Askep Ulkus Peptikum

PENGKAJIAN
No. Register : 012345
Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. “P”
Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat :

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “R”
Umur : 54 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Hub. dg px : Suami
Alamat :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 29 Oktober 2019, sejak pagi px Ny. P belum makan nasi ataupun
makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian
makan mangga. Tiba-tiba Ny. P mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB.
Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. P makan siang. Px
datang di RSUD Genteng Tanggal 29 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri
perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti terbakar di epigastrium tengah.
Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada
pada skala10 menurut (smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan
muntah lebih dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun
menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
Px minum ± 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi
Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur
Di Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai
Rumah: 04.00 WIB
Di RS : Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai
05.00 WIB
d. Aktivitas Fisik
Di Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu
Rumah: bekerja disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah
tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Di Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi
Rumah: 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh
keluarga.
f. Ketergantungan
Di Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Rumah:
Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur
kepada Allah diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik
oleh perawat dan dokter.
Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari
keluarga.
Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita
 karir di sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35
th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan
wanita karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital
TD :110/70 mmHg S : 385ºC BB awal : 58 kg
N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi
penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi
penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
 Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 29 Oktober 2019 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
 Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Tangga 29 Oktober 2019
Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diit
Antikolinergik
Penghambat H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi

ANALISA DATA
Nama : Ny. “P” Ruang : Melati no. 07
Umur : 50 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah

1. 29 Oktobe r DS : Gangguan
2019  Pasien mengatakan Peningkatan rasa nyaman
 perutnya seperti Asam (nyeri)
terbakar di epigastrium Lambung
tengah.
 DO :
Mukosa
 Keadaan umum pasien
Lambung
kurang
terkikis oleh
 Skala nyeri berada
pada skala nyeri 10 Asam
(smeltzer, S.C bare Lambung
B.G)
 Nadi 107 x/menit

Nyeri
Abdomen

Gangguan
Rasa Nyaman
Nyeri
2. 29 Oktober DS : Gangguan
2019  Pasien mengatakan Peningkatan kebutuhan
mual dan muntah lebih Asam nutrisi kurang
dari 3 kali sehari Lambung terpenuhi
DO :
 Keadaan umum pasien
Nyeri
kurang
Abdomen
 Makanan pasien tidak
pernah habis
 BB awal : 58 kg Anoreksia
 BB MRS : 54 kg
 GCS : 4 4 4 Gangguan
Kebutuhan
Nutrisi
3. 30 Oktober DS : Perforasi Resiko
 2019 - Lambung Iinfeksi

DO :
Penonjolan besar
berbentuk nodular pada
kurvatura minor
lambung melalui
pemeriksaan radiogram
dengan barium.
TTV
S : 38.5 0 C
Nadi : 107x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “P” Ruang : Melati no. 7
Umur : 50th No. Reg : 012345

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung
DS :
 Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung.

 DO :
 Keadaan umum pasien kurang
 GCS 4-4-4
 Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G)
 Nadi 107 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
 Keadaan umum pasien kurang
  GCS : 4-4-4
 Makanan pasien tidak pernah habis
 BB awal : 58 kg
 BB MRS : 54 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
-
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “P” Ruang : Melati no. 7
Umur : 50 th No. Reg : 012345

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan Dalam waktu 1. Kaji intensitas, 1. Mengetahui intensitas,
rasa nyaman 1x24 jam nyeri durasi, dan durasi, dan frekuensi nyeri.
(nyeri) b/d berkurang. frekuensi nyeri. 2. Relaksasi
peningkatan Kriteria : 2. Beri teknik Untuk melenturkan otot-otot
asam  Px tidak distraksi dan yang kaku.
lambung. mengeluh relaksasi. Distraksi
nyeri. Untuk mengalihkan
 Px dapat perhatian dari rasa nyeri.
beristirahat 3. Beri posisi yang 3. Posisi duduk yang nyaman
dengan tenang. nyaman. dapat mengurangi nyeri.
4. Memberi 4. Menambah wawasan.
wawasan tentang
penyakitnya.
 5. Obs. TTV 5. Mengetahui TTV.
6. Pemberian diit yang
6. Kolaborasi adekuat.
dengan tim gizi.
2. Gangguan Dalam waktu 1. Mempertahankan1. Mempertahankan BHSP.
pemenuhan 1x24 jam BHSP. 2. Dapat meningkatkan
nutrisi kebutuhan 2. Memberi pemasukan dalam lambung.
kurang dari nutrisi makanan porsi 3. Dapat meningkatkan nafsu
kebutuhan terpenuhi. sedikit tapi sering. makan.
b/d anoreksia Jangka Pendek3. Berikan makanan4. Intake cairan P.O terpenuhi.
: selagi hangat.
 Px terlihat 4. Anjurkan px 5. Menambah pengetahuan px.
segar. untuk minum 8 6. Mengetahui TTV.
 Px tidak mual gelas perhari. 7. Pemberian diit yang
atau muntah. 5. Berikan adekuat.
Jangka informasi nutrisi 7. Meningkatkan status
Panjang : adekuat. kesehatan px.Meningkatkan

 BB ideal 6. Observasi TTV status kesehatan px.

 Nafsu makan7. Kolaborasi

normal. dengan tim gizi.

3. Resiko Dalam waktu 1. Anjurkan pasien 1. Makan makanan yang dapat

infeksi b/d 2x24 jam untuk tidak mengiritasi lambung bisa
perforasi infeksi bida makan makanan menambah keparahan
lambung teratasi yang dapat infeksi.
sebagian. mengiritasi
lapisan lambung
2. Berikan jadwal
minum sedikit 2. Mengurangi dorongan yang
tapi sering. berat sehingga memperberat
3. Ajarkan klien ulkus.
tentang manfaat
 minum 3. Meningkatkan pengetahuan
dan kesadaran pasien.

EVALUASI
Nama : Ny. “P” Ruang : Melati no. 07
Umur : 50 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Evaluasi

1. 29 oktober S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang.
2019/ DO : keadaan umum cukup.
22.00 Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 S : 37ºC
 N : 88 x/m
 RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 54 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
2. 30 Oktober S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
2019 DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 31 Oktober S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang
2019 13.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O : keadaan umum cukup
Pembesaran hepar
Sklera mata dan wajah ikterus
Urine seperti teh
TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 S : 36ºC
 N : 80 x/m
 Rr : 20 x/m
A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.