PASIEN An.

R
DENGAN DIAGNOSA DYSPEPSIA DI RUANG VIP
TGL 11 – 09 – 2006 S/D 17 – 09 – 2006
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

DISUSUN OLEH
ERNITA HARLIANI
NIM : 05013

AKADEMI KEPERAWATAN “MURAKATA” BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
2005 / 2006
 Asuhan Keperawatan

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. M R
2. Umur : 33 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
6. Pendidikan / Pekerjaan : SLTA / Swasta
7. Status Marital : Kawin
8. Bahasa yang digunakan : Banjar
9. Alamat : Jl. Bukhari, Sei Paring

B. PENANGGUNG JAWAB KLIEN

1. Nama : Ny. N
2. Hubungan dengan klien : Istri
3. Umur : 30 Tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl. Bukhari, Sei Paring

C. TANGGAL MASUK RS : 01 – 02 – 2019 JAM : 17.30

D. NO. REGISTER : 037121.04.18
E. DIAGNOSA MEDIS : DYSPEPSIA
F. TANGGAL PENGKAJIAN : 01 – 02 – 2019
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. ALASAN DIRAWAT
Klien merasa nyeri pada kepala serasa ditusuk – tusuk dan nyeri
pada episgastrium (ulu hati) sejak 3 hari yang lalu.

B. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada kepala serasa
ditusuk – tusuk, nyeri pada perut dan kurang nafsu makan.
1. Provocative / Palliative
Disebabkan karena klien terlambat makan. Faktor yang
memperberat adanya sakit kepala dan keadaan klien tampak lemah.

2. Quality / Quantity
Klien mengatakan nyeri pada kepala seperti ditusuk – tusuk
dan nyeri pada episgastrium (ulu hati).

3. Regional
Lokasinya di daerah episgastrium (ulu hati) dan menyebar
sampai ke kepala dan leher.

4. Severity Scale
Nyeri yang dirasakan klien termasuk nyeri skala 3 (nyeri
sedang)

5. Timing
Mulai timbul sejak 3 yang lalu, nyeri yang dirasakan kadang-
kadang dan terjadi secara mendadak.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah mengalami penyakit seperti ini yaitu
nyeri pada kepala dan episgastrium (ulu hati), disebakan karena sering
terlambat makan. Klien tidak pernah masuk rumah sakit atau sakit berat.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian pada hari Jum’at tanggal 01 – 02 – 2019
klien mengatakan mengalami nyeri pada kepala dan nyeri pada
episgastrium (ulu hati) sejak 3 hari lalu dengan membeli obat di apotik
saja, ternyata keadaan klien tidak ada perubahan, lalu keluarga klien
memutuskan untuk membawa ke Rumah Sakit Ceria pada tanggal 01 –
02 – 2019 pada hari jum’at jam 17.30 untuk mendapatkan pengobatan
dan perawatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam anggota keluarga klien tiak ada yang menderita penyakit
seperti yang di derita klien, dan tidak ada riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi, DM, ataupun penyakit menular seperti TBC, Hipatitis,
dan lain-lain.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
- Dirumah pola makan klien 3X sehari dengan makanan pokok
sehari-hari seperti nasi + lauk bervariasi + sayur.nutrisi klien
mecapai 4 sehat 5 sempurna
- Di RS klien mendapat diet bubur biasa 3X sehari. Porsi yang
disediakan dimakan tapi hanya sedikit oleh klien.
 2. Minum
- Di rumah klien minum air putih atau teh, banyaknya 7 – 8 gelas
sehari.
- Di RS klien minum air putih sekitar ± 2 gelas sehari

B. Eliminasi (BAB dan BAK)

- Di rumah : Klien BAB 1 x / hari biasanya pada pagi hari, warnanya
kuning, konsistensi padat, berbau khas. Pola BAK klien
3-4 x / sehari warna kuning jernih an berbau khas.
- Di Rs : Klien BAB 2 x selama dirawat di Rumah Sakit, konsistensi
padat, berbau khas. Pola BAK klien hanya 2x/hari,
berwarna kuningan bau obat.

C. ISTIRAHAT DAN TIDUR

- Di rumah : Klien jarang tidur siang / istirahat, tidur malam ± 6 jam.
Tidur juga sering teganggu bila ada nyeri pada kepala.
- Di Rs : Pola istirahat dan tidur klien sering terganggu bila nyeri pada
kepala datang, tidur malam antara ± 2 – 3 jam.

