IPL/FRM.10.Rev.

04

1/5
PUSAT KANKER NASIONAL
RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS
Jalan Let.Jend.S.Parman Kav 84-86, Jakarta 11420
Nama :
Telepon +62 21 5681570 Faksimile +62 21 5681579
Website : www.dharmais.co.id Email : dharmais@dharmais.co.id No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN PALIATIF

Tanggal : ……………...................................... Pukul : .....................................

Dirujuk dari : ......................................................... DPJP : ……………………........

STATUS KESEHATAN SAAT INI (diisi oleh perawat)

A. Tujuan perawatan paliatif : □ Konsul □ Rawat bersama □ Alih rawat

□ Lain lain : sebutkan …………………………………………….………..……
B. Keluhan utama : ……………………………………………………............................................................
C. Lama keluhan : …………………………………………………….........................................................................
D. Diagnosis : ………………………..................................................................................................
E. Metastasis : ..................................................................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA (diisi oleh perawat)

A. Riwayat penyakit : □ Tidak ada □ Asma □ Diabetes □ Hipertensi □ Jantung

□ Lain-lain ...........…………………………….................................................
B. Riwayat pengobatan : □ Operasi : Tidak/ Ya, sebutkan : ……………………tanggal : ………………
□ Radiasi : Tidak/ Ya, sebutkan : ……………………tanggal : …………...…
□ Terapi sistemik kanker : Tidak/ Ya, sebutkan : ………tanggal : ……….…
□ Lain-lain ...........…………………...............................................................
C. Riwayat alergi : ☐Tidak ☐ Ya, sebutkan ........................................................

Reaksi alergi : ……………....................................................................................................

D. Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dikerjakan :

Laboratorium ☐ Tidak ada ☐ Ada, hasil: ……………………………………………………………....…

Radiologi ☐ Tidak ada ☐ Ada, hasil: .……………………………………………………………...…
……………………………………………………………….…
…………………………………………………………………
Patologi anatomi
☐ Tidak ada ☐ Ada, hasil: ………………………………………………………………...

III.PENGKAJIAN (diisi oleh perawat)

A.Kesadaran : A / C / V / P / U )*
(A:Alert, C:Confusion, V: Voice , P: Pain, U:Unconsious)
B.Tanda vital : Tekanan darah : ..........mmHg Nadi :........x/mnt
Pernapasan : ...........x/mnt Suhu :........˚C

C.ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)

Catatan : 1. Beri tanda ceklis  pada ☐ sesuai dengan pilihan
2. Bila terdapat tanda (*), lingkari yang sesuai
 IPL/FRM.10.Rev.04

2/5

Tidak nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri berat

Tidak lelah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Berat

Tidak mual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Mual

Tidak depresi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Depresi Berat

Tidak cemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cemas Berat

Mengantuk
Tidak mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Berat
Nafsu makan Nafsu Makan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
baik Buruk
Merasa sehat & Perasaan tidak
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
segar bugar berdaya
Tidak sesak Sesak napas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
napas Berat
Tida ada
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah berat
masalah
Ket : Ringan = < 3 Sedang = 4 - 6 Berat = > 7

D.Skrining nyeri :
1. Nyeri ☐Tidak ☐Ya, (skor :……/metode NRS/FLACC/ WongBaker/BPS)*

2. P = Provocative : Apa yang memprovokasi nyeri? ☐ Rudapaksa ☐ Benturan ☐ Mobiilisasi

3 .Q =.Quality : Seperti apa rasanya ? □ Berdenyut □ Tajam □ Kram □ Tertusuk-tusuk
□ Terbakar □ Ngilu □ Perih □ Menyengat
□ Kolik □ Teriris □ Lain-lain…………………..
4. R = Regio : Di mana daerah nyeri ……………………………………….……………..……………..….
( Arsir Lokasi Nyeri dan daerah Penjalaran pada gambar)

5. S = Severity : Berapa skala nyeri, sebutkan ...………………………………………………..……..(1-10)

Tidak Ringan Sedang Berat

Nyeri

E. Status fungsional
 Mandiri, tindak lanjut : edukasi
 Ketergantungan , tindak lanjut : lapor DPJP

A. Skining risiko jatuh

 Pasien rawat inap : (Mengikuti formulir rawat inap)
Catatan : 1. Beri tanda ceklis  pada ☐ sesuai dengan pilihan
2. Bila terdapat tanda (*), lingkari yang sesuai
 IPL/FRM.10.Rev.04

3/5

 Pasien rawat jalan

  Tidak berisiko  Risiko rendah  Risiko tinggi

KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

a. Apakah ada keluhan pusing/ Pasien dinilai BERISIKO JATUH bila
vertigo terdapat jawaban ”Ya” pada salah
b. Apakah mengalami kesulitan saat satu pertanyaan. Lakukan :
berdiri/ berjalan  Pemasangan stiker kuning
 Berikan edukasi dan brosur
c. Apakah pernah mengalami jatuh pencegahan jatuh
dalam 6 bulan terakhir  Memastikan lingkungan disekitar
aman.

