FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Mahasiswa/i dengan NPM genap

Tempat praktek/ujian : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon
Tanggal praktek/ujian : 05 Oktober 2022

I. IDENTITAS DATA
Nama :-
TTL :-
Usia :-
Pendidikan :-
Alamat :-
Agama :-
Nama ayah/ibu :-
Agama :-
Alamat :-
Suku/Bangsa :-
Status perkawinan :-
Pekerjaan :-
Pendidikan :-

II. KELUHAN UTAMA

Sejak satu hari saat pengkajian, selama dirawat di Rumah Sakit Klien tampak tidak
menghabiskan porsi makannya, hanya dua sendok makan, klien tampak lemah dan letih, klien
tampak susah untuk beraktivitas secara mandiri, klien tampak kurus, klien tampak meringis
menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada sariawan dan kering, klien tampak
terbaring, genetalia tampak kotor, ada herpes dibagian batang penis dan skrotum, sudah
bernanah, rambut pubis tidak ada, berbau.

1
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang dengan rujukan dari Rumah Sakit YB melalui IGD dengan keluhan demam hilang
timbul.
1. Sebelum masuk Rumah Sakit
 Klien mengeluh adanya demam hilang timbul dua bulan sebelum masuk Rumah Sakit
 Klien mempunyai riwayat hubungan sex bebas sejak dua tahun yang lalu
2. Setelah masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 6 Juni 2018 saat dilakukan pengkajian di Rumah Sakit Klien mengatakan
badannya terasa letih, lemas, tampak pucat dan pusing menyebabkan imobilitas pada
klien. Nafsu makan berkurang karena klien merasa mual dan tenggorokannya terasa sakit
saat menelan makanan tetapi klien tidak muntah sehingga klien hanya makan 2 sendok
makan selama di Rumah Sakit mengakibatkan penurunan berat badan hingga 8 kg yang
membuat klien terlihat kurus. klien merasa tidak nyaman saat tidur sampai-sampai klien
sering terbangun di malam hari, Klien tampak pucat disebabkan karena meringis
menahan rasa sakit hingga hanya dapat berbaring di tempat tidur, mulut lain tampak
kering dan terdapat sariawan mengeluhkan nyeri pada perut dengan skala 5 sampai 6
(sedang) selain itu klien merasakan nyeri pada persendian, klien mengalami sesak nafas
dan nyeri pada dada dikarenakan klien menderita batuk berdahak mengalami gangguan
pendengaran pada telinga sebelah kanan. Pada saat melakukan pengkajian genetalia
pasien tanpa kotor terdapat Herpes pada bagian batang penis dan skrotum sudah
bernanah, rambut pubis tidak ada serta berbau.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Pernah dirawat di RS
Pernah, Klien masuk ke Rumah Sakit dr. Achmad Mochtarkiriman atau rujukan dari
Rumah Sakit YB melalui IGD pada tanggal 5 Juni 2018
2. Obat-obatan yang digunakan
-
3. Alergi
-

2
 4. Kecelakaan
-
V. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram )
-
VI. RIWAYAT SOSIAL
Keluarga klien mengatakan klien mempunya riwayat hubungan sex bebas semenjak 3 tahun yang
lalu
VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien masuk ke Rumah Sakit dr.Achmad Mochtar kiriman/rujukan dari RS. YB memelui
IGD pada tanggal 5 Juni 2018.
2. Nutrisi- Pola Metabolic
 Klien mengalami penurunan berat badan seberat 8 kg yang mengakibatkan klien
tampak kurus
 Nafsu makan klien berkurang, saat klien dirawat di Rumah Sakit klien hanya makan 2
sendok makan karena klien mengeluh mual dan susah menelan.
3. Pola eliminasi
a Pola defekasi
Pola defekasi klien adalah tidak Buang Air Besar (BAB)
b. Kebersihan pakaian
Klien tidak nampak menjaga kebersihan dirinya sendiri, terbukti dengan genetalia tampak
kotor ada herpes dibagian batang penis, dan skrotum, rambut pubis tidak ada hingga
sudah bernanah dan bau.
4. Pola eliminasi urin
-
5. Aktivitas- Pola Latihan
Klien tampak susah untuk beraktivitas secara mandiri, dibuktikan tidak mampunya
beraktivitas dari berbaring ke posisi duduk sangat lemah.
6. Pola Istirahat -Tidur
a. Lama / hari : -
b. Perubahan pola istirahat : Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari

3
 c. Posisi tidur : Terbaring
7. Pola Kognitif –Persepsi
Klien sadar bahwa dirinya sedang di Rumah Sakit, sadar akan penyakitnya karena klien
mengeluh banyak sekali keluhan pada dirinya sendiri.
8. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
-
9. Pola Peran-Hubungan
a. Struktur keluarga
-
b. Masalah utama stressor keluarga
-
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
-
d. Respon anak/ bayi terhadap perpisahan
-
e. Ketergantungan
-
f. Pola bermain
-
g. Temper Tantrums
-
10. Sexualitas
 Klien mempunyai riwayat hubungan sex bebas semenjak 3 tahun yang lalu
 Genetalia tampak kotor
 Ada herpes dibagian batang penis dan skrotum, bernanah, rambut kubis tidak ada,
berbau
11. Koping -Pola Toleransi Stres
a. Penyebab stress pada anak : -
b. Support system : Keluarganya
12. Nilai - Pola Keyakinan
-

4
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Klien sadar
b. Postur tubuh : terlihat kurus karena mengalami penurunan berat badan hingga 8
kg akibat susah makan
2. Tanda vital
a. Pernafasan :- Nadi :-
3. Suhu :- Tek. Darah :-
4. TB/BB ( percentil ) : -
5. Mata
-
6. Hidung
Pola nafas? Sesak
Ada batuk/ pilek? Ada, batuk berdahak
7. Mulut
Ada sariawan? Ada sariawan dan bibir kering, pucat
Tenggorokan sakit saat menelan
8. Telinga
Pendengaran klien mulai terganggu pada telinga bagian kanan
9. Tengkuk
-
10. Dada
Dada terasa sakit jika batuk dan nafas sesak
11. Jantung
-
12. Paru-paru
Batuk berdahak dan nafas sesak
13. Perut
Nyeri pada perut, nyeri tekan, skala nyeri sedang (5-6)
14. Punggung
-

5
15. Genitalia
Tampak kotor, ada herpes dibagian batang penis dan skrotum, sudah bernanah, rambut
kubis tidak ada dan berbau
16. Ekstrimitas
Klien merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan beraktivitas. Klien mengatakan
dia tidak mampu untuk beraktivitas dari berbaring ke posisi duduk sangat lemah
17. Kulit
-