Nomor RM : ……………….……….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : ………………..……….

RAWAT INAP UMUM
( Dilengkapi dalam satu shift ) Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : L / P
RUMAH SAKIT PUSAT
PERTAMINA (dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)
Masuk Ruang Rawat : ……………………………….…Tanggal / Jam :………………………/.............……………
Tiba di ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar
Informasi didapat dari : □ Autoanamnese □ Alloanamnese, dari : ......................................................
Keluhan utama:
........................................................................................................................................................................ .............................................................
Kedaan umum
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
TD : …………….……..mmHg Nadi : ………………..x/ menit Suhu : ………… ...°C Pernapasan : ..…........…x/ menit
BB : …………………….kg TB : ………..………cm GCS : E.......….…M…..........…V…...........…
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ada, ................................................................. (sebutkan jenis alergi)
(Bila ada alergi segera pasang gelang merah dan tulis nama dan jenis alergi)

PENGKAJIAN FISIK
INFORMASI MEDIK
Diagnosis medik : ………………..............…...................
Pernah dirawat di RS : □ Tidak □ Ya. jelaskan diagnosa, kapan,
dimana : ............................................................... RESPIRATORI

PENGKAJIAN RAWAT INAP

Kebiasaan : Sumbatan jalan nafas : □ Ya □ Tidak
 Merokok : □Tidak □Ya, jumlah …...............……......... Syanosis : □ Ya □ Tidak
Frekwensi pernafasan……………….x/menit
 Kopi : □Tidak □Ya, jumlah .................……..…....
Irama : □ Teratur □ Tidak teratur
 Alkohol : □ Tidak □Ya, jumlah …..............……........
Sputum : □ Tidak ada □ Ada, Warna □ Tidak produktif
 Alat bantu/protese/pace maker □ Tidak □ Ya,
Jenis ……………….......................

KARDIOVASKULER NEUROSENSORI
Nyeri dada : □Tidak □Ya , Tingkat kesadaran :
Karakteristik nyeri dada (diisi bila ada nyeri dada) □ Compos mentis □ Apatis □ Samnolen
□ Ditusuk □ Terbakar □ Menyebar □ Sopor □ Soporocoma □ Coma
□ Tertimpa beban Disability :
Perasaan pasien : (diisi bila ada nyeri dada) Tanda-tanda trauma : □ Tidak □ Ada, lokasi ..................
□ Lelah □ Kesemutan □ Keringat dingin Kemampuan pergerakan : □ Baik □ Cukup □ Kurang
□ berdebar □ Gemetaran

ELIMINASI TIDUR DAN ISTIRAHAT

Buang air besar : Tidur malam : …..…….jam
□Tidak ada keluhan □ Inkontinensia □ Konstipasi □ Feaces Tidur siang : ………….jam
berdarah □ Kolostomi Mengalami sulit tidur : □ Tidak □ Ya,
□ Diare …….. kali/hari □ Lain-lain : ………………… diatasi dengan …………………. .........(Sebutkan nama obat )
Buang air kecil :
□ Tidak ada keluhan □ Nokturia □ Disuria □ Poliuria
□ Hematuria □ Inkontennsia □ Oligouria
□ Lain-lain : …………………….…..................
KOMUNIKASI
KULIT Komunikasi : □ Baik □ Afasia □ Bahasa isyarat
Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Ikterik □ Inkoheren □ Pelo
Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastik Ekspresi emosi : □ Datar □ Ekspresif dan sesuai □
Integritas : □ Luka / lecet □ Melepuh □ Kemerahan Hiperekspresif
□ Memar Kering □ Bersisik □ Petechiae □ TDK* Kontak mata : □ Tidak □ Ya
Lokal gangguan integritas :…………………..............…..
□ Dekubitus : □ Tidak □ Ya, Skala : .............(Skala Norton ), PSIKOLOGIS
Derajat luka : ................... Keadaan emosi : □ Tenang □ Marah □ Gelisah
(Bila ditemukan luka lakukan perawatan luka sesuai form perawatan luka dekubitus
berdasarkan derajat)
SOSIAL
PENGKAJIAN NUTRISI (Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
No Parameter Skor
FRM-Info-RM/029/2017 rev 04
1
 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak □ 0
Tidak yakin □ 2
Ya, ada penurunan BB - 1 - 5 kg □ 1
- 6 - 10 kg □ 2
- 11 - 15 kg □ 3
- > 15 kg □ 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya □ 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan ? - Tidak □ 0
- Ya □ 1
TOTAL SKOR.............................................................
Bila skor 0 - 2, berisiko malnutrisi ringan - sedang, dirujuk ke Dietisien.
Bila skor > 2, berisiko malnutrisi berat, dirujuk ke Dokter Spesialis Gizi Klinik.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL (Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
AKTIFITAS INDEPENDENT (SKOR 1) DEPENDEN (SKOR 0)
□ Dapat mandi sendiri atau membutuhkan bantuan hanya
□ Membutuhkan bantuan saat mandi hampir seluruh bagian
Mandi satu bagian dari tubuh seperti punggung, area genital
tubuh
atau ekstremitas yang cacat
□ Dapat mengambil dan menaruh baju dari lemari dan
Berpakaian berpakaian sendiri, memakai sepatu mungkin masih □ Membutuhkan bantuan saat berpakaian secara keseluruhan
dibantu
□ Pergi ke toilet, duduk dan bangun dari toilet, menyusun □ Membutuhkan bantuan saat berpindah ke toilet, memakai
Toilet
pakaian, membersihkan area genital tanpa bantuan alat bantu seperti popok, pispot atau kateter
□ Membutuhkan bantuan saat berpindah dari tempat tidur ke
Berpindah □ Berpindah turun dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan
kursi atau bantuan total
BAB dan BAK □ Dapat mengontrol sendiri saat BAB dan BAK □ Inkontinensia total atau parsial BAB dan BAK
Makan dan □ Mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan, □ Membutuhkan bantuan saat makan, sebagian maupun total