D. AKTIVITAS
- Di rumah : Klien bekerja sebagai Pekerja Swasta dengan jam kerja 8
jam.
- Di RS : Selama sakit klien tidak melakukan aktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur, aktivitas sering dibantu oleh
istri dan keluarga. Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan
dan pengawasan orang lain).
 E. KEBERSIHAN DIRI
- Di rumah : Klien mandi 2 x sehari (pagi dan sore), gosok gigi 2 x
sehari, cuci rambut 2 x seminggu, dan potong kuku
1x seminggu
- Di RS : Di RS klien tidak mandi karena kondisinya yang
lemah, klien hanya diseka oleh istri atau keluarganya.

F. REKREASI
- Di rumah : Klien dirumah menonton TV, mendengarkan radio
dan kadang-kadang jalan-jalan.
- Di RS : Selama dirawat di RS klien menonton TV.

V. PSIKOSOSIAL
A. PSIKOLOGIS
Klien yakin penyakitnya segera sembuh dan terlihat tenang
dalam menghadapinya. Klien menganggap bahwa penyakit yang
dialaminya adalah cobaan dari Tuhan. Keadaan emosi klien stabil. Klien
dapat beradaptasi dengan lingkungan RS dan dapat menerima segala
tindakan yang diberikan.

B. SOSIAL
Hubungan klien dengan keluarga baik, ini terlihat dari banyaknya
keluarga dan kerabat yang menjenguk dan menemani saat klien dirawat
di RS. Hubungan klien dengan tenaga medis cukup baik (baik dapat
bekerjasama dan menerima pengobatan yang diberikan).

C. SPIRITUAL
Klien beragama Islam, di RS tidak pernah terlihat sholat karena
kondisi klien yang lemah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
1. Kesadaran : Compos mentis, GCS : 456
2. Ciri-ciri tubuh : Tinggi sedang, rambut lurus, kulit sawo matang
3. TTV : TD : 140 / 90 mmHg
N : 88 x / mnt
RR : 21 x / mnt
T : 36,7 °C

B. HEAD TO TOO
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, terlihat cukup bersih, pererakan kepala
baik dapat menoleh kekiri dan kekanan, tidak terlihat benjolan
ataupun pendarahan.

2. Rambut
Bentuk rambut lurus, berwarna hitam sedikit beruban,
penyebaran rambut merata, kebersihan rambut cukup bersih.

3. Mata
Terlihat bersih, bentuk simetris, ketajaman penglihatan normal,
sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, klien tidak memakai
alat bantu penglihatan atau kacamata, terlihat adanya kantung mata
dan mata terlihat mengantuk.

4. Hidung
Bentuk simetris, terlihat bersih tidak ada secret yang melekat,
fungsi penciuman baik dan tiak terlihat peradangan.
5. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada kotoran serumen dan cairan pada
lubang telinga, fungsi pendengaran baik, tiak ada peradangan dan
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

6. Mulut dan gigi

Mukosa mulut lembab, terlihat bersih, jumlah gigi lengkap,
tidak terdapat caries gigi, kebersihan gigi cukup baik, tidak ercium.
Fungsi pengecapan baik (dapat membedakan rasa manis dan pahit)
tidak aa masalah dengan menelan.

7. Leher
Terlihat bersih (tidak terdapat kotoran dilipatan kulit) tidak
terdapat pembesaran getah bening maupun kelenjar teroid dan tidak
ada keterbatasan gerak pada leher.

8. Thorak
Bentuk dada simetris dengan frekuensi nafas 21x/menit, dada
klien teraba datar terlihat bersih (tidak terdapat kotoran yang
melekat).

9. Abdomen
Terlihat bersih, bentuk simetris, tidak terdapat luka, terdapat
nyeri tekan pada epigastrium dan sedikit kembung.

10. Reproduksi (Alat kelamin)

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat peradangan
pada alat Genetalia dan tidak ada kelainan dalam BAK dan nyeri
BAB.
 11. Ektrimitas
Ukuran dan bentuk normal, simetris kiri dan kana dan pada
yangan kiri terpasang infus RL+drip tramadol / 20 tetes / menit, tidak
terdapat pembengkakan.

