ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Il

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :
NUR SAKINAH. S
14420201029

PRECEPTOR INSTITUSI

( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS III PADA Tn. S

A. Pengkajian.
1. Data Biografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surakarta, 13 Mei 1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM
Suku : Suku Jawa
Pekerjaan : PNS
Ruangan : Teratai
Alamat : Jl. Pejernihan Raya, Kecamatan
Panakkukang
Golongan darah : B
Tanggal MRS : 05 Mei 2019
Sumber info : Keluarga dan Klien
b. Identitas Penanggung
Nama : Ny.A
Umur : 55 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Pejernihan Raya
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
a) Keluhan Utama : Klien mengatakan badanya terasa lemah.
b) Riwayat Keluhan Utama
Tn.S usia 58 tahun dirawat diruangan teratai kamar 404 ± 3
hari yang lalu dengan diagnosa medik NHS. Saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 07 Mei 2017 klien mengatakan badannya
terasa lemah, ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit digerakan,
pusing disertai nyeri kepala, istri klien mengatakan klien sulit
untuk berbicara (bicara cadel dan tidak jelas), mulut tampak
mencong ke kiri.
c) RiwayatPenyakit Masuk RumahSakit
Klien masuk RS dengan keluhan badan terasa lemas, pusing
disertai nyeri kepala, tidak mampu berdiri sendiri, mulut mencong
kekiri disertai bicara cadel dan tidak jelas, tubuh sebelah kiri terasa
berat dan sulit untuk digerakan. Keluhan ini muncul secara tiba-
tiba sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit
d) Riwayat Penyakit : Hipertensi
e) Data Medik
 Dikirim oleh : UGD
 Diagnosa medik
Saat masuk : Hemiparase sinistra ec NHS
Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke
b. Riwayat kesehatan masalalu
1. Penyakit yang pernah dialam
Saat kecil/kanak-kanak : Klien megatakan tidak pernah
mengalami penyakit yang serius sejak
kecil, namun ± 5 tahun yang lalu klien di
rawat di RS dengan diagnosa NHS.
Penyebab : Klien memiliki riwayat hipertensi dan
klien perokok aktif.
 Riwayat perawatan : Klien mengatakan ± 6 bulan yang lalu
Pernah di rawat di RS. TK II Pelamonia
dengan diagnosa NHS, dan ini
merupakan ke-5 kalinya klien masuk RS
dengan diagnosa yang sama
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan alergi terhadap makanan
Junkfood
3. Riwayat imunisasi : Klien mengatakan melakukan imunisasi
lengkap saat kecil
4. Lain-lain : -
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi
 G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek klien dan telah
lama meninggal dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu klien telah lama meninggal, ayah klien adalah
anak pertama dari 3 bersaudara, ibu klien adalah anak terakhir
dari 5 bersaudara. Klien mengatakan ayah dan ibunya tidak
memiliki riwayat penyakit stroke, namun ibu klien memiliki
riwayat hipertensi.
G3 : Klien berada digenerasi ke 3. Klien merupakan anak ketiga
dari 5 bersaudara. Klien mengatakan saudaranya tidak
memiliki riwayat penyakit stroke.
G4 : Dari hasil pernikahan klien memiliki 1 orang putri dan 2 orang
putra. Anak kedua klien telah menikah dan sekarang tinggal
serumah dengan istri dan kedua anakanya.
d. Riwayat Psiko - Sosio – Spiritual
1. Pola koping : Klien tampak sabar dalam
menghadapi penyakitnya.
2. Harapan klien terhadap : Klien berharap agar bisa lekas
sembuh, sehingga dapat mlakukn
aktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stress : -
4. Konsep diri
- Identitas diri : Klien seorang laki-laki berumur 58 tahun.
- Peran diri : Klien merupakan seorang suami dan ayah
bagi ke 3 orang anaknya.
- Harga diri : Klien merasa dirinya tidak berharga karena
tidak dapat menafkahi keluarga dengan
keadan dirinya yang sakit-sakitan.
- Citra diri : Klien mengatakan tidak ada yang tidak dia
sukai dari dirinya.
 - Ideal diri : Klien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa
dirinya adalah orang yang baik.
5. Pengetahuan klien tentang
Penyakitnya : Klien mengatakan kurang
memahami tentang penyakitnya.
6. Adaptasi : Klien mengatakan dapat
bradaptasi dngan lingkungan RS.
7. Hubungan dengan anggota : Istri klien mengatakan hubungan
suami dengan dirinya serta
anggota keluarga yang lain
sangat baik.
8. Hubungan dengan masyarakat : Istri klien mengatakan hubungan
klien dengan tetangga dan
masyarakat di sekitar tempat
tinggal mereka sangat baik.
9. Perhatian terhadap orang lain : Klien memperhatikan saat
diberikan penjelasan mengenai
penyakitnya.
10. Aktivitas social : Selama dirawat klien tidak dapat
melakukan aktivitas sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian klien
dan keluarga menggunakan
Bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar
tempat tidur klien tampak bersih
dan aman.
13. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama dirawat klien tidak
pernah melakukan ibadah.
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin dirinya dapat sembuh
3. Kebutuhan dasar/ pola kebiasaan sehari-hari
a. Makan
Sebelum MRS : Istri klien mengatakan klien makan 3× sehari, klien
alergi terhadap makanan junkfood
Setelah MRS : Istri klien mengatakan klien makan 3× sehari, klien
mengatakan nafsu makannya menurun, porsi makan
tidak dihabiskan, istri klien mengatakan klien hanya
menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi yang disajikan,
tampak ada sisa makanan di piring..
b. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas /hari
dengan jenis air putih dan kopi.
Setelah MRS : Istri klien mengatakan klien minum air putih ½ aqua
botol yang besar atau sekitar ± 800-1000 cc/hari
c. Tidur
Sebelum MRS : Istri klien mengatakan pola tidur klien sangat baik,
klien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit
tidur, lama tidur klien 7-8 jam /hari
Setelah MRS : Istri klien mengatakan pola tidur klien tidak
menentu/hari, kadang-kadang bisa terbangun
d. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BABnya lancar 1 ×/hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas dan
konsistensinya lunak.
Setelah MRS : Istri klien mengatakan klien BAB 1 x/2 hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas, dan
konsistensinya lunak
e. Eliminasi urin / BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna kuning
jernih, klien mengatakan tidak ada keluhan pada
saat  buang air kecil.
 Setelah MRS : Klien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna kuning
jernih, klien melakukan BAK di popok karena
kelemahan dan sulit untuk ambulasi.
f. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : Sebelum klien masuk rumah sakit, klien melakukan
aktivitasnya secara mandiri dan aktif di masyarakat,
klien juga sering mengikuti bakti sosial.
Setelah MRS : Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
klien dibantu oleh istri dan anaknya.
g. Personal hygine
Sebelum MRS : Istri klien mengatakan klien bisanya mandi 3 x/hari,
mengosok gigi 3 x/hari pada saat mandi dan
mencuci rambut 1 x/hari.
Setelah MRS : Istri klien mengatakan klien tidak dapat secara
mandiri untuk mandi, biasanya klien hanya di lap
menggunakan tisu basah atau air sabun 2 x/hari,
yaitu pagi dan sore hari

