FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

PADA NIFAS, MENYUSUI, DAN NEONATUS

Tanggal MKB : .... Tanggal Pengkajian : ...

Jam MKB : ... Jam Pengkajian : ...

SUBJEKTIF
1. Biodata
IBU SUAMI/WALI
Nama : ..... Nama : .....
Umur : ..... Umur : .....
Agama : ..... Agama : .....
Suku/bangsa : ..... Suku : .....
Pendidikan : ..... Pendidikan : .....
Pekerjaan : ..... Pekerjaan : .....
Alamat : ..... Alamat/Hp. : .....

2. Keluhan Utama ……………............................. ...........................................

3. Riwayat menstruasi
Siklus : ................ hari TP: ………………….
HPHT : ........................
4. Riwayat obstetrik
Komp
likasi Anak
H Bayi Nifas
U Pen Jeni Tem Persa Hidup/
a
K yulit s pat Pen linan Mati/U
mi
(m Keh pers pers olon sia
l
gg amil alin alin g b ib P Kea I Pe La
ke
) an an an a u B daa M nyu kta
-
yi / n D lit si
B
B

5. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan lalu yamg dapat mempengaruhi

masa nifas (termasuk status HIV dan HBsAg):
......................................................................................................................
6. Riwayat social, ekonomi, budaya
Status perkawinan : ............... Ya/Tidak, Kawin :..............kali
Pengambil keputusan dalam keluarga : ...........
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : ...........................................
Pendanaan kesehatan : ..............
Budaya yang akan dilakukan saat nifas dan perawatan bayi : …………
 Bentuk dukungan keluarga terhadap ibu nifas : …………………….
7. Riwayat psikologi
Pengkajian menggunakan instrumen EPDS. Lampirkan formulirnya dalam
laporan.
8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
A. Makan dan minum
Frekuensi : .........................................................................
Jenis &porsi : ......................................................................
B. Istirahat
Frekuesni : ................................................................
Durasi : .......................................................................
C. Eliminasi
BAK : ............
BAB : ............

OBJEKTIF
1. Keadaan umum : .........................................................................
2. Cardinal Sign
Tekanan darah.............................mmHg
Nadi.............................................kali/menit
Suhu............................................ 0C
Respirasi.....................................kali/menit
3. Pemeriksaan
fisik Inspeksi
a) Muka
Konjungtiva : .......... …. Sklera: .................... Oedema : ............
b) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ...............................................................
c) Payudara
Keadaan mammae: .....................................................
d) Abdomen
Bekas luka operasi : ........................ Jenis operasi: ………………
e) Genetalia eksterna
Pengeluaran pervaginam : .....................Jenis: …..........................
Luka perineum : ……………………………………………………..
Varises : ..........................................................................
Oedema : ..........................................................................
Pembesaran kelenjar bartolini/skene : .......................................
Haemoroid : ......................................................................................
f) Tangan dan kaki
Oedema : .........................................................................
Varises : ............................................................................
Palpasi
a) Payudara : ......................................................................................
b) Abdomen
TFU..................................cm
Kontraksi : ...............................................................................
Diastasis rektus abdominis : ……………………………………….
c) Ekstremitas : oedem ………………. Homan’s sign: ……………..
5. Data Penunjang (bila diperlukan)
Tanggal : ..................... Jenis pemeriksaan : .............................
Hasil : ...........................................................................................
ASSESSMENT:
Diagnosa dan atau Masalah ......... ..............................................

PENATALAKSANAAN:
Hari/Tanggal ……………………………………….
Jam Penatalaksanaan Nama dan
Paraf