ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA BRONKHIAL
DI RUANG PERAWATAN ANAK ( DARUL AMAN )
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS ANAK
Nama : An. R
Umur : 5 tahun 11 bulan
Jemis kelamin : Laki- laki
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Alamat Lengkap : Awang Besar, Barabai. HST
Kiriman dari : Datang sendiri
Tgl. Masuk Rumah Sakit : 12 Mei 2018
Tgl. Pengkajian : 14 Mei 2018
Nomor Register : 008xxx
Diagnosa Medik : Asma Bronkhial

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap : Ny. H
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan/ Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Alamat Lengkap : Awang Besar, Barabai. HST
Hubungan dengan Klien : Ibu

3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan Utama
Pada saat masuk RS : Klien menderita batuk berdahak dan pilek
juga merasa sesak.
Pada saat pengkajian : Klien batuk berdahak dan sesak.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 2 hari yang lalu, klien menderita batuk berdahak disertai flu dan
merasakan sesak. Oleh karena itu orang tua klien membawanya ke
RSUD H. Damanhuri Barabai pada tanggal 12 Mei 2018.

14
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
2 hari yang lalu anak keluar rumah sakit dirawat dengan diagnosa
diare, dan klien pernah dirawat 3 bulan yang lalu dengan diagnosa
yang sama ( Asma Bronkhial ).

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan, seperti
DM, hipertensi, serta tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC.

4. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

a. Masa Pre-natal
Pada masa kehamilan, ibu klien selalu memeriksakan kehamilannya di
RSUD H. Damanhuri Barabai setiap bulannya dan tidak ada kelainan
dalam kehamilan.

b. Masa Intra-natal
Ibu klien melahirkan di RSUD H. Damanhuri Barabai dengan ditolong
bidan dengan persalinana spontan (normal) tanpa ada penyulit.

c. Masa Post-natal
Klien dilahirkan dengan BB : 2,5 kg dan PB : , lahir sehat tetapi
perawatan dalam tabung karena BB/ timbangan kurangdari normal.
APGAR Score : 10 = A: 2, P: 2, G:2, A: 2, R:2 (normal 7-10)

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram

15
Keterangan :
= tinggal serumah
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= klien

b. Riwayat imunisasi
Klien melakukan imunisasi lengkap (BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III;
dan campak)

6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : 11 kg
2) Tinggi Badan : 93 cm
3) Waktu pertama tumbuh gigi : 6 bulan

b. Perkembangan tiap tahap dengan menggunakan format DDST

Sesuai dengan Teori
USIA PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
5 tahun BB : 18,7 kg - Mampu melompat dan
TB : 110 cm meloncat pada kaki
bergantian serta melempar
dan menangkap bola dengan
baik.
- Mengembang konsep angka
(berhitung).

Sesuai dengan Usia anak

USIA PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
5 tahun BB : 11 kg - Klien dapat melompat dan
TB : 93 cm meloncat.
- Klien dapat berhitung dn
ditanyai.
- Klien dapat menangkap
melempar bola.

16
 c. Riwayat pemberian nutrisi
1) Klien tidak minum ASI dan minum susu formula mulai pertama
lahir.
2) Klien mulai makanan tambahan dari umur 6 bulan dengan jenis
makanan seperti bubur.

d. Riwayat Psikososial
Klien sangat dekat dengan kedua orang tuanya dan keluarganya terlihat
sangat menyayangi klien.

e. Riwayat Spiritual
Klien mengikuti agama dari orang tuanya yaitu agama islam.

f. Reaksi Hospitalisasi
1) Keluarga klien memahami kalau klien harus dirawat inap karena
penyakitnya, tetapi keluarga klien terlihat bingung dan cemas
sehingga selalu bertanya pada petugas kesehatan tentang tindakan
yang akan dilakukan atau diberikan kepada klien.
2) Pada awalnya klien terlihat terganggu dengan lingkungan dan
orang-orang yang baru ditemuinya hal tersebut dapat terlihat dari
klien yang selalu diam. Setelah beberapa waktu klien dirawat, ia
mulai berinteraksi dengan orang-orang yang ada di sekelilingnya.

g. Pola Aktivitas Sehari-hari

Klien hanya berada di ruangannya, kadang klien bermain dengan
mainannya atau barbicara dengan orang tuanya dan selebihnya klien
beristirahat.

7. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Makan dan Minum
Di rumah : Klien makan nasi dan lauk pauk 3x sehari dan
tidak ada keluhan, klien minum 6-8 gelas / hari
tanpa ada keluhan
Di RS : Klien makan sedikit tapi sering , klien minum
lebih banyak susu
b. Eliminasi (BAK dan BAB)
Di rumah : Klien BAB 1x sehari dengan bau yang khas, klien
BAK 4-6 x sehari dengan bau yang khas

17
 Di RS : Klien BAB 4 x selama dirawat dirumah sakit, klien
BAK 4-5 x sehari dengan bau yang khas.

c. Personal Hygine
Di rumah : Klien biasa mandi 2 x sehari , gosok gigi 2x sehari
dan keramas 1x sehari.
Di RS : Klien hanya diseka oleh orang tua dan tidak ada
keramas dan gosok gigi.
d. Istirahat tidur
Di rumah : Klien biasa tidur siang 3 jam dan tidur malam
sekitar 10 jam
Di RS : Klien kadang tidur siang sekitar 1 jam dan tidur
malam sekitar 8 jam.
e. Aktivitas dan latihan
Di rumah : Klien biasa ngobrol dan bermain dengan orang
tuanya / saudaranya / temannya.
Di RS : Klien hanya didalam ruangan dan kadang bermain
dengan mainannya.

8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Cukup bersih
- Berat badan : 11 kg
- Panjang badan : 93 cm
- Lingkar kepala : 45 cm
- Lingkar dada : 48 cm
- Lingkar perut : 49 cm
- Lingar lengan : 14 cm
- Tanda-tanda vital
TD :-
Nadi : 115 x / menit
Respirasi : 42 x / menit
Suhu : 37,2 OC
SPO2 : 98

18
9. SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi : Dada terlihat simetris , nafas cepat dan dalam dengan
frekuensi pernapasan 42x/ menit, tidak terpasang O2, klien
terlihat batuk dan sesak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Terdengar suara ronchi

10. SISTEM KARDIOVASKULER

Inspeksi : Dada tampak simetris dan tidak tampak sianosis pada bibir
dan kuku klien
Palpasi : Frekuensi nadi 115 x / menit dengan irama yang takikardi
Perkusi : Tidak terdengar pekak
Auskultasu : Tidak ada kelainan pada jantung, bunyi jantung normal

11. SISTEM PENCERNAAN

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, mokusa bibir lembab
Auskultasi : Bising usus 9 x / menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

12. SISTEM PERSYARAFAN

Inspeksi : Kesadaran klien compos mentis, koordinasi gerak baik,
GCS E4V5 M6

13. SISTEM ENDOKRIN

Inspeksi : Tidak tampak pembesaran limfe
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tiroid

14. SISTEM GENETOURINARIA

Inspeksi : Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter ,
terlihat pembengkakan di skrotum

15. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Inspeksi : Tidak tampak adanya edema dan kekakuan otot dalam
pergerakan.
Skala otot :5 5
5 5
Keterangan :
1 : Tidak mampu bergerak ( lumpuh total )

19
 2 : Terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak dapat
digerakkan
3 : Dapat menggerakkan bagian yang lemah sesuai perintah
4 : Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
5 : Dapat bergerak dan melawan hambatan ringan
6 : Bebas bergerak

16. SISTEM INTEGUMEN DAN IMUNITAS

Inspeksi : Tampak bersih , tidak ada peradangan / luka
Palpasi : Turgor kulit baik ( kembali dalam kurang dari 2 detik )

17. WICARA DAN THT

Inspeksi : Telinga hidung , tenggorokan dan mulut terlihat simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, telinga, dan
tenggorokan

18. SISTEM PENGELIHATAN

Inspeksi : Mata klien terlihat simetris, penglihatan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 12 Mei 2018 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 9,0 11,5- 13,5 g/dl
hematokrit 30,8 37,0- 47,0 %
Leukosit 25 4,00- 11,00 10^3/ul
Trombosit 811 130- 400 10^3/ul
Eritrosit 4,83 4,20- 5,40 10^6/ul
MPV ( Mean Platelet Volume ) 6,9 7,4- 10,4 fl
PDW ( Platelet Distribution Width ) 15,6 0,0- 99,0
MCV 63,7 81,0- 99,0 fl
MCH 18,6 27- 31 pg
MCHC 29,1 32,0- 36,0 g/dl
RDW 16,3 11,5- 15,5 %
Neutrofil % 62,6 50,0- 70,0 %
Monosit% 12,6 3,0- 9,0 %
Limfosit % 22,3 25,0- 40,0 %
Eosinofil % 9,3 %
Basofil % 0,2 %
Limfosit # 3,11 1,25- 4,0 10^3/ul
Monosit # 5,52 0,30- 1,00 10^3/ul
Neutrofil # 15,51 10^3/ul

