Format Pengkajian Pada Anak Sakit

Program Studi Ilmu Keperawatan

Nama Mhs : .......................................... Tgl. Pengkajian : .............................

NIM :............................................ Ruang : .............................

A. Identitas
1. Identitas Anak
a. Nama anak : ........................................................................................
b. Tempat/tgl lahir (usia) ......................................................... ( thn/bln)
c. Jenis kelamin : ........................................................................................
d. Agama : ......................................................................................
e. Pendidikan : ......................................................................................
f. Tanggal masuk RS :
g. Diagnosa medis :
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah : Nama ibu :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat ini :

2. Alasan masuk RS :

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

1. Riwayat kelahiran (anak usia < 5 th)
a) Prenatal:
Usia kehamilan ibu :
GPA : G……..P………..A……….
Masalah selama kehamilan :
Pemeriksaan kehamilan : □ teratur □ tidak teratur

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 1
 b) Natal
1) Jenis persalinan : □ Normal □ Caesar □ Normal dengan penyulit……..
□ Lainnya…….
2) Komplikasi persalinan :

c) Post Natal
Kondisi bayi saat lahir : □ normal □ asfiksia □ lainnya……….
2. Riwayat penyakit
a. Penyakit yang pernah dialami :………………………………….…………usia ...... (bln/thn)
b. Riwayat kecelakaan : ………………………………….…………usia ...... (bln/thn)
c. Riwayat operasi : ………………………………….…………usia ...... (bln/thn)
d. Riwayat hospitalisasi : …………………………….………………usia ................. (bln/thn)
e. Riwayat pengobatan : ……………………….……………………usia ...... (bln/thn)

3. Riwayat Imunisasi
□ tidak pernah
□ lengkap: BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak
□ tidak lengkap, sebutkan yang belum…………………………………………………………...
4. Riwayat Alergi
Jenis allergen :…………………………Usia……………..Reaksi Alergi…….

5. Riwayat Kesehatan Keluarga:

6. Genogram

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:

2. Kesadaran:

3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah :……/………mmHg Pernapasan ................................ x/mnt
Nadi................................. x/mnt Suhu ........................................... x/mnt

4. Pemeriksaan status gizi

Berat badan .................... kg Lingkar dada ................... cm
Tinggi badan ................... cm Lingkap perut............................. cm

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 2
 Lingkar kepala : ……………cm Lingkar lengan atas .................... cm
Status gizi : □ normal □ gizi lebih □ gizi kurang □ gizi buruk □ lainnya………
5. Kepala:
Warna rambut : □ hitam □ merah □ lainnya……….
Tektur rambut : □ kasar □ halus □ lainnya
Benjolan : □ ada □ tidak
Nyeri tekan : □ ada □ tidak
Kebersihan : □ bersih □ kotor □ lainnya
6. Wajah
Bentuk wajah : □ simetris □ asimetris □ lainnya…………………..
7. Mata
Palpebra : edema / radang/ tidak
Sklera : …………………….. Pupil : □ isokor □ anisokor
Konjungtiva : □ anemis □ tidak □ myosis □ midriasis
Discharge : □ ada………. Posisi mata : □ simetris □ tidak
□ tidak
8. Hidung
Bentuk hidung : □ normal □ tidak Pernapasan cuping hidung : □ ada □ tidak
sebutkan………… Sputum : □ ada □ tidak
Kondisi hidung : □ bersih □ kotor Jika ada sebutkan:………………………………
Polip : □ ada □ tidak

9. Telinga
Posisi : □ simetris □ tidak
Lubang telinga : □ bersih □ serumen □ nanah
Banjolan / lesi : □ ada □ tidak
Tulang kartilago : …………..
Nyeri tekan : □ ada □ tidak
10. Mulut
Mukosa bibir : □ lembab □ kering □ pecah □ stomatitis
Bibir : □ pucat □ sianosis □ normal
Mulut berbau : □ ada □ tidak
Kondisi gigi : □ bersih □ kotor □ karies
Gusi : □ radang □ normal □ lainnya…………
Kondisi lidah : □ bersih □ kotor □ lainnya…………

