KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

COVID-19 KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG COVID-19
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Nama : …………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………
Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung ke : No Telp/HP : …………………………………………………………………………………………
1. Luar Negeri : Negara : …………………………………………………… Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung ke :
Tanggal berangkat : …………………………………………………… 1. Luar Negeri : Negara : ……………………………………………………
Tanggal pulang : …………………………………………………… Tanggal berangkat : ……………………………………………………
Armada yang dipakai : …………………………………………………… Tanggal pulang : ……………………………………………………
No. Paspor : …………………………………………………… Armada yang dipakai : ……………………………………………………
2. Dalam Negeri : Daerah : ……………………………………………………… No. Paspor : ……………………………………………………
(Local transmission) Kapan : ……………………………………………………… 2. Dalam Negeri : Daerah : ………………………………………………………
Riwayat mendapat : Kunjungan orang dari daerah ………………………………………………. (Local transmission) Kapan : ………………………………………………………
kunjungan/kontak Mengikuti pertemuan …………………………………………………………. Riwayat mendapat : Kunjungan orang dari daerah ……………………………………………….
Jika YA, kapan ………................................................................ kunjungan/kontak Mengikuti pertemuan ………………………………………………………….
Jika YA, kapan ………................................................................
Keluhan Sekarang : Suhu tubuh ……. Celcius
1 Demam Ya ( ) Tidak ( ) Keluhan Sekarang : Suhu tubuh ……. Celcius
2 Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( ) 1 Demam Ya ( ) Tidak ( )
3 Sesak Napas Ya ( ) Tidak ( ) 2 Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( ) 3 Sesak Napas Ya ( ) Tidak ( )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( ) 4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 5 Diare Ya ( ) Tidak ( )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( ) 6 Kejang Ya ( ) Tidak ( )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( ) 7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( ) 8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( ) 9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( )
11 ………………………….......... Ya ( ) Tidak ( ) 10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( )
12 Kontak dg orang yg Ya ( ) Tidak ( ) 11 ………………………….......... Ya ( ) Tidak ( )
memiliki keluhan diatas Jika YA, jelaskan ………………………………………………………….. 12 Kontak dg orang yg Ya ( ) Tidak ( )
…………………………………………………………………………………….. memiliki keluhan diatas Jika YA, jelaskan …………………………………………………………..
Ket : Isi dengan tanda √ pada keluhan yang sesuai Tgl asesmen Petugas ……………………………………………………………………………………..
Ket : Isi dengan tanda √ pada keluhan yang sesuai Tgl asesmen Petugas