ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji :
1.      WINDRA BANGUN S.
2.      UMIATI
3.      HENI A.
4.      RIAN Y.
Ruang : BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian : jam 02.00 WIB

A.    Identitas Klien

Nama : Ny. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
B.     Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa

C.    Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

 No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin Lahir Waktu Kehamila
1 2013/bersalin SC Dokter Laki-laki 2700 Baik, normal Perdarahan
ini gram antepartum
pada
trimester k
3
Pengalaman menyusui : Tidak berapa lama :-
D.    Riwayat Kehamilan Saat Ini
1.      Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua,
dan 3x pada trimester ke 3)
2.      Masalah kehamilan : Perdarahan antepartum
E.     Riwayat Persalinan
1.      Jenis persalinan : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2.      Jenis kelamin bayi : Laki-laki
3.      BB / PB : 2700 gram / 47 cm
4.      APGAR Score : 7-8-9
5.      Perdarahan : ±150 cc
6.      Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F.     Riwayat Ginekologi
1.      Masalah ginekologi :
a.       Menarche umur : 12 tahun
b.      Siklus : 28 hari
c.       Lama : 7-8 hari
d.      Volume : ± 60 cc
e.       Konsistensi : cair
f.       Warna : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
g.      Disminore : kadang-kadang
2.      Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB apapun

G.    Data Umum Kesehatan Saat Ini

1.      Status obstetric : P1 A0
2.      Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3.      Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
BB / TB : 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4.      Pemerisaan fisik
a.       Tanda vital
TD : 122/74 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 35,7 0C
RR : 25 x / menit
b.      Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada
edema
Hidung : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c.       Dada
Jantung :
Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler
Paru :
Inspeksi : expansi dada tidak optimal
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler
Payudara :
Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)
d.      Abdomen
 Keadaan : distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik(keras)
e.       Perineum dan genital
Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina ±
30cc
Intergitas kulit : baik
Edema : tidak ada
Memar : tidak ada
Ruptur : tidak ada
Hematom : tidak ada
Perineum : utuh
Tanda REEDA :
Rednees : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
Lokhea : Rubra
Jumlah : ±40cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri :Tidak
f.       Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Edema : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan kanan
 Ekstremitas bawah:
Edema : -(tidak ada)
Varises : -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
g.      Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit
h.      Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
-          P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
-          Q : nyeri seperti di iris-iris
-          R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
-          S : skala nyeri 7
-          T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
Lokasi : luka jahit post SC
Sifat : jarang
Intensitas :-
i.        Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam : tidak pernah.
j.        Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k.      Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
 Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan
nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus : masih bingung cara merawat bayinya
l.        Kemampuan menyusui : klien belum mampu menyusui
m.    Obat-obatan :
-          Metronidazol 2 x 500 mg
-          Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg
-          Inj. Alinamine 1 x 10 ml
-          Inj. sohobion 1 x 5000
-          Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
-          Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml
Oral :
-          Cefadroxil 2 x 500 mg
-          Vit c 3 x 50 mg
-          SF/sulfaferosus 1 x 60 mg
n.      Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameter
WBC 21,42 (10^3/uL) M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC 3,97 (10^6/uL) M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 12,4 (g/dl) M :14-18 F :12-16
HCT 35,9 (%) M :42-52 F :37-47
MCV 90,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 302 (pg) 27,0-31,0
MCHC 34,5 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 12 (10^3/uL) 150-450
RDW-CH 14,4 (%) 11,5-14,5
RDW-SD 46,4 (fl) 35-47
PDW 11,6 (fl) 9,0-13,0
MPV 9,5 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 24,1 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT # 18,29 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH # 2,13 (10^3/uL) 0,9-52
MONO # 0,98 + (10^3/uL) 0,16-1
EO # 0,02 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO # 0,00 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT % 85,4 (%) 50-70
LYMPH % 9,9 - (%) 25-40
MONO % 4,6 (%) 2-8
EO % 0,1 (%) 2-4
BASO % 0,0 (%) 0-1
H.    ANALISA DATA
Tgl / Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI
1/3/2013 Ds : pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut
j. 02.10 pada jahitan operasinya. (luka post op)
        P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurangh jika istirahat
        Q : nyeri seperti di iris-iris
        R : nyeri di area luka operasinya
tidak menyebar kebagian lain
        S : skala nyeri 7
        T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do :
        Pasien tampak menahan nyeri
        Pasien tampak tidak rileks
        TD : 122/74 mmHg
        N : 88 x/menit

