ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN … DENGAN DIAGNOSA MEDIS …….

DIRUANG ….

OLEH:

NAMA………………….
NIP

PRESEPTOR

(NAMA)

PROGRAM CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

BIDANG KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2024
A. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Asesmen Awal Keperawatan Dewasa
IDENTITAS PASIEN
Nama :………………………………. Hari/Tgl. Masuk : ………………………………
NRM :................................................. Jam Masuk : ………………………………
Tanggal Lahir :................................................. Hari/Tgl. Pengkajian : ……………………………..
Diagnosa Medis :................................................. Dokter PJ : ………………………………
Jenis Kelamin :................................................. Dari Ruangan :………………………………
BB :……Kg, TB :…….cm Isolation Precaution : ………………………………
 HIV  TB  HbSAg  Lainnya:
RIWAYAT
Pengkaji 1 :………………………………………….. Pengkaji 2 :……………………………………..
DPJP: Tanggal : Macam Kasus:
□ Trauma
□ Non Trauma
Anamnesis: □ Autoanamnesis Tiba di Ruang Rawat: Cara Masuk:
□ Alloanamnesis : □ Jalan tanpa bantuan □ Poli
□ Kursi Roda □ IGD
□ Brankar □ Lain-lain

I. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Riwayat
Saat Ini: Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Riwayat

Keluarga: Penggunaan Obat:
Riwayat Riwayat
Pembedahan: dirawat di RS:
Alat Bantu yang □ Kacamata Apakah dalam □ Tidak
Dipakai: □ Prothesa Keadaan Hamil/ □ Ya :
□ Alat Bantu Dengar Sedang Menyusui:
□ Lain-lain
Riwayat Transfusi Riwayat Alergi:
Darah:
Kebiasaan:
Merokok: ….batang/hari Alkohol: ….gelas/hari Obat Tidur: Olahraga:
□ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak
□ Ya □ Ya □ Ya □ Ya
II. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Mental: Keadaan Umum: GSC (E,V,M) : TD: ……mmHg
□ Baik
□ Sedang
□ Buruk
Nadi: …..x/menit RR: …...x/menit Suhu: …..ºC SpO2: …...% BB: .......Kg TB: …....cm
Sistem Susunan Saraf Pusat:
Kepala: ................................. Wajah: ...................................
□ TAK □ TAK
□ Hydrodephalus □ Asimetris
□ Hematoma □ Kelainan Kongenital
□ Lain-lain
Leher: Kejang: : Sensorik:
□ TAK □ TAK …………………… □ TAK
□ Kaku Kuduk □ Kuat …………………….. □ Sakit Nyeri
□ Pembesaran Thyroid □ Ada □ Rasa Kebas
□ Pembesaran KGB
Kardiovaskuler:
Pulsasi: Sirkulasi: : Denyut Nadi:
