PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien

Nama :
PASIEN RAWAT JALAN
Tgl. Lahir :
No. RM :
Alamat :
No. HP :
(DIISI DOKTER)

Unit : ……………………… Tanggal : ………………………. Jam : ……………..

ANAMNESIS (S)
1. Keluhan Utama .............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Tedahulu...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum : ……………………………………………… Kesadaran : .........................................................
2. Kepala : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
3. Mata : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
4. Leher : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
5. THT : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
6. Paru : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
7. Jantung : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
8. Abdomen : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
9. Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
10. Kulit : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................
11. ……………………….. : □ Normal □ Abnormal ...................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O) : ……………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA (A) : ……………………………………………………………………………………………………………………..

..............................……………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirujuk : □ GIZI □ SANITASI □ TB/KUSTA □ Lain2 ………………………….

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi

Telah diinformasikan kepada pasien/keluarga mengenai
□ Hasil pemeriksaan
□ Tindakan medis, pengobatan dan resikonya ( ………………………………..)
□ Komplikasi yang mungkin terjadi Tanda Tangan & nama terang

DPJP

( ………………………………..)
Tanda Tangan & nama terang
UNIT : ………………………………….. Tanggal : ……………………… Jam :……….WIB

Form Isian PERAWAT □ Auto anamnesis □ Aloanamnesis dengan ………………………………

1. Keluhan utama :...............................................................8. ASESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang ......................................... yang mampu berkomunikasi)
......................................................................................... Apakah pasien merasakan nyeri?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu □ Ya □ Tidak
□ Hipertensi □ Hipotensi □ Jantung Pencetus : ………………………..
□ Diabetes □ TB Paru □ Ginjal Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar □ Melilit
□ Operasi di RS ………… x □ Tertusuk □ Diiris □ Mencengkram
□ Lain-lain ……………………. Lokasi :........................................................................
4. Riwayat Alergi □ Ada □ Tidak Skala : ……………. (berdasarkan skala nyeri)
.........................................................................................
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien
anak)
□ Spontan □ Operasi □ di RS ..................................
□ Cukup bulan □ Kurang bulan □ BB lahir ………gr
□ Panjang badan lahir ………… cm Waktu : □ Intermiten □ Hilang timbul
Riwayat vaksinasi Dasar □ BCG □ Hepatitis □ DPT 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
□ Campak □ Polio Lanjutan : .......................................... a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
Kebiasaan : Rokok □ Ya □ Tidak kursi apakah pasien tampak tidak seimbang
Alkohol □ Ya □ Tidak (Sempoyongan/Limbung)
Obat Tidur □ Ya □ Tilak □ Ya Tidak
Olahraga □ Ya □ Tilak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
6. TANDA VITAL meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
- Tensi : mm/Hg - Nadi : duduk ?
- RR : - TB : □ Ya Tidak
- Suhu : - BB :
No Hasil Kajian Penilaian / Pengkajian
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini 1 Tidak beresiko Tidak ditemukan point (A) dan (B)
□ Tidak tahu □ Tahu
Perawatan/Tindakan yang dilakukan 2 Resiko Rendah Ditemukan pada salah satu point
□ Mengerti □ Tidak mengerti (A) dan (B)
Adakah keyakinan / pantangan ?
□ Tidak ada □ Ada 3 Resiko Tinggi Tidak ditemukan point (A) dan (B)
Jelaskan :
Kendala komunikasi : □ Tidak ada □ Ada
Jelaskan :
Yang merawat di rumah : □ Tidak □ Ada
Jelaskan :

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

□ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
□ Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan □ Menganjurkan pasien untuk makan teratur
□ Keseimbangan cairan dan elektrolit □ Menganjurkan pasien untuk minum hangat
□ Gangguan komunikasi verbal □ Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
□ Pola nafas tidak efektif □ Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
□ Resiko infeksi/sepsis □ Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
□ Gangguan integritas kulit/jaringan □ Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
□ Gangguan pola tidur □ Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat
□ Nyeri habis
□ Intoleransi aktivitas □ Menganjurkan pasien untuk membatasi akivitas
□ Konstipasi / diare □ .........................................................................................
□ Cemas
□ Hipertermi / Hipotermi
□ Lain-lain

Perawat yang melakukan pengkajian

( ……………………………….)
II. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :..................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit : ..............................................................................................................................................................

Nutrisi : BB : ……. Kg, TB : ……….. cm, IMT : ……….. cm, Lingkar Kepala (khusus Pediatric) : ………… cm

Aktifitas Latihan

Jenis Aktivitas Skor Keterangan

Mobilisasi Skor :

Toileting 0 (mandiri)

Makan/Minum 1 (dibantu Sebagian)

Mandi 2 (perlu bantuan orang lain)

Berpakaian 3 (perlu bantuan orang lain dan alat)

4 (tergantung / tidak mampu)

Resiko Jatuh : □ Tinggi ……….., □ Sedang ……….., □ Rendah ………..

Psikologis : □ Senang □ Tenang □ Sedih □ Tegang □ Takut □ Depresi □ Lain-lain …..

Sosial Ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang, Penjamin : □ Umum □ Asuransi/BPJS

Masalah :
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Rencana Tindakan
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Nama & Tanda tangan Pasien

( ……………………………………)