12. Kulit
Turgor kulit baik, dicubit dapat kembali dengan baik < 2 menit.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATURIUM

1. Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
- Hemoglobin : 13,5 gr/dl
- leukosit : 8,500 ribu/ mm3
- eritrosit : 4,46 juta/mm3
- Hematokrit : 40 %
- Trombosit : 54 mm3
- Net segment : 50%
- Mid : 10%
- Limfosit : 41%
VIII. PENGOBATAN
1. Tanggal 1 – 02 – 2019
NFD RL / DS 20 tetes / menit
Ranitidine 1 amp / 12 jam (2 x 1)
drif tramadol / 24 jam (1 x 1)
Kapsul Nyeri / 12 jam (2 x 1)

2. Tanggal 02 – 02 – 2019
NFD RL / DS 20 tetes / menit
Ranitidine 1 amp / 12 jam (2 x 1)
drif tramadol / 24 jam (1 x 1)
mecobalamin 1amp / 12 jam (2 x 1)
Antrain 1amp / 8 jam (3 x1)
Kapsul Nyeri / 12 jam (2 x 1)

3. Tanggal 04 – 02 – 2019
NFD RL / DS 20 tetes / menit
Ranitidine 1 amp / 12 jam (2 x 1)
drif tramadol / 24 jam (1 x 1)
mecobalamin 1amp / 12 jam (2 x 1)
Antrain 1amp / 8 jam (3 x1)
Kapsul Nyeri / 12 jam (2 x 1)
IX. ANALISA DATA

No Data subjektif dan data objektif Etiologi Masalah

1 Ds : Klien mengatakan nyeri pada Inflamasi Mukosa Gangguan rasa
kepala dan nyeri episgastrium lambung nyaman (nyeri)
(ulu hati).
Do : - Ekspresi wajah klien tampak
menahan nyeri (meringis)
- Skala nyeri 3
- P = telat makan
Q = ditusuk - tusuk
R = epigastrium menyebar
ke kepala
S = 3 (sedang)
T = hilang timbul
- Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x / menit
RR : 21 x / menit
T : 36,7 o C

2 Ds : Klien mengatakan tidak nafsu Kurang nafsu Perubahan

makan makan nutrisi kurang
Do : - Klien terlihat lemah dari kebutuhan
- Klien hanya minum ± 2 tubuh
gelas sehari
- Porsi yang disediakan
dimakan oleh klien hanya
sedikit

3 Ds : Klien mengatakan tidurnya Nyeri Gangguan pola

sering terganggu apabila istirahat dan
nyeri datang tidur
Do : - Klien tampak lemah
- Tampak mata klien terliat
kantung mata
- Mata klien terlihat
mengantuk
X. DAFTAR MASALAH
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Muncul Teratasi
1 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan 01-02-2019
dengan Inflamasi Mukosa lambung, ditandai
dengan :
Ds : Klien mengatakan nyeri pada kepala dan
nyeri episgastrium (ulu hati).
Do : - Ekspresi wajah klien tampak menahan
nyeri (meringis)
- Skala nyeri 3
- P = telat makan
Q = ditusuk - tusuk
R = epigastrium menyebar
ke kepala
S = 3 (sedang)
T = hilang timbul
- Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x / menit
RR : 21 x / menit
T : 36,7 o C

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 01-02-2019

berhubungan dengan kurang nafsu makan,
ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan tidak nafsu makan
Do : - Klien terlihat lemah
- Klien hanya minum ± 2 gelas sehari
- Porsi yang disediakan dimakan oleh
klien hanya sedikit

3 Gangguan pola tidur dan istirahat berhubungan 01-02-2019

dengan nyeri, ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan tidurnya sering terganggu
apabila nyeri datang
Do : - Klien tampak lemah
- Tampak mata klien terliat kantung mata
- Mata klien terlihat mengantuk
XI. RENCANA / TINDAKAN KEPERAWATAN
DX.
No Hari/Tgl Tujuan Rencana Keperawatan Rasional
Keperawatan
1 Rabu, Nyeri dapat berkurang dalam 3 1. Tentukan riwayat nyeri 1. Data dasar mengevaluasi
13-9-2006
I hari perawatan dengan kiteria :
- Klien mengatakan nyeri pada
perutnya (ulu hati) tidak terasa
misalnya lokasi, durasi dan
tindakan penghilangan rasa
nyeri yang dilakukan.
keefektifan itervesi

lagi. 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Tanda awal adanya telah

- Eskpresi wajah tampak tenang
- Skala nyeri 0.
- Tanda-tandavital dalam batas
Normal
terjadi infeksi
3. Jelaskan penyebab nyeri 3. Agar klien mengerti tentang
penyakitnya
4. Dengarkan dengan penuh 4. Menentukan skala nyeri
perhatian uraian klien tentang
nyeri yang dirasakan.
5. Atur posisi senyaman munkin, 5. Megurangi rasa nyeri
(posisi semi fowler).
6. Ajarkan tehnik relaksasi 6. Mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasidalam pemberian 7. mengurangi rasa nyeri
obat-obatan.

