PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

TANGGAL MASUK : .................

RUANG RAWAT : .................
NO.REK.MEDIK : .................
TANGGAL PENGKAJIAN : ..................

A. PENGUMPULAN DATA
1. BIODATA ANAK DAN KELUARGA
1) Identitas anak
a. Nama / Panggilan :
b. Umur / tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Anak ke :
e. Rhesus factor :
f. Diagnosa Medis :

2) Identitas orangtua Bapak Ibu

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Perkawinan ke :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Rhesus factor :
h. Gol. Darah / HbsAg :
i. Alamat :
3) Data Anggota Keluarga yang serumah
Nama Hubungan
No Usia Sex Pendidikan Status kesehatan Keterangan
(Inisial) keluarga

2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Mulai timbulnya keluhan

(2) Faktor pencetus

(3) Upaya penanggulangan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

(1) Prenatal
 G....P....A...., HPHT........................, taksiran persalinan ............, BB saat hamil...........
 Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( ) dokter ( ) dll ( )
 Frkwensi : teratur ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah ( )
 Immunisasi : ya ( ) tidak ( )
 Penyakit yang diderita saat hamil : eclamsi ( ) febris ( ) perdarahan ( ) hipertensi ( )
anemia ( ) lain-lain ( )
 Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( ) labil ( )
 Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( ) negatif ( )
 Obat2 medik ( ), Obat-obat jamu ( ).
nama obat./ jamu..................................................................................................
lamanya ......................................................................................................
 Perokok. : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
 Alkohol : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
 (2) Intra Natal
 Tanggal persalinan : .................................., Pukul : ............................
 Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Paraji ( )
 Jenis persalinan : normal ( ) dengan alat ( ) operasi ( ), lama persalinan ……….
 Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( ) plasenta previa ( ) CPD ( )
lain-lain …………………….
 Lama persalinan ………..., APGAR Score : 1 menit …………, 5 menit ..………….

(3) Post Natal ( 24jam )

 Hasil Ballard : Fisik …………, Neromuskuler …………, Simpulan ……………..
 Reaktifitas I :
 BBL :.............., PBL : ..............., Lingkar kepala : ………..., Lingkar dada : ...............
 Jarak kepala-symphisis : .................., Jarak symphisis-kaki : .................
 APGAR Score : 1 menit .........., 5 menit ..........
 Pernafasan : irama napas ........................., frekwensi ....................
 Heart rate : .....................
 Kelainan kongenital : ...............................................
 Sianosis ( ) Kejang ( )
 Reaktifitas II :
 Pernapasan : tipe ………………………………, Frekwensi : …………..
 Heart rate : ……………………………………..
 Test feeding : baik ( ) buruk ( )
 Mekonium : ( )
 Reaktifitas III :
 Pernapasan : tipe ………………………, Frekw : ………….., Heart rate : ……………
 Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ), Jenis PASI : .........................., Kuantitas : ..................
 Muntah ( ), jumlah / warna ...............................................................................
 Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )

(4) Neonatal
 BB : ……….
 Distress pernafasan: ya ( ) tidak ( )
 Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )
 Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ) ASI dan PASI ( ) Jenis PASI : .....................,
Kuantitas : ...................................., muntah ( ), jumlah / warna ……………………..
 Keluhan / kelainan dalam BAK / BAB : ada ( ) tidak ( )

3. DATA BIOPSIKOSOSIAL IBU/BAPAK

 Kontak mata ibu terhadap bayi : baik ( ) kurang ( )
 Sentuhan yang diberikan oleh ibu : baik ( ) kurang ( )
 Reaksi bayi terhadap sentuhan : baik ( ) kurang ( )
 Jarak pandang bayi dan ibu : baik ( ) kurang ( )
 Posisi ibu pada saat menggendong dan menyusui : baik ( ) kurang ( )
 Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara pada bayi : baik ( ) kurang ( )
 Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi : baik ( ) kurang ( )
  Keaktifan bapak dalam memberikan rangsang suara pada bayi baik : ( ) kurang ( )
 Mempertahankan kontak mata : baik ( ) kurang ( )
 Sentuhan yang diberikan : baik ( ) kurang ( )
 Keterlibatan bapak dalam merawat bayinya : baik ( )kurang ( )