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 3
11. Leher dan tenggorokan
Nyeri tekan : □ ada □ tidak
Nyeri telan : □ ada □ tidak
Kelenjar thyroid: □ membesar □ normal
Kaku kuduk : □ ada □ tidak
12. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
• Bentuk dada : □ simetris □ asimetris
• Irama pernapasan: □ regular □ ireguler
• Retraksi dada : □ ada □ tidak
• Pola napas :
□ normal □ takipneu □ dispnea □ apnea □ bradipnea
Alat bantu napas : □ spontan □ kanul/ Mask / RB mask/ NRB Mask .........L/mnt
□ ventilator………………
Palpasi
• Vokal fremitus :
• Ada/ tidak nyeri/massa :
Perkusi : □ redup □ pekak □ hypersonor □ tympani
Auskultasi
• Suara napas : □ vesikuler □ ronchi □wheezing □ rales □lainnya………
13. Jantung
Palpasi
Iktus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung : □ ada □ tidak
Auskultasi
Bunyi jantung :

14. Abdomen
Inspeksi
• Asites : □ ada □ tidak
• Distensi : □ ada □ tidak
Auskultasi
• Bising usus :…….x/mnt
Perkusi : □ redup □ pekak □ hypersonor □ tympani
Palpasi
Ada/tidak nyeri/massa:

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 4
 15. Genitalia dan Anus
Vagina/ penis : □ normal □ kelainan,……………………….
Kepatenan anus: □ patent □ tidak
Defekasi : □ anus, frekuensi………….x/hari, konsistensi………..karakterisitik…………..
□ stoma, konsistensi………karakterisitk…………..
Urin : □ spontan, frekuensi…………x/hari □ kateter, jumlah… ... cc /jam
16. Ekstermitas
Ekstermitas atas
• Kekuatan otot kanan/kiri :
• Tonus otot kanan/kiri :

Ekstermitas bawah
• Kekuatan otot kanan/kiri :
• Tonus otot kanan/kiri :

17. Integumentum
Warna kulit : □ normal □ petekie □ ekimosis □ lainnya…….
Luka : □ tidak ada □ ada, …………………………………………

18. Sirkulasi
Perubahan Warna kulit :
□ normal □ pucat □ kuning □ mottled □sianosis
□ lainnya,………..
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
Akral : □ hangat □ dingin
19. Status neurologis:
GCS : …...... E:……..M:……..V:……..
Peradangan selaput otak
• Kaku kuduk :…………….
• Kernig sign :…………….
• Refleks brudzinksi :…………….
• Refleks lasegu :…………….

E. Data Psikologis:
1. Status psikologis
□ tenang □ rewel □ takut □ depresi □ lainnya……………..
2. Status psikososial
Hubungan dengan keluarga : □ baik □ ada masalah……………………..
F. Penglakian Reflek (neonatus)
1. Sucking (menghisap):…………………… (menggenggam):………….......…………
2. Rooting (mencari):……………………… 4. Moro (kejut):…………………...…
3. Grasping 5. Babinski :………….………..……

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 5
 6. Gallant (punggung):……………….. 7. Swallong (menelan):……………….

G. Riwayat tumbuh kembang

Tumbuh gigi, usia : Merangkak, usia :
Duduk, usia : Berjalan, usia :

Pengkajian tumbuh kembang anak

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

H. Test diagnsotik
Laboratorium : USG :
Foto rotgen : EKG :
CT Scan : EEG : H. T
MRI : Lainnya :

I. Terapi saat ini

BukuPanduanProfesiNersKeperawatanAnak 6
 Analisa Data
Data Klien (DO / DS) Etilologi Masalah Keperawatan
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Rencana Keperawatan

Intervensi
Tujuan & Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Catatan Perkembangan
 Diagnosa Implementasi Paraf &
Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Keperawatan Nama