□ Kuat □ Akral Hangat …………………… □ Teratur
□ Lemah □ Akral Dingin …………………… □ Tidak Teratur
□ Lain-lain □ Edema ……………………
……………………..
Respirasi:
Retraksi: Pola Nafas: Suara Nafas: Batuk & Sekresi:
□ Tidak Ada □ Normal □ Vesikuler □ Tidak
□ Ringan □ Bradipnea □ Wheezing □ Ya: Produktif
□ Berat □ Tachipnea □ Rhonki □ Ya: Non Produktif
Volume: Jenis Pernafasan: : Irama:
□ Normal □ Pernafasan dada …………………………… □ Teratur
□ Hiperventilasi □ Alat Bantu Pernafasan ………. □ Tidak Teratur
□ Hipoventilasi ……………………………
……………………………
…………...
Gastrointestinal:
Mulut: : Tenggorokan: :…………………..
□ TAK ………………………… □ TAK ………………………
□ Stomatis ………………………… □ Gangguan Menelan ………………………
□ Mukosa Kering ………………………… □ Sakit Menelan ………………………
□ Bibir Pucat ………………………… □ Lain-lain …
□ Lain-lain
Lidah: : Abdomen: :
□ TAK ………………………… □ Supel ………………………
□ Kotor ………………………… □ Ascites ………………………
□ Gerak Asimetris ………………………… □ Tegang ………………………
 □ Lain-lain ………………………… □ Nyeri Tekan/Lepas ………………………
□ Lain-lain ……………………….
Gigi: : Peistatik Usus: Anus:
□ TAK ………………………… □ TAK □ TAK
□ Karies ………………………… □ Tidak Ada Bising Usus □ Atresia Ani
□ Goyang ………………………… □ Hiperperperistaltik
□ Lain-lain ………………………….
Neurologi:
Sensorik: Penglihatan: : Alat Bantu Penglihatan:
□ TAK □ TAK ……………………… □ Tidak
□ Sakit Nyeri □ Ada Kelainan ……………………… □ Kacamata
□ Rasa Kebas ……………………… □ Lensa Kontak
□ Lain-lain ……………………….
Motorik: Pendengaran: Bicara: Otot:
□ TAK □ TAK □ Jelas □ Kuat
□ Hemiparese □ Berdengung □ Tidak Jelas □ Lemah
□ Tertraparese □ Nyeri
□ Tremor □ Tuli
□ Lain-lain □ Keluar Cairan
□ Lain-lain
Integumen:
Kulit: Warna Kulit: Turgor: Resiko Decubitus:
□ Normal □ Normal □ Baik □ Tidak ada
□ Rash/ Kemerahan □ Pucat □ Sedang □ Usia > 65 Tahun
□ Luka □ Sianosis □ Buruk □ Obesitas
□ Memar □ Lain-lain □ Imobilisasi
□ Ptekie □ Paraplegi/ Vegetative State
□ Bula □ Dirawat di HCU
□ Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)
□ Inkontinentia Uri/Alvi
Muskuloskletal:
Oedema: : Pergerakan Sendi: Kekuatan Otot:
□ Tidak Ada …………………………… □ Bebas □ Baik
□ Ada …………………………… □ Terbatas □ Lemah
……………………………. □ Tremor
Fraktur: : Nyeri Sendi: :
□ Tidak Ada …………………………… □ Tidak Ada ………………………
□ Ada …………………………… □ Ada ………………………
……………………………. ……………………….
Eliminasi:
BAB : Frekuensi : .... X/ ........ Konsistensi: Warna:
BAK:Frekuensi : .... X/ ........ Warna: Lain-lain:

III. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI

a. Pola Aktifitas:
 Mandi: Makan/Minum: Berpakaian:
□ Mandiri □ Mandiri □ Mandiri
□ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain
Eliminasi: Berpindah:
□ Mandiri □ Mandiri
□ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain
b. Pola Nutrisi: Porsi Makan ....porsi, Frekuensi makan ......x/hari, Jenis Makanan : ...............

c. Pola Tidur: Lama Tidur ....jam/hari, □ Tidak Ada Gangguan

□ Insomnia

IV. PENGKAJIAN FUNGSI

a. Kemampuan Aktifitas Sehari-hari:b. Berjalan: :
□ Mandiri □ TAK …………………………
□ Bantuan Minimal □ Penurunan Kekuatan/ ROM …………………………
□ Bantuan Sebagian □ Paralisis
…………………………
□ Ketergantungan Total □ Sering Jatuh
□ Deformitas
□ Hilang Keseimbangan
□ Riwayat Patah Tulang
□ Lain-lain
c. Aktifitas: d. Alat Ambulasi: e. Ekstremitas Atas:
□ Tirah Baring □ Walker □ TAK
□ Duduk □ Tongkat □ Lemah
□ Berjalan □ Kursi Roda □ Oedema
□ Tidak Menggunakan □ Tidak Simetris
□ Lain-lain
f. Ekstremitas Bawah: : g. Kemampuan
□ TAK ……………………… Menggenggam:
□ Varises ……………………… □ Tidak Ada
□ Oedema ……………………… Kesulitan
□ Tidak Simetris ……………………… □ Terakhir
□ Lain-lain …….. □ Lain-lain
h. Kemampuan Koordinasi: i. Kemampuan Gangguan Fungsi:
□ Tidak Ada Kesulitan □ Tidak (Tidak Perlu Co DPJP)
□ Ada Masalah □ Ya (Co DPJP)
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS – SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPRITUAL
a. Kondisi Psikologis: b. Adakah Perilaku:
□ Tidak Ada Masalah □ Tidak Ada Masalah
□ Marah □ Perilaku Kekerasan
□ Takut □ Gangguan Efek
□ Depresi □ Gangguan Memori
□ Cepat Lelah □ Halusinasi
□ Cemas □ Kecenderungan Percobaan Bunuh Diri
□ Gelisah □ Lain-lain
□ Sulit Tidur
□ Lain-lain
c. Gangguan Jiwa di Masa Lalu: d. Hubungan Pasien dengan Anggota e. Agama :
□ Tidak Keluarga:
□ Ya □ Harmonis
□ Kurang Harmonis
□ Tidak Harmonis
□ Konflik Besar
f. Tinggal Dengan: g. Pekerjaan: Pembayaran:
□ Sendiri
□ Orang Tua
□ Suami/Istri
□ Keluarga
□ Lain-lain
h. Nilai-nilai Kepercayaan/ Bahasa Sehari-hari:
Budaya yang Perlu
Diperhatikan:
□ Tidak Ada
□ Ada
Pendidikan Pasien: i. Pendidikan P.J.: j. Edukasi Diberikan Kepada:
□ – □ Pasien
□ TS □ Keluarga:
□ TK …………………………………………
□ SD …………………………………………
□ SMP …………………………………………
□ SMA
□ SLTA/ SEDERAJAT
□ D1
□ D2
□ D3
□ D4
□ S1
□ S2
□ S3
VI. PENILAIAN TINGKAT NYERI
□ Tidak Ada Penyebab:
Nyeri □ Proses Penyakit
□ Nyeri Akut □ Benturan
□ Nyeri Kronis □ Lain-lain
Kualitas: □ Tertindih
□ Seperti Tertusuk □ Tertiban
□ Berdenyut □ Lain-lain
□ Teriris
Wilayah:
Lokasi: Menyebar:
□ Tidak
□ Ya
Severity : Skala Nyeri:
□ 0 □ 5
□ 1 □ 6
□ 2 □ 7
□ 3 □ 8
□ 4 □ 9
□ 10
Nyeri hilang bila: Diberitahukan pada dokter? Jam: ......
□ Istirahat □ Tidak
□ Mendengar Musik □ Ya
□ Minum Obat
VII. PENILAIAN RESIKO JATUH
Resiko Skor Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5 Skor 6 Skor
7
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
Riwayat Jatuh dalam 3 bulan
terakhir
* Ya 25
* Tidak 0
Diagnosis Sekunder
* Ya 15
* Tidak 0
Menggunakan Alat bantu
berjalan
* Furniture (berpegangan 30
pada benda - benda sekitar)
* Alat Penopang, tongkat 15
/walker
* Bedrest / dibantu perawat 0
Mendapat terapi heparin /
terpasang infus
* Ya 20
* Tidak 0
Gaya berjalan / cara
berpindah
* Gangguan pergerakan 20
* Lemah 10
* Normal / bedrest / 0
immobilisasi
Status mental
* Disorientasi 15
* Orientasi baik 0
Total Skor

VIII. SKRINING GIZI

1. Apakah ada penurunan BB yang □ Tidak ada penurunan berat badan 0
tidak diinginkan selama 6 bulan □ Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih 2
terakhir? longgar
□ Ya 1-5 kg 1
□ Ya 6-10 kg 2
□ Ya 11-15 kg 3
□ Ya > 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang □ Tidak 0
karena tidak nafsu makan? □ Ya 1
Total Skor
Pasien dengan □ Tidak Sudah dibaca dan diketahui □ Tidak Jam: .....
diagnosis khusus: □ Ya oleh Dietisien: □ Ya
B. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal :…………….)
C. Pemeriksaan Radiologi (Tanggal :…………….)
D. Terapi Yang Diberikan
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
E. Penyimpangan KDM & Patofisiologi
F. Catatan Observasi Rawat Inap