20
 Eosinofil # 0,59 0,02- 0,50 10^3/ul
Basofil # 0,07 0,0- 10,0 10^3/ul
Kimia
Glukosa Darah Sewaktu 88 < 200 mg/dl

20. PROGRAM PENGOBATAN

a. Inf. D5 ½ NS 500 cc/hari (perawatan, kontrol, pencegahan dan
perbaikan penyakit, kondisi dan gejala : gagal ginjal, sirosis hati,
penyakit penyimpanan glikogen intoleransi terhadap sukrosa)
b. Inj. Ceftriaxone 2x550 mg/hari IV (untuk mengatasi infeksi bakteri,
menghambat pertumbuhan bakteri, membunuh bakteri dalam tubuh)
c. Inj. Methylprednisolone 3x4 mg/hari IV ( sebagai obat alergi,
imunosupresan dan anti-inflamasi)
d. Nebulizer Combivent/4 jam 6x/hari Inhalasi (mengatasi penyakit
saluran pernapasan, indikasi perawatan penyumbatan hidung, radang
selaput lendir dan bronkospasme).

21. ANALISA DATA

No Hari/ Tgl/ Jam Data Subjektif dan objektif Etiologi Masalah
1 Senin/ DS : Ibu klien mengatakan klien Peningkatan Bersihan
14 mei 2018 batuk berdahak produksi jalan nafas
DO : sekret tidak
- Terdengar suara ronchi efektif
- Klien terdengar batuk
berdahak
- Klien terlihat batuk
- R : 42 x/menit
2 Senin/ DS : Klien mengeluh sesak nafas Hiperventilas Pola nafas
14 mei 2018 DO : i tidak
- Ku lemah efektif
- Klien tampak sesak nafas
- Nafas klien cepat
- Terdengar rochi
- Tidak terpasang O2
TTV : TD : -
N : 115 x/menit
RR : 42 x/menit
T : 37,2 C
- SPO2: 98
3 Senin/ DS : Orang tua klien menanyakan Perawatan/ Ansietas
14 mei 2018 tentang perwatan / tindakan tindakan
yang diberikan kepada klien medis
DO :
- Orang tua klien nampak

21
 cemas
- Orang tua klien terlihat
bingung
- Orang tua klien selalu
bertanya kepada petugas
medis

B. DAFTAR MASALAH
No Hari/ Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Tgl. Muncul Tgl. Teratasi
1 Senin/ Bersihan jalan nafas tidak efektif - -
14 mei 2018 berhubungan dengan
peningkatan produksi secret
DS : ibu klien mengatakan klien
batuk berdahak
DO :
- Terdengar suara ronvhi
- Klien terdengar batuk
berdahak
- Klien terlihat batuk
- R : 42 x/menit

2 Senin/ Pola nafas tidak efektif - -

14 mei 2018 berhubungan dengan
Hiperventilasi
DS : Klien mengeluh sesak nafas
DO :
- Ku lemah
- Klien tampak sesak nafas
- Nafas klien cepat
- Terdengar rochi
- Tidak terpasang O2
TTV : TD : -
N : 115 x/menit
RR : 42 x/menit
T : 37,2 C
SPO2: 98

3 Senin Ansietas berhubungan dengan - -

14 mei 2018 perawatan/ tindakan medis
DS : Orang tua klien
menanyakan tentang
perwatan / tindakan yang
diberikan kepada klien
DO :
- Orang tua klien nampak

22
 cemas
- Orang tua klien terlihat
bingung
- Orang tua klien selalu
bertanya kepada petugas
medis

