POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2013- 2014

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ASEPTOR KB

No.Reg : ……………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………..
Nama Pengkaji : ……………………………………………………………………..
Nomor induk Mahasiswa : ...............................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ...............................................................................................
Waktu Pengkajian : ...............................................................................................
Tempat Pengkajian : ...............................................................................................
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

C. Riwayat Genekologi :
 Menarche usia ..........................tahun
 Siklus haid .................................hari

1
  Lama haid ...................................hari
 Keluhan saat haid ....................................................
 Fluor Albus ..............................................................
 HPHT .......................................................................
D Riwayat Obtetrik :
 Jumlah anak yang hidup…………………..
 Jumlah anak yang meninggal ……………………….
 Jenis kelamin anak yang dilahirkan :………………..laki-laki …………perempuan
 Jenis persalinan terakhir : ………………………………………………………………
 Komplikasi persalinan ; …………………………………………………………………
 Keadaan nifas terakhir …………………………………………………………………
 Laktasi ……………………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan sekarang dan Penyakit Dahulu
 Hepatitis :……………………………………………………………
 Diabetes Melitus :…………………………………………………………
 Penyakit Jantung ; …………………………………………………………
 Kelainan pembekuan darah : ……………………………………………………………
 Hipertensi : ……………………………………………………………
 Adnexitis : ………………………………………………………….
 Endometriosis : ………………………………………………………
 Riwayat penyakit menular : ……………………………………………………………
E Riwayat perkawinan
 Sekarang perkawinan yang ke : ……………………………………………………
 Umur istri waktu pertama menikah :…………Lamanya pernikahan ...............
 Umur suami waktu menikah : ………….Lamanya pernikahan ……………………
 Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………
 Untuk suami pernikahan yang ke : ………………………….
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( ) Somnolent : ( )
Soporus : ( ) Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……. x/menit Tensi : ……..mmhg
Suhu : …….C Respirasi : …….x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ( )
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( )

2
  Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil ( ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :
 Hidung :
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut :
Bibir : warna :
stomatitis :
Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
Gigi : Jumlah : …….. buah
 Caries : ada ( ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )
6. Dada :
 Pergerakan nafas
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
 Irama jantung
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
-. Benjolan : ada ( ) tidak ( )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )

3
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini :
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Portio :
 Pembengkakan serviks
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( )
G. Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri:
H. Data Social :
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah .................................................................
2. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ..................................................................
3. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ...................................................
J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

4
 HB ................Gram % .
Ht : ..............................
Pap semir : ....................................
L. Analisa data
No. Data Interpretasi data Masalah

M. Diagnosa Keperawatan :
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................

N PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

p. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P
I
E
R

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………

Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

5
 Nama:……………………………
Nama : …………………………….. NIM :……………………………
NIP : ………………………………