PENGKAJIAN FISIK
INFORMASI MEDIK
Diagnosis medik : ………………..............…...................
Pernah dirawat di RS : □ Tidak □ Ya. jelaskan diagnosa, kapan, RESPIRATORI
dimana : ............................................................... Sumbatan jalan nafas : □ Ya □ Tidak
Kebiasaan : Syanosis : □ Ya □ Tidak
KOMUNIKASI
KULIT Komunikasi : □ Baik □ Afasia □ Bahasa isyarat
Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Ikterik □ Inkoheren □ Pelo
Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastik Ekspresi emosi : □ Datar □ Ekspresif dan sesuai □
Integritas : □ Luka / lecet □ Melepuh □ Kemerahan Hiperekspresif
□ Memar Kering □ Bersisik □ Petechiae □ TDK* Kontak mata : □ Tidak □ Ya
Lokal gangguan integritas :…………………..............….. PSIKOLOGIS
□ Dekubitus : □ Tidak □ Ya, Skala : .............(Skala Norton ), Keadaan emosi : □ Tenang □ Marah □ Gelisah
Derajat luka : ................... EKONOMI :
(Bila ditemukan luka lakukan perawatan luka sesuai form perawatan luka Status pembayaran : □ Tunai □ Jaminan/ BPJS □ Pertamina
dekubitus berdasarkan derajat) □ lain-lain :
……………………………………
009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
1
PENGKAJIAN NUTRISI ( Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak □ 0
Tidak yakin □ 2
Ya, ada penurunan BB - 1 - 5 kg □ 1
- 6 - 10 kg □ 2
- 11 - 15 kg □ 3
- > 15 kg □ 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya □ 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan ? - Tidak □ 0
- Ya □ 1
TOTAL SKOR.............................................................
Bila skor 0 - 2, Konsultasi gizi oleh DPJP atau dokter jaga ruangan
Bila skor > 2, Asuhan gizi oleh Dietisien.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL ( Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
AKTIFITAS INDEPENDENT (SKOR 1) DEPENDEN (SKOR 0)
□ Dapat mandi sendiri atau membutuhkan bantuan hanya
□ Membutuhkan bantuan saat mandi hampir seluruh bagian
Mandi satu bagian dari tubuh seperti punggung, area genital
tubuh
atau ekstremitas yang cacat
□ Dapat mengambil dan menaruh baju dari lemari dan
□ Membutuhkan bantuan saat berpakaian secara
Berpakaian berpakaian sendiri, memakai sepatu mungkin masih
keseluruhan
dibantu
□ Pergi ke toilet, duduk dan bangun dari toilet, menyusun □ Membutuhkan bantuan saat berpindah ke toilet, memakai
Toilet
Apakah pasien perlu restraint/pengikatan fisik □ Tidak □ Ya, bila ya merujuk ke form persetujuan restraint
009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
2
PENGKAJIAN TINGKAT NYERI (Pengkajian dilakukan dalam 1 jam setelah pasien masuk rawat)
Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, Skor Nyeri................................................
Beri tanda (√ )
□ NRS
□ Comfort Scale
□ Flacc Scale
Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale
Rencana pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
4