Self Rating Questionnaire (SRQ) Sel

Nama : ….................................. Nama

Usia : ….................................. Usia
NIK : ….................................. NIK
Alamat : ….................................. Alamat
Jenis Kelamin : …......................... Jenis Kelamin : ….....................
No.Hp : ….................................. No.Hp
Tgl Pengkajian : …....................... Tgl Pengkajian : …....................
Skor : ….................................. Skor

Petunjuk: Bacalah Petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut Petunjuk: Bacalah Petunjuk ini s
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selama 30 hari terakhir. berhubungan dengan masalah ya
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah Apabila Anda menganggap perta
tanda ceklis (√) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya apabila Anda menganggap ceklis (√) pada kolom Y (berarti
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda ceklis (√) pada tidak Anda alami dalam 30 hari
kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya. berilah jawaban yang paling Anda tidak yakin tentang jawaba
sesuai di antara Y dan T. Kami Tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia T. Kami Tegaskan bahwa jawab

No Petanyaan Y T No
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? 1
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? 2
3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? 3
4 Apakah Anda mudah merasa takut? 4
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? 5
6 Apakah tangan Anda gemetar? 6
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? 7
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? 8
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? 9
10 Apakah Anda lebih sering menangis? 10
11 Apakah Anda merasa sulit unuk menikmati aktivitas sehari-hari? 11
12 Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil keputusan? 12
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? 13
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? 14
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? 15
16 Apakah Anda merasa tidak berharga? 16
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? 17
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? 18
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? 19
20 Apakah Anda mudah lelah? 20

Pewawancara
 Self Rating Questionnaire (SRQ)
: …..................................
: …..................................
: …..................................
: …..................................
Jenis Kelamin : ….........................
: …..................................
Tgl Pengkajian : ….......................
: …..................................

Petunjuk: Bacalah Petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selama 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
ceklis (√) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda ceklis (√) pada kolom T (Tidak). Jika
Anda tidak yakin tentang jawabannya. berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami Tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia

Petanyaan Y T
Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
Apakah Anda mudah merasa takut?
Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
Apakah tangan Anda gemetar?
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
Apakah Anda merasa tidak bahagia?
Apakah Anda lebih sering menangis?
Apakah Anda merasa sulit unuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil keputusan?
Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Apakah Anda merasa tidak berharga?
Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
Apakah Anda mudah lelah?

Pewawancara
 Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ)
Nama : ….................................................. Paraf Pemeriksa Nama : ….................................................. Paraf Pemeriksa

Usia : ….................................................. Usia : …..................................................

NIK : ….................................................. NIK : …..................................................
Alamat : ….................................................. Alamat : …..................................................
Jenis Kelamin : ….......................................... Jenis Kelamin : …..........................................
No.Hp : ….................................................. No.Hp : …..................................................
Tgl Pengkajian : …....................................... Tgl Pengkajian : ….......................................
Skor : ….................................................. Skor : …..................................................

Untuk setiap Pernyataan beri tanda (√) pada kotak tidak benar, agak benar, atau benar. Akan sangat membantu kalian apabila anda mau Untuk setiap Pernyataan beri tanda (√) pada kotak tidak benar, agak benar, atau benar. Akan sangat membantu kalian apabila anda mau menjawab
menjawab semua pertanyaan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurut bagaimana segala sesuatu semua pertanyaan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurut bagaimana segala sesuatu telah terjadi padamu
telah terjadi padamu selama enam bulan terakhir. selama enam bulan terakhir.