4. DATA KESEHATAN KELUARGA

a. Struktur internal (Genogram)

 interaksi personal : baik ( ) buruk ( )

 peran anggota keluarga : sesuai ( ) tidak ( )
 fungsi ekonomi : baik ( ) buruk ( )
 nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan. : baik ( ) buruk ( )

b. Struktur eksternal (ecomap)

 Budaya : sesuai norma ( ) tidak ( )
 perkembangan keluarga : normal ( ) tidak ( )
 lingkungan rumah : baik ( ) buruk ( )
 komunikasi emosional : baik ( ) buruk ( )
 penyelesaian masalah : baik ( ) buruk ( )

5. DATA FISIK ( BIOLOGIS ) – BAYI

a. Penampilan Umum
 Posture…………...........................................................................
 BB : ............, Suhu : ..............., Heart rate : .............., Respirasi : ………….
b. Kepala :
 lingkar kepala ………….., Penurunan : ada ( ) tidak ( ),
 bentuk kepala : mikrocephal ( ), makrocephal ( ), oksipito frontal : ada ( ) tidak ( ),
sutura ada ( ) tidak ( ), moulage / caput succedaneum : ada ( ) tidak ( )
 bentuk dahi brachicephal ( )eritema : ada ( ) tidak ( )
 fontanel anterior / posterior : ada ( ) tidak ( ), menutup ( ) belum ( )
 kelainan : meningeal ( ) hydrocephalus ( ), verniccaseosa : tipis ( ) tebal ( )
 lain-lain : …………………………………………………………………
c. Mata :
 letak : normal ( ) abnormal ( ), hemangioma ( )
 refleks2 : merah terhadap cahaya : pos.( ) neg. ( ), Eye Rigthing (Doll’s Eye) : pos. ( )
neg.( ),oedema kelopak mata ( )
 warna sclera : ………………, warna konjungtiva : ………………………
 lain-lain : ……………………………………………………………………………...

d. Telinga :
 Vernics caseosa : tipis ( ) tebal ( ), lanugo : tipis ( ) tebal ( )
 low set ear : ada ( ) tidak ( ), fleksibilitas pina : ( ) tidak ( ), cartilago : ada ( )
tidak ( ), startle refleks : ada ( ) tidak ( )
 lain-lain : .............................................................................................................

e. Hidung :
 letak : normal ( ), sadle nose ( ), mutiara epiteliah ( ), millia ( ), atresia choana ( ),
nevus ( ), lain-lain : ...................................................................................................

f. Mulut :
 warna (bibir, lidah, palatum) : ...........................................
 pengeluaran air liur : banyak ( ) sedikit ( ), neonatal teeth : ada ( ) tidak ( )
 refleks : rooting : pos.( ) neg. ( ), sucking : pos.( ) neg.( ), swallow : pos.( ) neg.( ),
gag : pos ( ) neg ( )
 labio/palatoshizis : ada ( ) tidak ( ), ranula : ada ( ) tidak ( )
 sucking callous ada ( ) tidak ( ), hemangioma : ada ( ) tidak ( )
 lain-lain : ……………………………………………………………………..

g. Leher :
 bentuk leher : panjang ( ) pendek ( ), vernikscaseosa : tipis ( ) tebal ( )
 pembesaran kelenjar : ada ( ) tidak ( )
 kelainan : tumor sternomastoid ( ), kista bronchial ( ), kista thyroglossal ( ), goiter ( )
fraktur clavicula ( )
 Asymetrical Tonic Neck refleks : pos.( ) neg.( )

h. Dada :
 suara dan irama pernafasan : ...................................................................................
 suara jantung..........................., gynecomastia : ada ( ) tidak ( )
 pola pernafasan ..................................., retraksi dada ............................................