4. Pemeriksaan fisik
Hari: Minggu Tanggal : 07 Mei 2019
1) Keadaan Umum : Klien tampak terbaring lemah
Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 20 x/menit
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Head to toe
a. Kulit / integumen
Inspeksi : Kulit tampak keriput dengan warna kulit sawo matang,
bersih, tidak ada lesi dan edema.
Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, dan
tidak ada nyeri tekan pada kulit.
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam
keputihan, distribusi rambut merata, kulit kepala
tampak bersih dan tidak berketombe.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
c. Kuku
Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak bersih.
Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan
d. Mata / penglihatan
Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah
muda, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya
(+), bola mata dapat mengikuti 8 arah pergerakan jari
pemeriksa, tidak tampak adanya sekret, fungsi
penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
e. Hidung / penghidupan
Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan
kanan, tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
ditandai dengan klien dapat membedakan bau alkohol
dan air biasa.
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran
Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada
serumen pada aurikula, warna telinga sama dengan
wajah, funsi pendengaran baik ditandai dengan klien
dapat mendengar detak arloji pada jarak ± 15 cm dari
pemeriksa.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan
tidak ada stomatitis, Mulut tampak mencong kekiri,
tidak ada cariers gigi, jumlah gigi tidak lengkap, warna
lidah merah muda, lidah tertarik ke arah kiri.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada lidah.
Keluhan : Istri klien mengatakan klien sulit untuk berbicara (bicar
pelo dan tidak jelas).
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
i. Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, nadi
karotis teraba, tidak ada nyeri tekan
j. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normalchest (perbandingan antara
anterior, posterior dan transversal 1:2), dada tampak
bersih, tidak tampak adanya lesi, dada mengembang
saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, pola nafas
klien teratur, frekuensi napas klien 20
x/menit/inspeksi.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada
krepitasi, taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama:
hasil vibrasi dada kiri dan kanan sama keras, apeks
jantung teraba di ICS ke 4-5.
 Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada
jantung
Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan
kanan, bunyi S1 dan S2 pada jantung tunggal dan
reguler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan.
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak
tampak adanya lesi atau luka operasi.
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.
Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan nyeri tekan.
l. Perineum dan Genitalia : -
m.Ekstremitas atas dan bawah
Ekstermitas atas
- Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20
tmp, tampak klien dapat menggerakan tangan
kanannya kesegala arah dengan kekuatan otot 5 dan
klien tidak dapat menggerakan tangan kirinya, derajat
kekuatan otot tangan kiri klien 1.
- Palpasi : Pada ekstremitas atas, klien dapat merasakan
rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
- Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri -/-
Ekstermitas bawah
- Inspeksi : Tampak klien dapat menggerakan kaki kanannya ke
segala arah dengan kekuatan otot 5, dan klien tampak
berat apabila kaki kirinya di angkat derajat kekuatan
otot kaki kiri klien 1.
- Palpasi : Pada ekstremitas bawah, klien dapat merasakan
rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
- Perkusi : Refleks patella kanan + dan kiri -
 Keluhan : Klien mengatakan ekstremitas atas dan bawah sinistra
sulit digerakkan.
5. Pengkajian data fokus
a. Sistem neurologi
Nervi Kranialis Kanan Kiri
N.I Daya penghidupan + +
N.II Daya penglihatan + +
Pengihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata Dbn dbn
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (-) (+)
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn dbn
Meringis. dbn dbn
Menggembungkan pipi. - +
Daya kecap lidah 2/3 depan Dbn dbn
N.VII Mendengar suara berisik + +
I Tes Rinne Tidak Tidak
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang
Refleks muntah. +
 sengau + +
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 80 x/i/palpasi, isi cukup
Arkus faring simetris ka>ki
Bersuara Bicara cadel dan tidak
jelas.
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala Dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn sdn
Trofi otot bahu Eutrofi sdn
N.XII Sikap lidah Tidak simetris
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah normal - miring
menjulurkan lidah normal - miring
Fasikulasi lidah (-)