B. Psikologi

C. Sosial ekonomi

D. Spiritual/ Budaya

Catatan : 1. Beri tanda ceklis  pada ☐ sesuai dengan pilihan

2. Bila terdapat tanda (*), lingkari yang sesuai
 IPL/FRM.10.Rev.04

4/5

H. Peniliaian kualitas hidup (terlampir di formulir Kuesioner Kualitas Hidup McGill

I. Kebutuhan edukasi

· Topik pembelajaran : □ Latihan relaksasi □ Perawatan luka

□ Latihan batuk efektif □ Perawatan drain

□ Perawatan infus □ Penggunaan obat - obatan

□ Perawatan kateter □ Lainnya

………………………….………

· Media pembelajaran : □ Diskusi dan tanya jawab □ Leaflet

□ Lainnya …………………………..
……………………………………………...

· Media Komunikasi : □ Diagnosis

□ Prognosis
□ Tujuan Pengobatan
□ ACP :
● Tempat Perawatan Akhir Kehidupan
● Resusitasi
● Wali Yang di Tunjuk
● Wasiat : …………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………….

PERFORMANCE STATUS (diisi oleh dokter)

ECOG : 0 1 2 3 4 5 )*

MASALAH MEDIS (diisi oleh dokter)

i. Diagnosis medis
1.
2.

ii. Diagnosis kanker  Not applicable

1.
2.

Sisi tubuh : Kiri / Kanan / Bilateral )*

Klasifikasi : T……. N……. M……… Not applicable

Catatan : 1. Beri tanda ceklis  pada ☐ sesuai dengan pilihan

2. Bila terdapat tanda (*), lingkari yang sesuai
 IPL/FRM.10.Rev.04

5/5

MASALAH KEPERAWATAN : (diisi oleh perawat)

Diare
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Mual
Ketidakefektifan pola napas Konstipasi
Gangguan pertukaran gas Nyeri
Gangguan perfusi jaringan Gangguan pola tidur
Risiko aspirasi Risiko infeksi
Penurunan curah jantung Kurangnya perawatan diri
Intoleransi aktivitas Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan Risiko cedera
Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari kebutuhan Risiko perdarahan
Kekurangan volume cairan Retensi urin
Kelebihan volume cairan Kurangnya pengetahuan
Ketidakefektifan pengaturan suhu tubuh (Thermoregulasi) Disfungsi seksual
Perubahan eliminasi urin Cemas
Kerusakan membran mukosa oral Ketidakefektifan koping
Lainnya .................................................................................... Gangguan citra tubuh
Stadium : Belum dapat ditegakkan Not applicable ………………

PERENCANAAN ASUHAN (CARE PLAN) PASIEN TERINTEGRASI

1. Tata Laksana (diisi oleh dokter) Kolaborasi : (diisi oleh perawat)

a. Pemeriksaan penunjang : Berikan oksigen
Pasang infus
Pasang Nasogastric Tube (NGT)
Suction
b. Terapi / Tindakan / Konsul : Pasang Dower Catheter (DC)
Perawatan luka
Perawatan stoma
Perawatan drain : .......................................
Nebulizer
Pemberian obat
c. Diet :
Lain – lain : …………………………………..
d. Edukasi : (lihat dan isi formulir edukasi terintegrasi)
Perawat : …………………………………..
2. Target pengobatan : (diisi oleh dokter)
● Penatalaksanaan Gejala : □ Ya □ Tidak Tanda tangan : …………………………………..
● Perbaikan Kondisi Umum untuk persiapan
Terapi Kanker : Pukul : ……………………………..…...
▪ Kemoterapi □ Ya □ Tidak
▪ Radiasi □ Ya □ Tidak
Dokter : …………………………………..
▪ Operasi □ Ya □ Tidak
● Perawatan Terminal :
▪ ICU □ Ya □ Tidak Tanda tangan :…..………………………………
▪ DNR □ Ya □ Tidak Pukul : …………..………………………

Catatan : 1. Beri tanda ceklis  pada ☐ sesuai dengan pilihan

2. Bila terdapat tanda (*), lingkari yang sesuai