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Tgl/ Keperawatan
Jam
1 Senin/ I Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
14 mei perawatan 3x shif, karakteristik jenis batuk
2018 jalan nafas klien batuk yang diderita
paten, dengan KH: 2. Anjurkan klien
- Tidak lagi keluarga 2. Untuk
batuk untuk mengencerkan
- Tidak terdengar memberikan sekret
bunyi nafas minum lebih 3. Agar dapat
tambahan yaitu banyak dan membantu
ronchi hangat ke mengeluarkan
Respirasi dalam klien sputum
batas normal 3. Anjurkan 4. Mempermudah
klien agar pengeluaran
melakukan sekret
batuk efektif
4. Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
Nebulizer
combivent
4 jam
6x/hari
(inhalasi)
2 Senin/ II Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk
14 mei perawatan 3x shif, TTV memantau
2018 pertukaran gas 2. Berikan keadaan umum
klien dapat kembali posisi yang klien
normal dengan KH: nyaman 2. Dapat
- Pola nafas 3. Tinggikan mengurangi
normal kepala sesak yang
- Tidak sesak tempat tidur, dirasakan klien
- TTV normal dorong nafas 3. Agar
- Tidak ada suara dalam pengiriman O2
nafas tambahan 4. Kolaborasi dapat

23
 dalam diperbaiki
pemberian dengan posisi
O2 jika perlu duduk tinggi
5. Kolaborasi dan latihan
dalam 4. Nafas untuk
pemberian menurunkan
antibiotik kolaps jalan
nafas, dispnea
dan kerja nafas
5. Mengatasi
keluhan klien
3 Senin III Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Memungkinkan
14 mei perawatan 3x shif, tindakan untuk
2018 rasa cemas yang akan kooperatif
berkurang, dengan dilakukan terhadap
KH: 2. Berikan tindakan
- Orang tua klien motivasi 2. Mengurangi
tampak tenang pada rasa cemas
- Orang tua klien keluarga 3. Deteksi dini
paham dengan untuk ikut terhadap
tindakan yang serta secara perkembangan
dilakukan aktif dalam klien
- Orang tua klien perawatan
tidak bertanya 3. Observasi
lagi tingkat
kecemasan

24
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/ Dx Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tgl
1 Senin, I 16.00 1. Mengobservasi Jam : 20.00
14 Mei karakteristik batuk S: Ibu klien mengatakan klien
2018 - Batuk berdahak batuk berdahak
2. Menganjurkan keluarga O: -Terdengar suara ronchi
untuk memberikan -klien terlihat batuk
minum lebih banyak berdahak
dan hangat keklien -klien terdengar batuk
3. Menganjurkan klien berdahak
agar melakukan batuk -RR : 42X/menit
efektif A: Masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi dalam P: Intervensi dilanjutkan
pemberian obat ( 1, 2, 3, 4 )
- Nebulizer combivent 1. Observasi karakteristik batuk
4 jam 6x/hari 2. Anjurkan keluarga untuk
(inhalasi) memberikan minum lebih
banyak dan hangat ke klien
3. Anjurkan klien agar
melakukan batuk efektif
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat
2 Senin, II 16.05 1. mengobservasi TTV Jam : 20.05
14 Mei TD : - S : klien mengeluh sesak nafas
2018 N : 115x/menit berkurang
RR: 42x/menit O : - KU lemah
o
T : 37,2 C - Tampak kurang sesak
2. memberikan posisi yang - Nafas cepat
nyaman - TD : -
- fowler - RR : 34x/menit
3. meninggikan kepala - N : 98x/menit
tempat tidur, dorong nafas - SPO2 : 98%
dalam A : masalah teratasi sebagian
4. berkolaborasi dalam P : intervensi dilanjutkan
pemberian oksigen jika (1,2,3,5)
perlu 1. Observasi TTV
5. berkolaborasi dalam 2. Berikan posisi yang nyaman
pemberian antibiotic 3. Tinggikan kepala tempat
- ceftriaxone 2x550 mg (IV) tidur, dorong nafas dalam
- metylprenidsolone 3x4 mg 4. Kolaborasi dalam pemberian
(IV) antibiotik
- inf. DS ½ 500 ml/hari
3 Senin, III 16.10 1. Menjelaskan tindakan Jam : 20.10
14 Mei yang akan dilakukan S: Orang tua klien masih
2018 2. Memberikan motivasi bertanya tentang perawatan