b. Sistem kardiavaskular
Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, mukosa bibir
tampak kering, mulut tampak mencong kekiri, frekuensi nadi
80x/i/palpasi, tidak ada distensi vena jugularis, tekanan darah 160/90
mmHg, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5, pada perkusi ditemukan
suara pekak dan bunyi S1 dan S2 pada saat auskultasi tunggal dan
reguler. Pada saat pengkajian klien mengatakan ada riwayat hipertensi
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, Sabtu 06 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa puasa 78 mg/dl 70-110 mg/dl
Asam urat 7,8 mg / dl L:3,7-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl
Kolesterol total 271 mg/dl <200 mg/dl
Trigliserida 425 <150 mg/dl
Kolesterol HDL 26 mg/dl >40 mg/dl
Kolesterol LDL 169 mg/dl <100 mg/dl
b. Pemeriksaan CT Scan Kepala
1) Lesi hipodens pada regio temporalis dextra disertai ventrikel
lateralis dextra.
2) Lesi hipodens corona radiata sinistra.
3) Midline tidak shift.
 4) Ruang subara gyri kesan prominent.
5) Ruang subara chonoid kesan melebar.
6) Pons, CPA dan cerebellum baik.
7) Klasifikasi fisiologik pada ganglia basalis, plexus choroideus dan
panel body.
8) Sinus paranasalis dan aircell mastoid baik.
9) Bulbus oculi dan ruang retrobulber baik.
10) Tulang – tulang intak.