Ds :
1/3/2013         Pasien mengatakan tidak mau Kelemahan fisik Defisit perawatan
j.02.10 dan mampu melakukan perawtan diri
diri seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah dan
nyeri
Do :
        Rambut pasien tidak rapih
karena tidak bisa menyisir sendiri
        Badanya bau karena belum
mandi sejak di rumah

Ds :
        Pasien mengatakan belum bisa
1/3/2013 marawat payudara yang benar Kurang Kurang
 j.02.10 agar ASI keluar lancar terpaparnya pengetahuan
Do : informasi mengenai
        Pasien bertanya-tanya cara agar mengenai perawatan
ASInya mau keluar perawatan payudara
        Pasien tampak kebingungan saat payudara
di tanya oleh perawat mengenai
brest care
        Pasien meminta kepada perawat
untuk mengajari pasien cara
merawat payudara yang benar

Ds :
        Pasien mengatakan ada luka
jahitan post caesarea dan ada infus
1/3/2013 di tanganya Prosedur invasif Resiko infeksi
j.02.10 Do :
        Terdapat luka jahitan di perutnya
post op caesarea
        Ada infus terpasang di tangan
kanannya
        WBC : 15,25 (10^3/ul)

I.       PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2.      Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3.      Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi
mengenai perawatan payudara
4.      Resiko infeksi b.d prosedur invasif
J.      INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP Tujuan dan KH
01/03/2013 1 Setelah di lakukan tindakan       
j. 02.15 keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri teratasi dengan       
KH :
        Skala nyeri 3       
        Ekspresi wajah rileks
        Tidak terlihat menahan nyeri       
        TTV dalam batas normal
      
      
Setelah di lakukan tindakan       
2 keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan defisit perawatan diri       
teratasi dengan KH :
        Tubuh pasien bersih, baju selalu       
ganti, rambut rapi
        Pasin mau di seka oleh perawat       
dan di bantu keluarga
      
Setelah di lakukan tindakan       
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kurang pengetahuan       
tentang perawatan payudara
3 teratasi dengan KH :       
        Pasien paham, dan mau merawat
payudaranya agar ASI agar
lancar dengan mandiri / di bantu       
perawat
Intervensi
  Kaji perubahan skala nyeri dengan
PQRST
  Berikan lingkungan yang tenang, jauh
dari bising
  Berikan posisi yang nyaman sesuai
toleransi pasien
  Ajarkan dan instruksikan relaksasi
distraksi dengan nafas dalam
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Pantau dan cek TTV
  Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
melakukan personal hygine
  Bantu pasien untuk personal hygiene da
libatkan keluarga
  Beri dukungan pasien agar tetap menjag
personal hygiene
  Beri penjelasan pentingnya perawatan d
dan jelaskan akibat jika tidak di rawat
  Ajari keluarga untuk membantu dalam
personal hygiene pasien agar tidak
tergantung pada perawat
  Sediakan lingkungan yang kondusif unt
pelaksanaan pendkes
  Kaji motivasi pasien untuk mengikuti
pendkes
  Lakukan penilaian tingkat pengetahuan
pasien mengenai perawatan payudara ya
benar
  Ikut sertakan pasien lain/anggota keluar
lain jika memungkinkan
         Pasien dapat menjawab      
pertanyaan perawat mengenai       
perawatan payudara yang benar
      
Setelah di lakukan tindakan       
keperawatan selama 3x24 jam       
diharapkan resiko infeksi tidak
terjadi dengan KH :       
        WBC/leukosit tetap di       
pertahankan dalam batas normal       
        TTV normal
4         Luka tetap kering       
        Tidak muncul tanda-tanda       
infeksi seperti
(color,dolor,rubor,tumor)       
      
      
      