No Tanggal GCS TD HR RR Suhu SpO2 Perawa

(E,M,V) (mmHg) (/ (/menit) (C) (%) t
menit)

G. Pemantauan EWS

Tanda- Tanggal
tanda vital Jam Pengkajian
Awal
Parameter S
c
o
r
e
E
W
S
Pernafasan ≥25 3
21-24 2
12-10 0
9-11 1
≤8 3
Saturasi 96 0
Oksigen 94-95 1
92-93 2
≤91 3
Penggunaan Ya 2
Alat Bantu O2 Tidak 0
Suhu ≥39.1 2
38.1-39.0 1
36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
Denyut ≥131 3
Jantung 111-130 2
91-110 1
51-90 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan Darah ≥220 3
Sistolik 111-219 0
101-110 1
 91-100 2
≤90 3
Kesadaran A 0
P 3
V 3
U 3
Total Score
Ttd Petugas
Keterangan Tingkat Kesadaran
 A (Alert) Sadar penuh - P (Pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
 V (Verbal) Berespon dengan kata-kata - U (Unresponsive) Tidak berespo
H. BARTHEL INDEX
Fungsi Skor Keterangan Nilai
skor
1 Mengendalikan 0 Perlu bantuan 2
rangsangan 1 Kadang tak terkendali
Defekasi 2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Pake kateter 0
rangsangan 1 Kadang terkendali
Berkemih 2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh bantuan 0
diri (muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan 0 Pertolongan orang lain 0
jamban, masuk 1 Pertolongan pada beberapa Kegiatan
dan keluar 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong Makanan
2 Mandiri
6 Perubahan sikap 0 Tidak mampu 0
dari berbaring ke 1 Perlu banyak bantuan
duduk 2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah atau 0 Tidak mampu 0
berjalan 1 Bisa berpindah dengan kursi
2 Berjalan bantuan
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh perolongan
 2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung 0
1 Mandiri
Total Score 2
Keterangan:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

I. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Tanggal Asesmen : Jam Asesemen :
No Indikator Temuan Skor Nilai Nilai Nilai Nilai
Baik 4
Sedang 3
1 Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat buruk 1
Composmentis 4
Kesadaran / Apatis 3
2
status mental Sopor 2
Stupor / koma 1
Jalan sendiri 4
Jalan dengan bantuan 3
3 Aktivitas
Kursi roda 2
Di tempat tidur 1
Bebas bergerak 4
Agak terbatas 3
4 Mobilitas
Sangat terbatas 2
Tidak mampu bergerak 1
Kontinen 4
Kadang - kadang
3
inkontinensia urin
5 Inkontinensia
Selalu inkontinensia urin 2
Inkontinensia urin dan
1
alvi
Total Skor

J. MONITORING NYERI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Skala Nyeri
Intervensi Non
Farmakologi
1. Kompres
Dingin
2. Kompres
Hangat
3. Pengaturan
Posisi
4. Massages
5. Musik
6. Relaksasi &
Napas Dalam
7. Distraksi
8. TENS
9. Tidak Ada
Intervensi
Farmakologi
1. Obat Injeksi
2. Obat Oral
3. Tidak Ada
Provokatif/
Paliatif
Qualitas/
Quantitas
Regio/ Radiasi
Skala
Timing
K. ANALISA DATA & DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Data Fokus Diagnosis Tanggal Tanggal

Keperawatan Ditemukan Teratasi
1. - DS Tanggal :
- DO
2
3
4
L. CPPT

No. Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi

M. CATATAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

No Tanggal Uraian Petugas

DAFTAR PUSTAKA