2 Rabu,
13-9-2006
II Gangguan pola tidur dan 1. Kaji masalah gangguan tidur
istirahat teratasi alam 3 hari
perawatan dengan kriteria :
klien

- Klien dapat tidur 6-8 jam 2. Lakukan persiapan tidur alam

1. Memberikan
dasar
rencana
alam
informasi
menetukan

2. Mengatur pola tidur

setiap malam sesuai dengan pola tidur klien
- Klien tampak segar dan tidak 3. Ciptakan lingkungan yang 3. Meningkatkan tidur
terlihat mengantuk lagi nama dan tenang.
4. Anjurkan makanan yang 4. Meningkatkan tidur
 cukup 1 jam sebelum tidur
5. Berikan susu hangat sebelum 5. Meningkatkan tidur
tidur

Kebutuhan nurisi terpenuhi 1. Kaji penyebab ketidak 1. Menentukan intervensi lebih

3 Rabu, dalam 3 hari perawatan dengan adekuatan nutrisi lanjut
13-09-2006 kriteria : 2. Hidangkan makanan dalam 2. Meningkatkan nafsu makan

III
- Nafsu makan klien meningkat keadaan hangat 3. Memotifasi klien agar
- Porsi makanan yang 3. Anjurkan kepada istri atau menghabiskan makanan
disediakan dapat dihabiskan keluarga untuk membujuk yang disediakan.
- BB klien meningkat sesuai jklien agar klien mau makan 4. Usahakan mengembalikan
dengan batasan waktu 4. Tingkatkan intake makanan BB normal
secara bertahap 5. Memenuhi kebutuhan
5. Kolaborasi engan ahli gizi nutrisi klien

Pola aktivitas terpenuhi dalam 3 1. Kaji respon klien terhadap 1. Mengetahui perkembangan
hari perawatan dengan kriteria : aktivitas dan keadaan klien
- Klien mampu 2. Libatkan istri atau keluarga 2. Agar aktivitas klien kembali
mengidentifikasi faktor yang untuk membantu klien normal
memperberat melakukan aktivitas
- Klien mampu berpartisipasi 3. Dekatkan barang yang 3. Memudahkan klien
dalam terapi diperlukan oleh klien menggunakan jika
- Skala aktivitas 5 (mandiri) beraktivitas sendiri
- Klien mendemonstrasikan 4. Catat TTV sebelum dan 4. Mengkaji peningkatan
kekuatan untuk beraktivitas sesudah aktivitas selama beraktivitas
5. Latih aktivitas secara bertahap 5. Melatih aktivitas tanpa
menambah kelelahan dan
aktivitas kembali Normal
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX.
No Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Rabu, 1. Menentukan riwayat nyeri, S: Klien
13-9-06
I lokasinya, durasi dan
tindakan penghilangan rasa
nyeri yang dilakukan.
mengatakan
nyeri
bagian atas
perut

2. Mengkaji tana-tanda vital O: - Terdapat

TD : 120/100, R : 20x/m, nyeri tekan
N: 88x/m T : 36,7oC. didaerah di
3. Menjelaskan penyebab daerah
nyeri epigastrium.
4. Mendengarkan dengan - Ekspresi
penuh perhatian uraian wajah klien
klien tentang nyeri yang tampak
dirasakan (skala nyeri 2) menahan
5. Mangatur posisi senyaman nyeri
mungkin (posisi semi (meringis)
fowler). - Skala nyeri 2
6. Mengajar tehnik relaksasi - TTV : TD =
- Pikiran klien di 120/100
istirahatkan R = 20x/m
- Menganjurkan klien N = 88 x/m
menarik nafas dalam dan T = 36,7oC
menghembuskan pelan- A: Masalah belum
pelan melalui mulut teratasi
- Setelah klien merasa P: Intervensi
rileks, menganjurkan dilanjutkan.
7. Berkolaborasi dalam
pemberian obat-obatan
2 Rabu, 1. Mengkaji masalah S: Klien
13-9-06
II ganguan tidur.
2. Melakukan persiapan tidur
malam, sesuai dengan pola
mengatakan
tidurnya sering
terganggu
tidur klien. apabila nyeri
3. Menciptakan lingkungan datang.
yang nyaman dan tenang O: - Klien tampak
tanpa ada kebisingan lemah
supaya tidur klien tidak - Mata klien
terganggu. terlihat
4. menganjurkan makanan mengantuk
yang cukup 1 jam sebelum A: Masalah belum
tidur. teratasi
5. memberikan susu hangat P: Intervenisi
sebelum tidur. dilanjutkan
3 1. Mengkaji penyebab S : Klien

III ketidak adekuatan nutrisi.