Kesan :
1) Infark cerebri sinistra
2) Encephalomalacia regio temporalis dextra
3) Atrofi cerebri disertai ventriculomegaly
7. Penatalaksanaan medis
 IVFD RL 16 tpm
 Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV
 Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV
 Drip neurobion amp/24 jam/IV
 Amlodipin 5 mg 1x1

B. AnalisaData
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS :
 Keluarga klien Kerusakan Gangguan
mengatakan klien sulit neurosebrospinal Komunikasi Verbal
berbicara (berbicara
cadel dan tidak jelas) Kontrol otot lemah
DO :
Ketidakmampuan bicara
 Mulut nampak
 mencong kekiri Kerusakan artikular
 Pada N.XII
Gangguan komunikasi
- Sikap lidah tidak
verbal
simetris
- Artikulasi tidak jelas
- Termor lidah kiri
miring
- Fasikulasi lidah (-)
DS :
 Klien mengatakan Pemimbunan Gangguan
badanya lemas lemak/kolestrol yang Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan meningkatbdalam darah
ekstremitas atas dan
bawah sinistra sulit penyempitan pembuluh
digerakkan darah
 Pasien mengeluh tidak
Aliran darah terhambat
mampu berdiri sendiri
 Pasien mengeluh tubuh Peningkatan TIK
sebelah kiri terasa berat
dan sulit digerakkan Pnurunan fungsi motorik
 Istri klien mengatakan dan muskuluskeletal
klien tidak dapat secara
mandiri untuk mandi Kelemahan p;ada
DO : anggota gerak
 Selama dirawat klien
tidak dapat melakukan Gangguan mobilitas
aktivitas sosial
fisik
 Pemenuhan kebutuhan
ADL klien dibantu oleh
istri dan anaknya
 Klien tampak terbaring
 lemah
 Derajat kekuatan otot
tangan kiri klien 1
 derajat kekuatan otot kaki
kiri klien 1

C. DiagnosaKeperawatan
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Ketidakmampuan
bicara
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan pada anggota
gerak

D. Intervensi Keperawatan

Diagnosis Tujuan, Kriteria Intervensi

No Keperawatan Evaluasi/Luaran Keperawatan Rasional Tindakan
SDKI SLKI SIKI
1 Gangguan Setelah diberikan Promosi
komunikasi asuhan komunikasi
verbal keperawatandiha (Defisit bicara) 1. Mengetahui
berhubungan rapkankomunika 1. Monitor kemampuan bicara
dengan si verbal kecepatan, pasien dan
Ktidakmampuan meningkat tekanan, menentukan
bicara dengan kreteria kuantitas, volume intervensi
hasil : dan diksi bicara selanjutnya yang
 Kemampuan akan dilakaukan
berbicara 2. Membantu
meningkat 2. Gunakan mempermudah
 Kesesuaiaan metode pasien untuk
ekspresi komunikasi berkomunikasi
wajah/tubuh alternatif dengan perawat
meningkat maupun keluarga
3. Agar pasien
 mengerti ucapan
3. Sesuaikan perawat dan
gaya komunikasi mempermudah
dengan kbutuhan perawat dalam
(berdiri di depan memahami ucapan
pasien atau pasien
meminta bntuan
keluarga untuk
memahmi ucapan
pasien) 4. Agar tidak salah
4. Ulangi apa mengartikan ucapan
yang disampaikan pasien
pasien 5. Untuk meningkatkan
5. Anjurkan artikulasi
berbicara secara pengucapan
perlahan 6. Dapat mengetahui
metode dalam
6. Rujuk ke mengatasi masalah
ahli patologi komunikasi pasien
bicara atau
terapis
2 Gangguan Setelah diberikan Dukungan
mobilitas fisik asuhan mobilisasi
berhubungan keperawatandiha 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi
dengan rapkan mobilitas adanya nyeri kemampuan pasien
Kelemahan p;ada fisisk meningkat atau keluhan dalam melakukan
anggota gerak dengan kreteria fisik lainnya mobilisasi
hasil : 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasikele
 Pergerakan toleransi fisik mahan/kekuatan
ekstremitas melakukan pasien dalam
meningkat pergerakan mlakukan pergerakan
 Kekuatan otot 3. Fasilitasi 3. Meminimalkan atrofi
meningkat melakukan otot, membantu
 Gerakan pergerakan, jika mencegah kontraktur
terbatas perlu
menurun 4. Libatkan 4. Melibatkan keluarga
 Kelemahan keluarga untuk dapat memberi
fisik menurun membantu dukungan lebih
pasien dalam kepada pasien dan
meningkatkan menambah semangat
 pergerakan pasien
5. Jelaskan tujuan 5. Agar pasien tau
dan prosedur pentingnya
mobilisasi mobilisasi bagi
dirinya
6. Ajarkan 6. Agar tidak
mobilisasi memperburuk
sederhana yang keadaan dan
harus dilakukan meminimalkan keja
otot