering

6. “Segala sesuatu terasa membebani saya, sehingga saya ….”:

1) Selalu dapat mengatasi sebaik biasanya
2) Hampir selalu, saya bisa mengatasinya dengan baik
3) Kadang - kadang, saya merasa tidak bersemangat
4) Hampir selalu merasa tidak bersemangat

7. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap hari

8. Saya pernah merasa sedih atau sengsara atau jengkel

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

9. Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga saya menangis

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

10. Pikiran : putus asa

1) Sering
2) Kadang-kadang
3) Jarang
4) Tidak pernah

11. Pengalaman (hal-hal yang dirasakan) menyenangkan selama hamil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Pengalaman kurang menyenangkan selama hamil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Yang Saudari dilakukan bila mengalami hal yang kurang menyenangkan ini :
Petunjuk menjawab pertanyaan ini : pikirkan sebentar hal yang kurang menyenangkan
itu, awali menulis dengan berkata dalam hati, “yang kulakukan untuk …. (hal yang
kurang menyenangkan itu) adalah …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lembar untuk Klien 2
Form isian
Pengalaman menjalani kehamilan

Inisial Nama : ………………………..

Usia : ……… tahun
Kehamilan anak ke- : ……………………….. (coret yg tidak perlu)
Jarak dengan anak sebelumnya : ……… tahun (bila anak ke-2 dan seterusnya)
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D3 / S-1 / S-2
Pekerjaan : ………………………………
Alamat (desa, kec., kab/kota) : …………………………………………………

Petunjuk :
Lingkari sesuai yang Saudara / Ibu rasakan dan alami :
1. Saya dapat memandang kehidupan masa depan dengan penuh harapan
1) Sama seperti dulu
2) Agak berkurang dibanding waktu dulu
3) Jelas lebih sedikit dari biasanya
4) Hampir / tidak punya harapan

2. Saat melihat hal yang lucu, Saya bisa tertawa sebagaimana sebelum hamil :
1) Selalu, sama seperti dulu
2) Sering, sekarang tidak terlalu banyak
3) Jarang sekali
4) Tidak pernah

3. Saya menyalahkan diri sendiri ketika ada hal / kejadian yang tidak beres (tidak sesuai
harapan)
1) Tidak pernah
2) Sangat jarang
3) Kadang-kadang
4) Hampir selalu

4. Saya merasa cemas atau khawatir tanpa alasan yang jelas

1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering
 5. Saya merasa takut atau panik (gugup) tanpa alasan yang jelas
1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering

6. “Segala sesuatu terasa membebani saya, sehingga saya ….”:

1) Selalu dapat mengatasi sebaik biasanya
2) Hampir selalu, saya bisa mengatasinya dengan baik
3) Kadang - kadang, saya merasa tidak bersemangat
4) Hampir selalu merasa tidak bersemangat

7. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap hari

8. Saya pernah merasa sedih atau sengsara atau jengkel

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

9. Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga saya menangis

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

10. Pikiran : putus asa

1) Sering
2) Kadang-kadang
3) Jarang
4) Tidak pernah

11. Pengalaman (hal-hal yang dirasakan) menyenangkan selama hamil:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Pengalaman kurang menyenangkan selama hamil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Yang Saudari dilakukan bila mengalami hal yang kurang menyenangkan ini :
Petunjuk menjawab pertanyaan ini : pikirkan sebentar hal yang kurang menyenangkan
itu, awali menulis dengan berkata dalam hati, “yang kulakukan untuk …. (hal yang
kurang menyenangkan itu) adalah …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lembar untuk Klien 3
Form isian
Pengalaman menjalani pasca persalinan

Inisial Nama : ………………………..

Usia : ……… tahun
Kelahiran anak ke- : ……………………….. (coret yg tidak perlu)
Jarak dengan anak sebelumnya : ……… tahun (bila anak ke-2 dan seterusnya)
Pendidikan : SD / SMP / SMA / D3 / S-1 / S-2
Pekerjaan : ………………………………
Alamat (desa, kec., kab/kota) : …………………………………………………

Petunjuk :
Lingkari sesuai yang Saudara / Ibu rasakan dan alami :
1. Saya dapat memandang kehidupan masa depan dengan penuh harapan
1) Sama seperti dulu
2) Agak berkurang dibanding waktu dulu
3) Jelas lebih sedikit dari biasanya
4) Hampir / tidak punya harapan

