Nama: ______________________________
Tarikh: _____________________________
Arahan: Ini adalah soal-selidik. Dalam soal-selidik ini terdapat beberapa kenyataan. Sila baca
keseluruhan kenyataan dalam setiap kategori. Kemudian pilih kenyataan yang menggambarkan
dengan jelas perasaan anda pada hari ini, iaitu sekarang! Bulatkan nombor disebelah kenyataan yang
anda pilih. Jika lebih daripada satu daripada kenyataan itu ada berkenaan dengan anda bulatkan setiap
satu.
Pastikan anda membaca semua pernyataan dalam setiap kumpulan tersebut dengan teliti sebelum
membuat pilihan.
4. 0. Saya merasa puas hati dengan perkara yang biasa saya buat
1. Saya tidak gembira dengan perkara yang biasa saya buat
2. Saya tidak lagi mendapat kepuasan denga napa-apa
3. Saya tidak puas hati dan bosan dengan segala-galanya.
14. 0. Saya tidak merasa saya kelihatan lebih teruk daripada dahulu.
1. Saya bimbang saya kelihata tua atau tidak menarik.
2. Saya merasa ada perubahan kekal pada rupa saya yang membuatkan saya tidak
menarik.
3. Saya percaya bahawa saya kelihatan hodoh.
20. 0. Saya tidak lebih bimbang terhadap kesihatan saya daripada biasa.
1. Saya bimbang akan masalah fizikal seperti pedih, sakit atau masalah perut atau
sembelit.
2. Saya sangat bimbang akan masalah fizikal sehingga sukar untuk memikirkan perkara
lain.
3. Saya sangat bimbang akan masalah fizikal saya sehingga tidak dapat langsung
memikirkan perkara lain.
21. 0. Saya tidak perasan sebarang perubahan minat saya terhadap seks.
1. Saya kurang berminat terhadap seks sebagaimana biasa.
2. Saya sangat kurang berminat terhadap seks sekarang.
3. Saya tidak berminat terhadap seks langsung.
1-10 Normal