2. Menghilangkan makanan
dalam keadaan hangat.
mengatakan
tidak
makan
nafsu

3. Menganjurkan kepada istri O : - Klien terlihat

atau keluarga klien untuk lemah
membujuk klien mau - Klien hanya
makan. minum ± 3
4. Meningkatkan intake gelas sehari
makanan secara bertahap. - Porsi makanan
5. berkolaborasi dengan ahli yang disedikan
gizi tidak dimakan
oleh klien,
klien hanya
makan roti
sedikit.
- BB sebelum M
RS = 65 Kg
- BB sesudah
Masuk RS =
64,5 Kg
Masalah belum
A : teratasi
Intervensi
P : dilanjutkan

4 1. Mengkaji respon klien S : Klien

IV terhadap aktivitas.
2. Melibat istri atau keluarga
untuk membantu klien
mengatakan
masih kurang
bisa beraktivitas
melakukan aktivitas. O : - Klien hanya
3. Mendekatkan barang- terlihat
barang yang diperlukan berbaring di
oleh klien. Tempat tidur.
4. Mencatat TTV sebelum - Dalam
dan sesudah aktivitas. memenuhi
5. Melatih aktivitas secara kebutuhan
bertahap. klien masih
dibantu oleh
istri atau
keluarga
- Kala aktivitas 3
(dibantu oleh
oleh orang
lain)
- TTV :
 TD= 120/100
R = 120x/m
N = 84 x/m
T = 36,5oC
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
No Hari/Tgl Catatan Perkembangan
keperawatan
1 Kamis, S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
14-09-06
I atas sudah mulai berkurang
O : - Terkadang masih tedapat neri tekanddaerah
epigastrium
- Ekspresi klien agak rileks
- Skala nyeri 1
- TTV TD : 120 / 100 R : 20 x/m
N : 88 x/m T : 36,6o C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 4,5,6,7,8 teruskan

S : Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur

II
2 Kamis, walaupun terkadang masih ada gangguan
14-09-06 nyeri.
O : - Klien terlihat masih lemah
- Klien masih tampak mengantuk
A : Masalah teratsi sebagian, klien mulai tampak
sedikit segar jarang menguap, mata tidak
lagi memerah
P : Intervensi 2,3,4, teruskan

III
3 Kamis, S : Klien mengatakan sudah mulai bisa makan,
14-09-06 walaupun hanya sedikit
O : - Klien menghabiskan 3 sendok bubur dari
porsi yang disediakan
- Klien terlihat lebih segar
- BB sebelum masuk RS : 65 Kg
- BB sesudah masuk RS : 64,5 Kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 4,5 teruskan

IV
4 Kamis, S : Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas
14-09-06 (duduk sendiri)
O : - Klien tidak terlihat berbaring lagi
- Klien terlihat bisa duduk
- Dalam memenuhi kebutuhan masih
dibantu sedikit demi sedikit oleh istri atau
keluarga.
- TTV
TD : 120 / 100 R : 20 x/m
N : 88 x/m T : 36,6o C
A : Masalah teratasi sebagain
P : Lanjutkan intervensi 4
1 Jum’at S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
15-09-06
I atas tidak dirasakan lagi
O : - Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- Skala nyeri 0
- TTV
TD : 120 / 80 R : 20 x/m
N : 88 x/m T : 36,7o C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien pulang)

II
2 Jum’at S : Klien mengatakan sudah bisa tidur tanpa
15-09-06 gangguan nyeri
O : - Klien terlihat segar
- Klien tidak terlihat mengantuk lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien pulang)

3 Jum’at
15-09-06 III S : Klien mengatakan bahwa klien dapat
menghabiskkan 1 porsi bubur
O : - Porsi bubur yang disediakan terlihat habis
dimakan klien dan tidak tersisa
- Klien terlihat segar
- BB sebelum Masuk RS : 65 Kg
- BB sesudah masuk RS : 65,5 Kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien pulang)

4 Jum’at
15-09-06 IV S : Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas,
sudah merasa nyaman, bisa duduk dan
berjalan sendiri
O : - Klien terlihat beraktivitas (duduk dan
berjalan sendiri)
- Skala aktivitas 5 (mandiri)

- TTV
TD : 120 / 80 R : 20 x/m
N : 88 x/m T : 36,7o C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien pulang)