i. Abdomen :
 bentuk : cembung ( ) cekung ( ), distensi : ada ( ) tidak ( ), bising usus pos. ( )
neg.( ), jumlah ................, peristaltik : ada ( ) tidak ( )
 turgor kulit : baik ( ) jelek ( ), hernia/ompalocel/gastroskisis: ada ( ) tidak ( )
 warna umbilikal : ........................, granuloma pusat : ada ( ) tidak ( )
j. Lengan :
 lanugo : tipis ( ) tebal ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( )
 reflek moro : pos.( ) neg.( ), reflek genggam : pos.( ) neg.( )
 syndactily/polydactily : ada ( ) tidak ( ), bercak biru mongolia : ada ( ) tidak ( )

k. Pinggul dan Bokong :

 bentuk punggung : normal ( ) abnormal ( ), bercak biru mongolia ada ( ) tidak ( )
 lengkung sacral : ada ( ) tidak ( ), dislokasi pinggul : ada ( ) tidak ( )
 meningomyclocele : ada ( ) tidak ( ), Galant refleks : pos.( ) neg.( )
 lain-lain ...........................................................................................................................

l. Genetalia dan Anus :

 Perempuan : labia mayora dan labia minora : normal ( ) abnormal ( )
sekret putih : tidak ada ( ) tipis ( ) tebal ( ), perdarahan vagina : pos.( ) neg.( )
vulva tag : ada ( ) tidak ( ), lesi : ada ( ) tidak ( ),oedeem : ( pos.( ) neg.( )
uretra dan lubang vagina : ada ( ) tidak ( ), imperforata himen : pos.( ) neg.( ).
 Laki2 : bentuk : normal ( ) abnormal ( ), ukuran penis : normal ( ) abnormal ( ),
meatus urinarius : normal ( ) abnormal ( ), hipospadia : ada ( ) tidak ( ), phimosis
ada ( ) tidak ( ), testis : turun ( ) belum ( ), jumlah : normal ( ) abnormal ( ),
scrotum : normal ( ) abnormal ( ), hidrocele : ada ( ) tidak ( )
 Anus : ada ( ) tidak ( ), tanda2 prolapsus / polip : ada ( ) tidak ( ), dermatitis
perianal : ada ( ) tidak ( )
 lain-lain : ..........................................................................................................................

m. Tungkai dan kaki :

 Clubfoot : ada ( ) tidak ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( ), bercak biru
mongolia : ada ( ) tidak ( )
 Refleks-refleks2 : graps : pos.( ) neg.( ), placing withdrawl pos.( ) neg.( ), stepping
pos.( ) neg.( ), crossed extention : pos.( ) neg.( )
6. DATA PENUNJANG :
 Laboratorium

 Radiologi

7. Therapi
8. Analisa Data

Nama Klien : ..................... No. RM : .....................

Umur : ..................... Dx. Medis : .....................
Ruangrawat : ..................... Alamat : .....................

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

9. Prioritas Masalah

1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
10. Intervensi
Nama Klien : ..................... No. RM : .....................
Umur : ..................... Dx. Medis : .....................
Ruangrawat : ..................... Alamat : .....................

No. RENCANA TTD

Tgl/Jam
Dx NOC NIC Activity Nama
 No. RENCANA TTD
Tgl/Jam
Dx NOC NIC Activity Nama
11. Implementasi
Nama Klien : ..................... No. RM : .....................
Umur : ..................... Dx. Medis : .....................
Ruangrawat : ..................... Alamat : .....................
TGL Jam No. Implementasi Respon TTD
Dx Nama
TGL Jam No. Implementasi Respon TTD
Dx Nama
12. Catatan Perkembangan
Nama Klien : ..................... No. RM : .....................
Umur : ..................... Dx. Medis : .....................
Ruang rawat : ..................... Alamat : .....................
TGL Jam No. Evaluasi TTD
Dx Nama
TGL Jam No. Evaluasi TTD
Dx Nama
13. Evaluasi
Nama Klien : ..................... No. RM : .....................
Umur : ..................... Dx. Medis : .....................
Ruangrawat : ..................... Alamat : .....................
TGL Jam No. Evaluasi TTD
Dx Nama