2. Saat melihat hal yang lucu, Saya bisa tertawa sebagaimana sebelum melahirkan
1) Selalu, sama seperti dulu
2) Sering, sekarang tidak terlalu banyak
3) Jarang sekali
4) Tidak pernah

3. Saya menyalahkan diri sendiri ketika ada hal / kejadian yang tidak beres (tidak sesuai
harapan)
1) Tidak pernah
2) Sangat jarang
3) Kadang-kadang
4) Hampir selalu

4. Saya merasa cemas atau khawatir tanpa alasan yang jelas

1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering
 5. Saya merasa takut atau panik (gugup) tanpa alasan yang jelas
1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering

6. “Segala sesuatu terasa membebani saya, sehingga saya ….”:

1) Selalu dapat mengatasi sebaik biasanya
2) Hampir selalu, saya bisa mengatasinya dengan baik
3) Kadang - kadang, saya merasa tidak bersemangat
4) Hampir selalu merasa tidak bersemangat

7. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap hari

8. Saya pernah merasa sedih atau sengsara atau jengkel

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

9. Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga saya menangis

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

10. Pikiran : putus asa

1) Sering
2) Kadang-kadang
3) Jarang
4) Tidak pernah

11. Pengalaman (hal-hal yang dirasakan) menyenangkan setelah melahirkan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Pengalaman kurang menyenangkan setelah melahirkan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Yang Saudari dilakukan bila mengalami hal yang kurang menyenangkan ini :
Petunjuk menjawab pertanyaan ini : pikirkan sebentar hal yang kurang menyenangkan
itu, awali menulis dengan berkata dalam hati, “yang kulakukan untuk …. (hal yang
kurang menyenangkan itu) adalah …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lembar untuk Klien 4
Form isian
Pengalaman menjalani pasca persalinan

Inisial Nama : ………………………..

Usia
(Kehamilan / kelahiran) anak
Jarak dengan anak sebelumnya
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat (desa, kec., kab/kota)
: ……… tahun
: ……………………….. (coret yg tidak perlu)
: ……… tahun (bila anak ke-2 dan seterusnya)
: SD / SMP / SMA / D3 / S-1 / S-2
: ………………………………
: …………………………………………………

Petunjuk :
Lingkari sesuai yang Saudara / Ibu rasakan dan alami :
1. Saya dapat memandang kehidupan masa depan dengan penuh harapan
1) Sama seperti dulu
2) Agak berkurang dibanding waktu dulu
3) Jelas lebih sedikit dari biasanya
4) Hampir / tidak punya harapan

2. Saat melihat hal yang lucu, Saya bisa tertawa sebagaimana sebelum melahirkan
1) Selalu, sama seperti dulu
2) Sering, sekarang tidak terlalu banyak
3) Jarang sekali
4) Tidak pernah

3. Saya menyalahkan diri sendiri ketika ada hal / kejadian yang tidak beres (tidak sesuai
harapan)
1) Tidak pernah
2) Sangat jarang
3) Kadang-kadang
4) Hampir selalu

4. Saya merasa cemas atau khawatir tanpa alasan yang jelas

1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering
 5. Saya merasa takut atau panik (gugup) tanpa alasan yang jelas
1) Tidak sama sekali
2) Sesekali merasakan
3) Kadang-kadang
4) Sangat sering

6. “Segala sesuatu terasa membebani saya, sehingga saya ….”:

1) Selalu dapat mengatasi sebaik biasanya
2) Hampir selalu, saya bisa mengatasinya dengan baik
3) Kadang - kadang, saya merasa tidak bersemangat
4) Hampir selalu merasa tidak bersemangat

7. Saya sangat tidak bahagia sehingga saya sulit tidur

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap hari

8. Saya pernah merasa sedih atau sengsara atau jengkel

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

9. Saya merasa sangat tidak bahagia sehingga saya menangis

1) Tidak pernah
2) Jarang, tidak terlalu sering
3) Kadang-kadang, lebih sering
4) Hampir setiap waktu

10. Pikiran : putus asa

1) Sering
2) Kadang-kadang
3) Jarang
4) Tidak pernah

11. Pengalaman (hal-hal yang dirasakan) menyenangkan setelah :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Pengalaman kurang menyenangkan setelah melahirkan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Yang Saudari dilakukan bila mengalami hal yang kurang menyenangkan ini :
Petunjuk menjawab pertanyaan ini : pikirkan sebentar hal yang kurang menyenangkan
itu, awali menulis dengan berkata dalam hati, “yang kulakukan untuk …. (hal yang
kurang menyenangkan itu) adalah …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………