Tidak Agak Tidak Agak

No Pertanyaan Kode* Benar No Pertanyaan Kode* Benar
Benar Benar Benar Benar
1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka Pr1 1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka Pr1

2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1

3 Saya sering sakit kepala, sakit perut, atau macam-macam sakit lain E1 3 Saya sering sakit kepala, sakit perut, atau macam-macam sakit lain E1

4 Kalau Saya memiliki mainan atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang lain Pr2 4 Kalau Saya memiliki mainan atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang lain Pr2

5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya C1 5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya C1

6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumuran Saya P1 6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumuran Saya P1

7 Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2 7 Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain C2

8 Saya sering merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 8 Saya sering merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2

9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit Pr3 9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit Pr3

10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak tanpa saya sadari H2 10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak tanpa saya sadari H2

11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukan apa Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukan apa
12 C3 12 C3
yang saya inginkan yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3

14 Orang lain seumuran Saya pada umumnya menyukai Saya P3 14 Orang lain seumuran Saya pada umumnya menyukai Saya P3

15 Perhatian saya mudah teralihkan, Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun H3 15 Perhatian saya mudah teralihkan, Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun H3

16 Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya diri saya E4 16 Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya diri saya E4

17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr4 17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr4

18 Saya sering di tuduh berbohong atau berbuat curang C4 18 Saya sering di tuduh berbohong atau berbuat curang C4

19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya P4 19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya P4

20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain) Pr5 20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain) Pr5

21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dulu tentang akibatnya H4 21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dulu tentang akibatnya H4

22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja C5 22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja C5
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang seumur Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang seumur
23 P5 23 P5
saya saya
24 Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut E5 24 Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut E5
 Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang
25 H5 25 H5
yang baik terhadap apapun baik terhadap apapun

Catatan : E= Emotional, C= Conduct Problems. H= Hypernaktivity, P=Peer Problem Catatan : E= Emotional, C= Conduct Problems. H= Hypernaktivity, P=Peer Problem
 WHO-ASSIST V3.1
Nama :

Usia :

NIK :

Alamat :
Jenis :
Kelamin

No.Hp :
Tgl
:
Pengkajian

Skor :

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini menanyakan tentang pengalaman Anda menggunakan alkohol, produk tembakau, dan zat adiktif lainnya seumur hidup Anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat-zat ini dapat di rokok, ditelan,
dihisap, dihirup atau disuntik (tunjukkan kartu respons). Beberapa zat dalam daftar bisa diresepkan oleh dokter (seperti amfeamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawawncara ini kami tidak akan mencatat obat-obat yang Anda
gunakan seperti yang ditentukan oleh dokter Anda. Meskipun demikian, bila Anda menggunakan obat-obat tersebut untuk alasan-alasan selain dari ketentuan, atau menggunakannya lebih sering atau pada dosis nyang lebih tinggi
daripada yang ditentukan, atau dengan cara yang tidak seharusnya, mohon beritahu saya. Walaupun kami juga tertarik untuk mengetahui tentang penggunaan obat-obat ilegal Anda. Yakinlah bahwa informai penggunaan tersebut
akan diperlakukan sangat rahasia

Sekali Selalu atau

Tidak Tidak Tiap Tiap
No Pertanyaan 1 Pernah Keterangan No Pertanyaan 2 atau Dua Hampir Keterangan
Pernah Pernah Bulan Minggu
kali Selalu
Dalam hidup Anda, zat apa yang di bawah ini yang pernah Anda gunakan? (Hanya
Dalam hidup Anda, zat apa yang di bawah ini yang pernah Anda gunakan? (Hanya Penggunaan Non-Medis)
Penggunaan Non-Medis)
a Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll) a Produk tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll)

b Minuman Beralkohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll) b Minuman Beralkohol (bir, anggur, sopi, tomi, dll)

c Kanabis (Marjuana, ganja, gelek, cimengpot, dll) c Kanabis (Marjuana, ganja, gelek, cimengpot, dll)

d Kokain (Coke, crack, etc) d Kokain (Coke, crack, etc)

e Stimulan jenis amfetamin (Ekstasi, shabu, dll) e Stimulan jenis amfetamin (Ekstasi, shabu, dll)

f Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) f Inhalansia (lem, bentin, tiner, dll)
Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, lexotan, Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin,
g g
Rohypnol, Mogadon, dll) lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll)
h Halusinogensi (LSD, mushrooms, PCP, dll) h Halusinogensi (LSD, mushrooms, PCP, dll)

i Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) i Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)

j Lainnya- sebutkan j Lainnya- sebutkan