PENGKAJIAN RAWAT INAP

Minum Persiapan makanan dapat dibantu orang lain
Total Skor : ................................
□ Skor 5 - 6 Pasien Independent ( mandiri )
□ Skor 3 - 4 Pasien Moderate Independent ( memerlukan bantuan sedang ) : Pertimbangkan untuk konsul URM
□ Skor 0 - 2 Pasien Dependent ( Ketergantungan fungsional ) : Konsul URM
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE ) Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat
No Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor
Ya 25
1 Riwayat jatuh : Pernah jatuh dalam terakhir
Tidak 0
Ya 15
2 Mempunyai diagnosis sekunder ( lebih dari 1 penyakit )
Tidak 0
Alat bantu jalan
0
3 - Normal/ Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker / kursi roda 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar ( kursi, lemari, meja ) 30
Ya 20
4 Terpasang infus
Tidak 0
Gaya berjalan / cara berpindah
0
5 - Normal / bed rest / imobilisasi ( tidak dapat bergerak sendiri )
- Lemah ( tidak bertenaga ) 10
- Gangguan / tidak normal ( pincang / diseret ) 20
Status mental : Orientasi baik 0
6
: Disorientasi 20
Total Skor
Kriteria Hasil Penilaian :
□ Skor 0 – 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
□ Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
Bila risiko jatuh tinggi, merujuk pada form intervensi pencegahan pasien risiko jatuh dan pasang kancing kuning.

Apakah pasien perlu restraint/pengikatan fisik □ Tidak □ Ya, bila ya merujuk ke form persetujuan restraint

PENGKAJIAN TINGKAT NYERI (Pengkajian dilakukan dalam 1 jam setelah pasien masuk rawat)

Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, Skor Nyeri................................................

FRM-Info-RM/029/2017 rev 04
2
 Beri tanda (√ )
□ NRS

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

□ WBFPRS

□ Comfort Scale
□ Flacc Scale
Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale

Lokasi Nyeri Penyebab:

Beri tanda (√ ) □ Trauma tajam ………………… □ Trauma tumpul …………………………
Karakter:
□ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Frekuensi :
□ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)
Apakah nyeri berpindah-pindah ?
□ Tidak □ Ya
Durasi :
□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit

PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING

PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan

1. Apakah pasien tinggal sendiri

2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan dirumah
(rawat luka dll )
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 Jenis / macam obat
9. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah sakit
(home care)
10. Apakah transportasi pasien untuk pulang menggunakan ambulans

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Kebutuhan Edukasi Tanggal Pengkajian Material Edukasi Hambatan Intervensi mengatasi hambatan
A. □ Penjelasan penyakit ...……………………… □ Leaflet □ Tidak ada □ Tidak ada
B. □ Prosedur pemberian obat ………………………… □ Booklet □ Penglihatan □ Mengulangi materi
C.□ Program diet / nutrisi ………………………… □ Lembar balik □ Pendengaran □ Melibatkan keluarga
□ Audiovisual □ Buta huruf terdekat
D.□ Manajemen nyeri …………………………
FRM-Info-RM/029/2017 rev 04
3
E. □ Program rehabilitasi medik ………………………... (CD/VCD) □ Kognitif □ Melakukan pendekatan
F. □ Prosedur diagnostic ………………………… □ Lisan □ Bahasa dengan cara memakai role
G.□ Kebersihan diri ………………………… □ Motivasi model untuk merubah prilaku
□ Emosi □ Menyediakan penterjemah
H.□ Home Care …………………………
□ Usia □ Lain-lain (jelaskan)
I. Peralatan khusus : ………………………… □ Fisik .......................................................
□ Urin kateter ………………………… .......................................................
□ NGT/Sonde …………………………
□ Trakheostomi ..................................
□ Lain-lain : .......................... ..................................
J. Lain-lain :
□ ........................................... ..................................
□ ........................................... .................................
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

□ Nutrisi, skor ...................................... ............................................................................................................

□ Alergi ................................................ ............................................................................................................
□ Risiko jatuh, skor ............................. ............................................................................................................
□ Nyeri, skor ....................................... ............................................................................................................
□ Fungsional, skor .............................. ............................................................................................................
□ Pola pernafasan yang tidak efektif ............................................................................................................
□ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ............................................................................................................
□ Gangguan pertukaran gas ............................................................................................................
□ Tidak toleransi beraktifitas ............................................................................................................
□ Perubahan perfusi jaringan ............................................................................................................
□ Penurunan curah jantung ............................................................................................................
□ Nyeri dada ............................................................................................................
□ Risiko cedera ............................................................................................................
□ Gangguan pola tidur ............................................................................................................
□ Gangguan integritas kulit ............................................................................................................
□ Risiko infeksi ............................................................................................................
□ Gangguan komunikasi verbal ............................................................................................................
□ Gangguan interaksi sosial ............................................................................................................
□ Kecemasan ……………………………………………………………………………….
□ Diare .............................................................................................................
□ Konstipasi ............................................................................................................
□ Perubahan pola eliminasi urine ............................................................................................................
□ Retensi Urine ……………………………………………………………………………….
□ Lain lain : ………………...............................................…… ……………………………………………………………………………….

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB

Tanggal / jam selesai pengkajian : Nama perawat : Tanda tangan :

....................................................... .............................................................. ..............................................................

FRM-Info-RM/029/2017 rev 04
4