25
 pada keluarga untuk ikut O: -Orang tua klien tampak
serta secara aktif dalam masih cemas
perawatan -Orang tua klien terlihat
3. Mengobservasi tingkat bingung
kecemasan A: Masalah belum teratasi
- Keluarga klien P: Intervensi dilanjutkan
termasuk cemas (1, 2, 3)
ringan 1. Jelaskan tindakan yang akan
dilakukan
2. Berikan motivasi pada
keluarga untuk ikut serta
secara aktif dalam perawatan
3. Observasi tingkat kecemasan

1 Selasa, I 16.00 1. Mengobservasi Jam : 20.00

15 Mei karakteristik batuk S: Ibu klien mengatakan klien
2018 - Batuk berdahak batuk berdahak
2. Menganjurkan keluarga O: -Terdengar suara
untuk memberikan ronchi
minum lebih banyak dan -klien terlihat batuk
hangat ke klien berdahak
3. Menganjurkan klien -klien terdengar batuk
agar melakukan batuk berdahak
efektif -RR : 28X/menit
4. Berkolaborasi dalam A: Masalah belum teratasi
pemberian obat P: Intervensi dilanjutkan
- Nebulizer combivent ( 1, 2, 3, 4 )
4 jam 6x/hari 1. Observasi karakteristik batuk
(inhalasi) 2. Anjurkan keluarga untuk
memberikan minum lebih
banyak dan hangat ke klien
3. Anjurkan klien agar
melakukan batuk efektif
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat

2 Selasa, II 16.05 1. mengobservasi TTV Jam : 20.05

15 Mei TD : - S : klien mengatakan sesak
2018 N : 115x/menit berkurang
RR: 42x/menit O : - KU lemah
T : 37,2oC - TD : -
2. memberikan posisi yang - RR : 28x/menit
nyaman - N : 95x/menit
- fowler - T : 36,2oC
3. meninggikan kepala - SPO2 : 98%

26
 tempat tidur, dorong nafas A : masalah teratasi
dalam P : intervensi dihentikan
4. berkolaborasi dalam
pemberian antibiotic
- ceftriaxone 2x550 mg (IV)
- metylprenidsolone 3x4 mg
(IV)
- inf. DS ½ 500 ml/hari
3 Selasa, III 16.10 1. Menjelaskan tindakan Jam : 20.10
15 Mei yang akan dilakukan S: Orang tua tidak banyak
2018 2. Memberikan motivasi bertanya, namun masih cemas
pada keluarga untuk ikut O: -orang tua klien tampak
serta secara aktif dalam masih cemas
perawatan A: Masalah belum teratasi
3. Mengobservasi tingkat P: Intervensi dilanjutkan
kecemasan (1, 2, 3)
- Keluarga klien 1. Jelaskan tindakan yang akan
termasuk cemas dilakukan
ringan 2. Berikan motivasi pada
keluarga untuk ikut serta
secara aktif dalam perawatan
3. Observasi tingkat kecemasan

1 Rabu, I 06.05 1. Mengobservasi Jam : 08.05

16 Mei karakteristik batuk S: Ibu klien mengatakan klien
2018 - Batuk berdahak masih batuk tapi dahak
2. Menganjurkan keluarga berkurang
untuk memberikan O: -klien terlihat batuk
minum lebih banyak dan -RR : 27X/menit
hangat ke klien A: Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan klien P: Intervensi dilanjutkan
agar melakukan batuk ( 1, 2, 3, 4 )
efektif 1. Observasi karakteristik batuk
4. Berkolaborasi dalam 2. Anjurkan keluarga untuk
pemberian obat memberikan minum lebih
- Nebulizer combivent banyak dan hangat ke klien
4 jam 6x/hari 3. Anjurkan klien agar
(inhalasi) melakukan batuk efektif

27
 - Ceftriaxone 2x550 4. Kolaborasi dalam pemberian
mg (IV) obat
- Metylprednisolone
3x4 mg (IV)
- Inf. DS ½ 500
ml/hari

3 Rabu, III 06.10 1. Menjelaskan tindakan Jam : 08.10

16 Mei yang akan dilakukan S: Orang tua klien sudah paham
2018 2. Memberikan motivasi tentang perawatan klien
pada keluarga untuk ikut sehingga tidak cemas lagi
serta secara aktif dalam O: -orang tua klien tampak
perawatan tenang
3. Mengobservasi tingkat A: Masalah teratasi
kecemasan P: Intervensi dihentikan
- Keluarga klien
tampak sudah tenang

28