PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ………………………………………….
RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ………………………………………….
Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215 Website http://www.rsspsragen.com Tanggal Lahir : …………………………………………. E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Alamat : …………………………………………. GAWAT DARURAT – OBSTETRI …………………………………………. TANGGAL : JAM : WIB □ Auto – anamnesa Informasi didapat dari : □ Hetero – anamnesa Nama : Hubungan : Jenis Kunjungan :□ Datang Sendiri □ Lainya ........................................................................ Rujukan dari :□ Puskesmas............... □ Bidan .................... □ Dokter □ Lainya .................... Pasien masuk dari :□ IGD □ Poliklinik Cara masuk :□ Jalan □ Kursi roda □ Brancart KELUHAN UTAMA
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Pernah dirawat / operasi : □ Ya Kapan : ..................... Dimana : ..................... Sakit apa ..................... □ Tidak RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Penyakit Penyerta Kehamilan Sekarang : □ Tidak ada □ Ada, (lihat pilihan dibawah ini) □ Asma Mulai tahun .................... Dalam Terapi ..................... □ Penyakit jantung Mulai tahun .................... Dalam Terapi ..................... □ Diabetes Mulai tahun .................... Dalam Terapi ..................... □ Hipertensi Mulai tahun .................... Dalam Terapi ..................... □ Lain-lain .............................................................................................................................. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA □ Hamil kembar □ Asma □ Hipertensi □ Lainnya................................... □ Diabetes □ Penyakit Jantung RIWAYAT ALERGI Alergi : □ Tidak □ Ya Bila Ya, Alergi Obat : …………………… Makanan …………………… Lainnya …………………… ASESMEN NYERI Skrining Nyeri : □ Tidak ada nyeri □ Nyeri Penyebab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kualitas : …………………… Lokasi : …………………… Skala : …………………… Waktu : ……………………
ASESMEN RESIKO CEDERA / JATUH
DEWASA (MORSE FALL SCALE) SCORE 1. Riwayat jatuh □ Ya 25 0 ………… □ Tidak 2. Mempunyai diagnosis □ Ya 15 sekunder 0 ………… □ Tidak 3. Menggunakan alat bantu □ Berpegangan pada perabot 30 □ Tongkat / alat penopang 15 ………… □ Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0 4. Terpasang infus □ Ya 20 0 ………… □ Tidak 5. Gaya berjalan □ Terganggu 20 □ Lemah 10 ………… □ Normal / tirah baring / imobilisasi 0 6. Status mental □ Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 0 ………… □ Sadar akan kemampuan diri sendiri Total Score ………… Kategori : Risiko rendah : 0 – 24 Risiko sedang : 25 – 44 Risiko Tinggi : > 45 RM : 2b/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat – Obstetri Hal. 1 ASESMEN RESIKO NUTRISI Malnutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien Dewasa SCORE 1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja ? □ Tidak 0 Jika Ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan □ Ya □ 1 – 5 kg 1 □ 6 – 10 kg 2 □ 11 – 15 3 ………… kg 4 2 □ > 15 kg □ Ragu- ragu 2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya □ Tidak 0 penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan? 1 ………… □ Ya 3. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena □ Tidak 0 penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan □ Ya 1 menelan ? TOTAL SKOR ………… Keterangan : Skor < 2 : Tidak beresiko malnutrisi Skor > 2 : Beresiko malnutrisi STATUS PSIKO, SOSIO, EKONOMI, BUDAYA/KULTURAL, SPIRITUAL 1. Status Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Mudah tersinggung Penerimaan pasien terhadap kehamilan : □ Diharapkan □ Tidak diharapkan 2. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik Pasien tinggal bersama siapa di rumah : …………………………………………………………………………………………………………… Sosial Support dari : □ Suami □ Orang Tua □ Mertua □ Lainnya ………………… Penanggungjawb dalam kondisi darurat : …………………………………………… Hubungan dengan pasien ………………… 3. Pekerjaan pasien : □ PNS □ Buruh □ Swasta □ ………………………… Kondisi lingkungan di rumah : □ Baik □ Kurang Baik □ Kumuh □ ………………………… 4. Budaya / Kultural / Adat Istiadat : …………………………………………………………………………………………………………… 5. Agama : □ Islam □ Katolik □ Kristen □ Hindu □ Budha □ Lainnya …………………………………………………………………………………………… Kebutuhan bimbingan rohaniawan/spiritual : □ Ya □ Tidak STATUS FISIK 1. Tanda Vital Tekanan darah : _____________ mmHg Frekuensi Nafas : _____________ x/mnt Frekuensi Nadi : _____________ x/mnt Suhu : _____________ oC 2. BB sblm hamil : ______ Kg BB sekarang : ______ Kg Tinggi Badan : ______ Cm LILA : ______ Cm 3. Kesadaran : □ compos mentis □ somnolen □ dellirium □ sopor □ koma GCS : E ___ V ___ M ___ Refleksi cahaya : ka ____ / ki ____ 4. Rambut Kepala : □ Bersih □ Kotor □ Kusam □ Rontok 5. Mata : □ Normal □ Sklera ikterik □ Bersekret □ Konjunngtiva anemis □ katarak 6. Hidung : □ Tidak bermasalah □ Tersumbat □ secret (+) □ Epistaksis 7. Mulut : □ Bersih □ kotor □ Berbau □ Mukosa kering □ Stomatritis Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Hiperamik □ Putih □ kering Gigi : □ Bersih □ Kotor □ Ompong □ Kawat gigi □ Gigi palsu 8. Telinga : □ Bersih □ Kotor □ Otitis media □ Tinitus 9. Leher : □ Normal □ Ada benjolan □ Kaku duduk □ Tracheostmi 10. Dada : □ Normal □ Bentuk asimetris Payudara : □ Normal □ Ada benjolan Lokasi : ________ 11. Respirasi : □ Normal □ Dyspnea □ Ronchi □ Wheezing □ Cyanosis : □ Nyeri saat nafas □ Retraksi dada Batuk : □ Tidak ada □ Ada □ Tidak produktif □ Produktif warna ___________ 12. Sirkulasi : □ Normal □ Pusing □ Sakit kepala □ Syncope □ Palpitasi : □ Cyanosis □ Nyeri dada □ Nyeri di tungkai/betis □ Baal/Numbness : □ Edema Lokasi ___________ Capilary refill : □ < 3 detik □ > 3 detik Ekstremitas : □ Hangat □ Dingin □ Basah □ Kering 13. Gastrointestinal : □ Normal □ Kembung □ Acites □ Defens muscular : □ Mual □ Muntah Konstipasi : □ Tidak □ Ya □ Pemakaian Obat Pencahar _____________ 14. Kulit : □ Utuh □ Memar □ Kering □ Lembab □ Bersisik
: □ Petechia □ Pucat □ Ikterik □ Kemerahan Luka Gangren : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi _______ Turgor : □ Baik □ Sedang □ Jelek 15. Muskula-zkeletal : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kiposis STATUS FUNGSIONAL Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) : □ Mandiri □ Ketergantungan ringan □ Ketergantungan sedang □ Ketergantungan berat □ Ketergantungan total Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis □ Lain-lain …………………………………………………….. Alat Ambulatory : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Lain-lain …………………………………………… Kebutuhan terhadap bantuan : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total Ekstremitas Atas / Bawah : □ Tidak ada kesulitan □ Lemah □ Paralysis □ Deformitas □ Lain-lain …………………………………………………….. Pola Istirahat sehari-hari : □ Normal □ Sulit memulai tidur □ Sering terbangun akibat nyeri □ Sering terbangun akibat kecemasan □ Insomnia □ Pola tidur tidak teratur □ Lain-lain ………………………………………………………….. Cara mengatasi masalah tidur : □ Obat-obat tidur/penenang : □ Tidak □ Ya Jika ya : □ Resep dokter □ Obat herbal □ Lain-lain …………………………………… POLA FUNGSIONAL 1. Pola Nutrisi Pola makanPola minum : _________kali/hari : _________cc/hari 2. Pola Eliminasi BAB : _________kali/hari Konsistensi : □ cair □ lunak □ keras Warna : □ merah □ hitam □ normal BAK : _________kali/hari, □ Incontinensia □ retensi urine □ disuria □ anuria Warna urine : □ jernih □ merah □ kekuningan Terpasang kateter : □ tidak □ ya, Terpasang hari ke : _____ 3. Pola Istirahat Jumlah jam tidur malam : ________ jam/hari, □ Insomnia Kebiasaan tidur siang : ________ jam/hari 4. Pola hubungan dan peran Hubungan dengan orang lain selama dirawat : □ terganggu □ tidak terganggu Peran di dalam keluarga sebagai : □ ayah □ ibu □ anak □ lain-lain ____________________ PENGKAJIAN KHUSUS OBSTETRI 1. Riwayat Menstruasi Menarche : ............................................... HPHT : ............................... Siklus : Teratur / Tidak ..................... HPL : ............................... Lama / Jumlah : ............................................... Umur kehamilan : ………minggu …………hari Keluhan : ............................................... 2. Riwayat Ginekologi : □ Kanker kandungan □ Mioma / Kista □ Cervisitis Kronis □ Lainnya ……………… 3. Riwayat Pernikahan Menikah : ................................... kali Lama pernikahan terakhir : …………bulan / tahun 4. Riwayat Kehamilan G ........................... P ................................... A ............................... Anak Hidup ............................. ANC ………x di ………………………………… Status Imunisasi : ……………………………. No Tgl. Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan Anak Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK / BB Sekarang