POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2019- 2020

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR

No.Reg : ……………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………..
Nama Pengkaji : .............................................................................................
Nomor induk Mahasiswa : ...............................................................................................
Hari/Tanggal Pengkajian : ...............................................................................................
Waktu Pengkajian : ...............................................................................................
Tempat Pengkajian : ...............................................................................................

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
Nama bayi : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Tanggal/jam lahir………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………
BIODATA IBU AYAH
Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

B. Riwayat kehamilan dan persalinan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
C. Komplikasi kehamilan .
a. perdarahan : Ya ( ) tidak ( )
b. Preeklampsi : ya ( ) tidak ( )

1
 c. eklampsi ; ya ( ) tidak ( )
d. penyakit Menular seksual : ya ( ) tidak ( )
e. dll
D. Riwayat Persalinan.
a. Jenis persalinan ; Spontan/VC/FE/SC.
b. Masa gestase : ...........................Minggu.
c. ditolong oleh :.........................................
d. lama persalinan : kala I : .....................jam
kala II : ....................Jam
kala III: .....................Jam
Kala Iv : ...................Jam
e. keadaan air ketuban :
warna : ...........
Jumlah : ..........
f. keadaan plasenta :
berat plasenta : ........................gram
diameter : ..........................cm
jumlah cotiledon :........................buah
warna plasenta :.............................
panjang tali pusat :…………………cm
diameter tali pusat : ………………..cm
jumlah pembuku darah :
- vena :……………..buah
- arteri :……………..buah

g. Komplikasi persalinan
- .................................................................................................................
- .................................................................................................................
- .................................................................................................................

h. APGAR skore

Nilai 1 menit Nilai 5 menit

Warna kulit

Denyut jantung

Refleks

Aktivitas

Pernapasan

Jumlah

i.
Trauma persalinan :
- ..............................................................................................................
- .............................................................................................................
E.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- kesadaran : .........................................................................
- Denyut nadi : .......................................................................
- Pernapasan : .......................................................................
- Aktivitas : ........................................................................
- Refleks :
 Rooting. : Positif ( ) negatif ( )
 Sucking : Positif ( ) negatif ( )
 Tonic neck : Positif ( ) negatif ( )
 Reflek palmar : positif ( ) negatif ( )
 Reflek moro : Positif ( ) negatif ( )

2
  Reflek babinski : positif ( ) negatif ( )

b. Pemeriksaan Sistematik
1. Kepala
- Coput sucsedanium : ada ( ) tidak ( )
- Cephal haematome ; Ada ( ) tidak ( )
- Lesi : ada ( ) tidak ( )
2. Mata.
- Doll eyes .
- Strabismus.
- Nistagmus.
- Kornea.
-
3. Telinga.
- letak telinga.
- Kelenturan daun telinga.

4. Mulut.
Labiopalatoscisis : ada ( ) tidak ( )
5. Hidung.
- posisi : simetris ( ) tidak simetris ( )
- septum : utuh ( ) terbelah ( )
-
6. Leher.
Kekuatan : kuat ( ) lemah ( ).

7. Dada.
- bunyi paru :
- bunyi jantung :
- Irama napas :
- Pembesaran mammae :
- Sekresi glandula mammae :

8. Abdomen
- KeadaanTali pusat.( perdarahan ( ) Menonjol ( ) )
- Bising usus. ....................x Menit

9. Punggung.
- spina bifida : ada ( ) tidak ( )
- Mongolian Spot : ada ( ) tidak ( )
- Lanugo: ada ( ) tidak ( )
- Verniks caseosa : ada ( ) tidak ( )

10. Ektermitas bawah

- Pergerakan : simetris ( ) tidak simetris ( ).
- Jumlah jari ........................
- Keadaan jari menyatu ( ) terpisah dgn sempurna ( )

11. Ektermitas atas.

- Pergerakan : simetris ( ) tidak simetris ( ).
- Jumlah jari ........................
- Keadaan jari menyatu ( ) terpisah dgn sempurna ( )

12. Genitalia
Pada bayi perempuan :
- labia mayora menutup labia minor : menutup ( ) tidak menutup ( )
- keadaan klitoris Menonjol ( ) datar ( )
- Pseudomenstruasi ada ( ) tidak ada ( )
Pada bayi laki-laki.
- Rugae pada skrotum ada ( ) tidak ada ( )

3
 - Penurunan testis pada skrotum ada ( ) tidak ada ( )
- Meatus urinaria : normal ( ) epispadia ( ) hipospadia ( )
13. Keadaan kulit
- ketebalan lemah bawah kulit : tebal ( ) tipis ( )
- tektur kulit : lembek ( ) kencang ( )
- warna : merah ( ) pucat ( ) biru ( )
- .
c. Antropometri
1. Berat badan :
2. Panjang badan :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar lengan atas :
5. Lingkar dada :

d. Eliminasi
1. BAB :
- warna : hitam ( ) kuning ( ) putih ( ).
- Konsistensi : keras ( ) lembek ( ) cair ( )
- Frekuensi : .................X / 24 jam

2. BAK :
- warna : kuning jernih ( ) kuning keruh ( )
- frekuensi : .................X /24 jam