RM.

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
Jl. Cempaka, Kel. Tanah Tinggi, Telp 0921-3121777

ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN RAWAT INAP (diisi oleh Bidan)

  No RM : ……............................... Tanggal MRS : ………………… Pukul :...................
Nama : ......................................... Tgl Lahir : …………..…….. Agama :……………
A. Alasan pasien masuk rumah sakit :........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
B. DATA SUBJEKTIF
Haid akhir :………………… UK : …..... minggu TP : .................. G…………P………….A……………
Ketuban :    □ utuh    □ pecah, Jam ………….. □ warna ...............
Ada : riwayat penyakit : □ Tidak ada □ Hipertensi      □ Operasi □………………………
Ada alergi obat,   □ Ya, sebutkan .......................................................................................... □ Tidak
Ada alergi makanan,     □ Ya, sebutkan .......................................................................................... □ Tidak
Gangguan BAB : □ normal □ tidak bisa BAB □ diare
Gangguan BAK           : □ normal □ retensi urine □ …….
Ekstremitas Bawah : □ Oedema □ Normal
Riwayat Obstetri
Lahir Tempat lahir Umur
Berat Badan Bayi Keadaan anak sekarang
Anak ke normal anak
Rumah Faskes saat lahir Hidup/Mati
/VE/SC sekarang

1. Riwayat KB
Metode KB yang dipakai terakhir : ………………………… Lama : …………………….. Tahun
2. Riwayat Penyakit Dahulu
□ Tidak ada □ Asma □ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Lain-lain : ……………
3. Riwayat Penyakit Keluarga
□ Tidak ada □ Asma □ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Lain-lain : ……………
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Status Pernikahan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Janda
Jumlah Pernikahan : □ 1x □ > 1x, Usia Pernikahan : ……...Tahun
Nama Keluarga yang dapat dihubungi : ………………………. No Hp ………………………
Curiga penganiayaan / penelantaran : □ Ya □ Tidak
Gangguan psikologis ? : □ Tidak ada         □ Kecemasan □Gangguan jiwa berat
C. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik:
Tensi :……….. mmHg Nadi: ……x/m Suhu : …… BB: ……kg TB :........cm
Risiko jatuh : a. ya b. tidak Skor nyeri :
Pernafasan : a. normal b. sesak nafas c. batuk Tidak nyeri :0
Nyeri ringan : 1-3
Pendengaran : a. normal b. gangguan pendengaran
Nyeri Sedang : 4-6
Penglihatan : a. normal b. gangguan penglihatan Nyeri Berat : 7-10
      Kelainan tulang belakang : □ Tidak ada                  □ Panggul picak : □ ...................................
 Leopold I : TFU, ..……………...........cm           Leopold II : PUKA / PUKI / Lintang
Leopold III : Kepala / Bokong           Leopold IV : Konvergen / Divergen
Taksiran Berat Janin (TBJ) : ……………………………...gram
His : …x/10 menit □ Teratur □ Tak teratur Durasi … detik, □ Kuat □ Sedang □ Lemah
Auskultasi : DJJ : ……… x/menit □ Teratur □ Tidak teratur
Periksa Dalam :
  □ Tidak dilakukan
Vulva/Vagina : □ Normal       □ Pembengkakan Kelenjar Bartholini
Portio  : □ Tebal        □ Tipis □ Lunak □ Kaku
Pembukaan : …………..cm □ Selaput ketuban utuh □ Selaput ketuban pecah
Warna Air Ketuban: □ Jernih □ Mekonium □ Campur Darah
Bagian Terendah : □ Kepala □ Bokong □ ……………………………
Penurunan Kepala : □ H-I □ H-II □ H-III □ H-IV

Kesimpulan : .....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
......................
           Ternate, Tgl ………... 20....... Jam : ......... WIT

(.....................................................................)

1. DJJ : ......................x/m □ Teratur □ Tidak teratur

2. Pemeriksaan Dalam : ..............................................................................................................
3. Pemeriksaan Penunjang
  Darah :  □ Hb : ………. □ Leukosit: ………… □ Trombosit : ……….....
        □ CT/BT: …… □HbsAg : ……… □ GDS.............  □ HIV : …………..
  Urine : □ Protein : ……… □ Keton : ………..
CTG   : ……………………………………..…............................................
  USG : ……………..………………………………………………………..
DIAGNOSIS : .............................................................................................................................................................
......................
....................................................................................................................................................................................

RENCANA TERAPI / TINDAKAN :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Ternate, Tanggal : …………20…. DPJP

Pukul : ………….....WIT

(Dr. …………………………..)