Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA

Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/Nn/An dengan (Diagnosa Keperawatan)

A.

PENGKAJIAN

 

1.

IDENTITAS PASIEN

 

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Suku Bangsa

:

Status Perkawinan

:

Agama

:

Alamat

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Diagnosa Medis

:

B.

PRE OPERASI

 

a. Keluhan Utama

:

di Ruang

RS

Tanggal Masuk, Pukul

:

Tanggal Pengkajian, Pukul

:

No. Register

:

Sumber Informasi

:

Hubungan dengan pasien

:

b. Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantu ng

c. Riwayat Operasi/anestesi : Ada, jelaskan

Hipertensi HIV

Tidak ada

Tidak ada

d. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan

e. Jenis Operasi :

f.

g.

h. Golongan Darah

TTV

TB

: Suhu :

:

C, Nadi :

BB :

cm

:

x/menit,

kg

Rhesus :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

i. Status Emosional

Tidak ada

RR :

x/menit, TD :

mmHg

Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif Menangis Menarik diri

j. Tingkat Kecemasan

: Tidak Cemas

Cemas

k. Skala Cemas

:

0

= Tidak cemas

 

1

= Mengungkapkan kerisauan

2 = Tingkat perhatian tinggi

= Kerisauan tidak berfokus

3

= Respon simpate-adrenal

5 = Panik

4

l. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

5 = Panik 4 l. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) m. Survey Sekunder (Pemeriksaan

m.

Survey Sekunder (Pemeriksaan Fisik)

 

No

Bagian

Normal

Keterangan

Ya

Tidak

1.

Kepala

     

2.

Leher

     

3.

Dada

     

4.

Abdomen

     

5.

Genitalia

     

6.

Integumen

     

7.

Ekstremitas

     

n. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

C.

INTRA OPERASI

1. Tanggal Operasi

:

2. Waktu Operasi

:

3. Jenis Operasi

:

4. Jenis Anastesi

:

Spinal General anastesi

Lokal

Nervus blok

Lainnya

5. Tim Bedah

a. Dokter Bedah

:

b. Dokter Anastesi

:

c. Asisten Bedah

:

d. Asisten Anastesi

:

e. Perawat Instrumen

:

f. Perawat Sirkulasi

:

6. Keluhan Utama

:

7. Serah Terima Pasien

:

a.

b.

Kesadaran

: CM Apatis

Somnolen

Soporo

Coma

TTV

SaO2 :

: Suhu :

%

C, Nadi :

x/menit,

RR :

c. Persiapan Operasi :

x/menit, TD :

Pencukuran area operasi

Puasa, jam :

Lavement, jam :

Gigi palsu

Gelang Identitas

Surat Persetujuan Operasi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Infus

Catheter

NGT

Obat Pre Operasi, jenis :

jam :

Persiapan Darah, jenis :

jumlah :

Premedikasi :

8. Persiapan Anastesi

a. Alat

:

b. Obat-obatan :

mmHg,

9. Anastesi dimulai jam :

10. Pemasangan alat-alat :

Airway : Terpasang ETT no :

11. Persiapan Operasi

a. Set Alat Tenun :

b. Instrumen Set :

c. Benang :

Terpasang LMA no:

12. Pembedahan dimulai jam :

13. Posisi pembedahan :

OPA

O2 Nasal

terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral : kanan kiri lainnya

14. Jalannya Operasi :

D.

POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :

ICU/PICU/NICU, jam :

RR, jam :

2. Keluhan saat di RR :

□ □ pusing Nyeri luka operasi

Menggigil

Mual Muntah

lainnya

Kaki terasa baal

3. Keadaan Umum : Baik Sedang Sakit berat

4. Kesadaran : CM Apatis

5.

Somnolen

Soporo Coma

x/menit,

RR :

TTV : Suhu :

C, Nadi :

x/menit, TD :

SaO2 :

%

6. Survey Sekunder

mmHg

No

Bagian

Normal

Keterangan

Ya

Tidak

1.

Kepala

     

2.

Leher

     

3.

Dada

     

4.

Abdomen

     

5.

Genitalia

     

6.

Integumen

     

7.

Ekstremitas

     

7. Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

      7. Ekstremitas       7. Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

8. Aldrette Score

POST ANESTHESIA SCORE VITAL SIGNS/SOURCE TIME 15 30 45 1 2 3 4 DISCHARGE Aktivitas
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE
TIME
15
30
45
1
2
3
4
DISCHARGE
Aktivitas
(Mampu bergerak atas
kemauan sendiri atau
atas perintah
4
anggota gerak
2
2
anggota gerak
1
0
anggota gerak
0
Pernafasan
(Mampu menarik nafas
dalam dan batu
spontan)
Nafas dalam dan
batuk spontan
2
Nafas dangkal dan
pendek-pendek
1
Tak bernafas atau
apneic
0
Sirkulasi
TD berbeda 20
mmHg dibanding
sebelum anestesi
2
TD berbeda 20-50
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
1
TD berbeda 50
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
0
Kesadaran
Sadar baik
2
Berespon bila
1
dipanggil
Tidak ada respon
0
Saturasi Oksigen
Saturasi mampu
bertahan > 90%
pada udara kamar
2
Perlu bantuan O2
inhalasi untuk
mempertahankan
saturasi > 90%
1
Saturasi O2 tetap <
90% meskipun
mendapat bantuan
O2 inhalasi
0
TOTAL
1. Pulih sadar sempurna jika skor 10
2. Koma bila skor 0
3. Diulang setiap 15 menit
4. Pasien bisa dikeluarkan dari RR jika skor 9