K.    IMPLEMENTASI
Tgl / jam No. DP Implementasi
   Berikan penkes tentang breastcare
  Demonstrasikan cara perawatan payuda
yang benar dan lakukan langsung ke
pasien biar ASInya mau keluar
  kaji kondisi luka
  pantau tanda dan gejala infeksi
  anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk tidak menyentuh luka operasinya
  beri tahu pentingnya personal hygine
  pantau TTV(suhu)
  beri tahu pentingnya asupan nutrisi yang
adekuat dengan tinggi protein
  beri tahu pentingnya mobilisasi.
  Tingkatkan mobilisasi sesuai kemampua
pasien
  pantau hasil lab (WBC)
  lakukan kolaborasi untuk pemberian
antibiotic
  pertahankan teknik aseptic
  lakukan perawatan luka pada hari ke-3
dengan teknik aseptik
Respon TTD
1/3/2013 1         memberikan lingkungan         pasien di tunggu oleh
j.02.30 yang tenang, jauh dari bising suami dan neneknya
        memberikan posisi yang         posisi pasien
j.02.30 1 nyaman sesuai toleransi terlentang dengan kaki
pasien lurus
        mengajarkan dan         pasien mau
j.02.30 1 menginstruksikan relaksasi melakukan nafas
dengan nafas dalam dalam saat nyeri
        memberikan antibiotik muncul
metronidazol 500 mg         metronidazol 500 mg
j.02.30 4         membantu pasien untuk masuk
personal hygiene dan         pasien jadi terlihat
j.05.30 2 melibatkan keluarga segar
        memberi penjelasan
pentingnya perawatan diri         pasien paham tentang
j.05.30 2 dan menjelaskan akibat jika penjelasan perawat
tidak di rawat
        suami pasien
        mengajari keluarga untuk
mengatakan paham
membantu dalam personal
dan sanggup untuk
j.05.30 2 hygiene pasien agar tidak
merawat kebersihan
tergantung pada perawat
diri pasien
        TD :115/65 mmmHg
        mengukur TTV
N : 82 x/mnt
S : 36OC
j.05.35 1,2
        RR : 22 x/mnt

        Pasien tidak bisa

        mengkaji tingkat melakukan karena
kemampuan pasien untuk masih sangat lemah
melakukan personal hygine dan nyeri
j.04.50 2
        memberi dukungan pasien         Pasien mengatakan
agar tetap menjaga personal mau menjaga
hygiene kebersihan dirinya
j.05.55 2 walau di bantu
        menganjurkan untuk sering         Pasien mau bergerak
bergerak dan makanan TKTP dengan hati-hati untuk
dengan menghabiskan memperlancar aliran
j.09.00 4 makanan porsi dari RS darah ke luka dan mau
menghabiskan porsi
RS
        Ibu paham terhadap
        memberi penkes tentang apa yang disampaikan
perawatan payudara dan perawat dan payudara
merawat payudara ibu menjadi bersih dan
ASI keluar
j.10.00 3         Inj. Ketorolac 30 mg
masuk
        Pasien senang di
        memberikan inj. Ketorolac bantu perawat, pasien
30 mg bersih, pasien menjadi
        membantu keluarga bersih setelah di seka
menyeka pasien dan vulva         TD: 110/60 mmHg
j.16.00 1 hygiene N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m
2
        Inj.ketorolac 30 mg
        mengukur TTV masuk dan pasien
kesakitan saat diinjeksi

        Pasien menjadi bersih

J.17.00 1,4         memberi inj.ketorolac 30 mg setelah di seka
        TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
j.18.00 1         membantu keluarga RR : 20 x/mnt
menyeka pasien dan         Pasien menjadi bersih
membersihkan genetalia setelah di seka
         mengukur TTV         TD: 112/70 mmHg
02/03/2013 N : 79 x/mnt
J.05.00 2 S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
        membantu keluarga         Pasien menjadi bersih
1,4 menyeka pasien dan setelah di seka
membersihkan genetalia
        mengukur TTV         TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
j.16.00 4 S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
        membantu keluarga
j.17.00 1,4 menyeka pasien dan         Tidak ada tanda-tanda
membersihkan genetalia infeksi, luka kering
dan bersih
        mengukur TTV         Luka bersih dan
03/03/2013 2 ditutup kembali
J.05.00 dengan plaster anti air

        Skala nyeri 4, saat

1,4         mengkaji kondisi luka bergerak sudah tidak
terlalu nyeri, nyeri
timbul ± 1x / 20 menit
        melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
04/3/2013 4 gentamycin dan sufratul dan
J.08.00 ditutup dengan plaster anti air
        mengkaji perubahan skala
nyeri
L.     EVALUASI
Tgl / jam No. DP SOAP TTD
04/3/201 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
3 O:
J.10.00          Expresi wajah mulai rileks
         Tidak merintih kesakitan lagi
         TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul

2 S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan

04/3/201 oleh perawat karena mau membantu pasien merawat
3 kebersihan dirinya
j.10.00 O :
         Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu
diganti setiap sore, rambut rapi
         Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan
dirinya
         Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam
perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana

3
merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya
keluar lancar
04/3/201
O:
3
         pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
j.10.00
 payudara
         pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi

4 S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda

infeksi seperti benjolan, panas
O:
04/3/201          Luka kering dan bersih
3 J.10.00          Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan
tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan
kering, pasien mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN