Format Pengkajian Kesehatan Remaja Putri

I. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS/BIODATA

Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Telepon :
B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Tanggal : Pukul :
1. Kunjungan ke : ............................................................................
2. Alasan kunjungan/ keluhan utama
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

3. Apakah Anda pernah melakukan di bawah ini?

Perilaku Ya Tidak
Minum alkohol
Narkoba
Merokok

4. Apakah Anda melakukan kegiatan di bawah ini?

Kegiatan Ya Tidak
OSIS/BEM
Organisasi Pemuda
 Team Olahraga
Pengajian/SPPER
Sanggar Seni
Kegiatan Sosial

5. Apakah Anda mempunyai pacar?

a. Ya
b. tidak
6. Apakah Anda sudah mendapatkan haid pertama ?
a. Sudah
b. Belum
Usia Menarche Siklus Haid Teratur/Tidak Dismenorrhoe
(Tahun) (Hari)
11-16 <11 >16 21-35 <21 >35 Teratur Tidak

7. Pendidikan Kesehatan Reproduksi yang pernah anda dapatkan:

Pendidikan Kesehatan Ya Tidak
Organ reproduksi manusi
Ciri-ciri pubertas
Proses kehamilan
Dampak seks bebas
Infeksi Menular Seksual
Personal Hygiene

Darimana Pendidikan tersebut di dapatkan:…………………………………………….

8. Personal Hygiene
Pernyataan Ya Tidak
Mandi 2 x sehari
Ganti pakaian dalam minimal 2 x sehari
Ganti pembalut 3-4 kali sehari
Membersihkan kemaluan dari arah depan ke belakang
Membersihkan alat kelamin menggunakan sabun pembersih
Mengganti pakaian setiap hari
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap keringat
Penggunaan pantiliner

9. Apakah anda pernah mengalami masalah Kesehatan reproduksi?

a. Pernah, masalahnya…………………………………………………………………
Pemecahan masalah dengan cara…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
 b. Tidak pernah
10. Perencanaan nikah? Dengan kategori usia :
a. <20 tahun
b. 20-35 tahun
c. >35 tahun
11. Pengetahuan terkait HIV/AIDS?
a. Ya, darimana………………………………………..sebutkan……………………..
b. Tidak
12. Bersediakah anda ikut serta dalam pembentukan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR)?
a. Bersedia, alas an…………………………………………………………………….
b. Tidak bersedia, alas an...……………………………………………………………
13. Deteksi Dini masalah Kesehatan jiwa
Apakah selama 2 minggu terakhir mengalami hal seperti ini:
a. Murung dan sedih hamper setiap hari
1) Ya
2) Tidak
b. Mudah Lelah dan hilang energi
1) Ya
2) Tidak
c. Hilang mina tatas aktivitas yang biasanya disenangi atau dilakukan
1) Ya
2) Tidak

II. OBJEKTIF
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum
.......................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi :.................x/menit Nadi :................x/menit
Tekanan darah :.................mmHg Suhu :................°C
3. BB : ...........kg
TB : ...........cm
LILA : ...........cm
4. Mata
 Pandangan kabur : ya/tidak
Sclera icterus : ya/tidak
Conjungtiva pucat : ya/tidak
5. Dada dan aksila
Mamae : simetris/asemetri
Areola hyperpigmentasi:
Putting susu menonjol: ya/tidak
Tumor : ya/tidak
6. Ekstremitas
Tungkai : symetris/asimetris
Edema : ada/tidak ada
Refllek Patella : ada/tidak ada
7. System kardio
Dyspneu : ada/tidak ada
Orthpneu : ada/tidak ada
Thacypneu : ada/tidak ada
Wheezing : ada/tidak ada
Batuk : ada/tidak ada
Sputum : ada/tidak ada
Batuk darah : ada/tidak ada
Nyeri dada : ada/tidak ada

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Obstetric
1. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
Nyeri tekan : ada/tidak ada
Terdapat massa : ada/tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : ............................................
Darah : HB : ...................................
Golongan darah : ...................................
 Rhesus : ...................................

Urine : Protein : ...................................

Reduksi : ...................................
RDT Malaria : ............................................
Sifilis : ............................................
HIV AIDS : ............................................
HBs Ag : ............................................

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................,...........................

Pembimbing lahan praktik

Mahasiswa

(...........................................)
NIP.......................................... (…………………………….)
NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................