FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA

Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/Nn/An … dengan … (Diagnosa Keperawatan)
di Ruang ... RS ...

Tanggal Masuk, Pukul :

Tanggal Pengkajian, Pukul :
No. Register :
Sumber Informasi :
Hubungan dengan pasien :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................................
Suku Bangsa : .........................................................................................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................................................................

B. PRE OPERASI
a. Keluhan Utama :.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
c. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada, jelaskan...............................................................................
.......................................................................................................
□ Tidak ada
d. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
e. Jenis Operasi :
f. TTV : Suhu : ________C, Nadi : ________x/menit, RR : ________x/menit, TD : mmHg
g. TB : ________ cm BB : _______kg
h. Golongan Darah : Rhesus :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
i. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
j. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
k. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
 □ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
l. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

m. Survey Sekunder (Pemeriksaan Fisik)

Normal
No Bagian Keterangan
Ya Tidak
1. Kepala

2. Leher

3. Dada

4. Abdomen

5. Genitalia

6. Integumen

7. Ekstremitas
n. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
C. INTRA OPERASI
1. Tanggal Operasi :
2. Waktu Operasi :
3. Jenis Operasi :
4. Jenis Anastesi :
□Spinal □ General anastesi □ Lokal □ Nervus blok □ Lainnya……………
5. Tim Bedah
a. Dokter Bedah :
b. Dokter Anastesi :
c. Asisten Bedah :
d. Asisten Anastesi :
e. Perawat Instrumen :
f. Perawat Sirkulasi :
6. Keluhan Utama :....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
7. Serah Terima Pasien :
a. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
b. TTV : Suhu : ________C, Nadi : ________x/menit, RR : ________x/menit, TD :___________ mmHg,
SaO2 :_________%
c. Persiapan Operasi :
□ Pencukuran area operasi
□ Puasa, jam :...........
□ Lavement, jam :...........
□ Gigi palsu
□ Gelang Identitas
□ Surat Persetujuan Operasi
□ Hasil Pemeriksaan Penunjang
□ Infus ..........
□ Catheter
□ NGT
□ Obat Pre Operasi, jenis :........................ jam :..............................
□ Persiapan Darah, jenis :.................... jumlah :....................
□ Premedikasi : ................................
8. Persiapan Anastesi
a. Alat :

b. Obat-obatan :
9. Anastesi dimulai jam :
10. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
11. Persiapan Operasi
a. Set Alat Tenun :

b. Instrumen Set :

c. Benang :

12. Pembedahan dimulai jam :

13. Posisi pembedahan :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
14. Jalannya Operasi :
D. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
□ ICU/PICU/NICU, jam :
□ RR, jam :
2. Keluhan saat di RR :
□ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil □ lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
5. TTV : Suhu : ________C, Nadi : ________x/menit, RR : ________x/menit, TD : mmHg
SaO2 :___________%
6. Survey Sekunder
Normal
No Bagian Keterangan
Ya Tidak
1. Kepala

2. Leher

3. Dada

4. Abdomen

5. Genitalia

6. Integumen

7. Ekstremitas

7. Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

 8. Aldrette Score
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE TIME 15” 30” 45” 1’ 2’ 3’ 4’ DISCHARGE
Aktivitas 4 anggota gerak 2
(Mampu bergerak atas 2 anggota gerak 1
kemauan sendiri atau 0 anggota gerak 0
atas perintah
Pernafasan Nafas dalam dan 2
(Mampu menarik nafas batuk spontan
dalam dan batu Nafas dangkal dan 1
spontan) pendek-pendek
Tak bernafas atau 0
apneic
Sirkulasi TD berbeda 20 2
mmHg dibanding
sebelum anestesi
TD berbeda 20-50 1
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
TD berbeda 50 0
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
Kesadaran Sadar baik 2
Berespon bila 1
dipanggil
Tidak ada respon 0
Saturasi Oksigen Saturasi mampu 2
bertahan > 90%
pada udara kamar
Perlu bantuan O2 1
inhalasi untuk
mempertahankan
saturasi > 90%
Saturasi O2 tetap < 0
90% meskipun
mendapat bantuan
O2 inhalasi
TOTAL
1. Pulih sadar sempurna jika skor 10
2. Koma bila skor 0
3. Diulang setiap 15 menit
4. Pasien bisa dikeluarkan dari RR jika skor ≥ 9