Pernyataan
Y
a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya tunda
sampai besok
7.
8.
Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika bersama orang X
lain
9.
Bila saya yakin tidak seorang pun yang melihatnya, mungkin sekalikali saya akan menyelundup menonton tanpa karcis
10
Saya akan lebih senang menang daripada kalah dalam suatu permainan X
11
12
13
14
No
Pernyataan
15
Tid
ak
X
Y
a
Tid
ak
X
Ya
X
Tidak
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
34.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2.
3. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan, segala sesuatu tidak
dapat diperbaiki
3.
4.
0.
1.
2.
3.
5.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
6.
7.
8.
0.
1.
2.
3.
9.
10.
Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain X
Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan saya
Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahn- kesalahan saya
Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
1.
2.
3.
1.
11.
2.
3.
14.
0. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya X
1. Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
2. Saya merasa ada perubahan perubahan tetap pada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
15.
1.
2.
3.
16.
17.
1.
2.
3.
18.
19.
20.