RM.

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

ASESMEN PASIEN IGD

Tanggal masuk : Jam datang : Triage dilakukan jam :
Alergi : Belum diketahui Ya Obat ..................... Makanan ....................
lainnya ...................
Tipe reaksi :
Rujukan dari :
Diantar oleh : Ambulance ................ Polisi Sendiri Keluarga lainnya ............
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit :
Mobilitas Dapat Berjalan Dapat Bantuan Brancar/ immobilisasi
Frekuensi nafas : x/menit SpO2 : %
Nadi : x/menit
Tekanan darah : mmHg
o
Suhu : C
SRNT : Sadar Penuh Reaksi terhadap suara reaksi terhadap nyeri tidak respon
Trauma : tidak ada ada
I. PEMERIKSAAN FISIK/ UMUM

Status Generalis:

Kepala :

Mata :

Reflek Cahaya :

Jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

Catatan yang ditemukan :

Status Lokalis : (deskripsi luka bakar/ fraktur)

RSIA ATHAYA MEDIKA

 II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG : ..........................................................................................................................................................................
..................................
 Radiologi :
............................................................................................................................................................................................................
 Laboratorium: .......................................................................................................................................................................................
....................
.........................................................................................................................................................................................
...................

III. ASSESMEN
 Diagnosa kerja :
..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
 Diagnosa banding :
..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

IV.ASESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)

RSIA ATHAYA MEDIKA

1. Informasi didapat dari  Auto –anamnesa
 Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda  Tempat tidur dorong
 Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk  Non Rujukan  Rujukan :
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Berat badan Tinggi badan
Kg cm

7. Riwayat Penyakit Dahulu :

10.Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
7. Status Kehamilan :  Tidak hamil
 Hamil, Usia Kehamilan : .......... HPHT : G ....... P ....... A .......

Pengkajian Nyeri :
1. Skala Nyeri : ............................
2. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
3. Menjalar :  Tidak  Ya, Ke ...........................................................
4. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  panas / terbakar
5. Faktor pemicu / yang memperberat nyeri :
......................................................................................................................................
6. Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :
...........................................................................................................................

Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?  Ya  tidak
 Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll)  ya  tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan ?  ya  tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini :
 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 2. Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh
 3. Pasang Sign Clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
NO Kriteria Jawaban
1. Apakah IMT < 20,5  Ya  Tidak
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir  Ya  Tidak
3. Apakah pasien dengan penyakit berat ? ( ICU )  Ya  Tidak
- Jika tidak untuk semua kreteria → skrining diulang satu minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kreteria dengan jawabanya → dilakukan skrining lanjut

SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/
Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang
tindakan/ lingkungan

RSIA ATHAYA MEDIKA

 Tenan
Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Mudah Tersinggung
g

SOSIAL
Pasien tinggal di Rumah Rumah orang Kos/kontra Lainnya ...................................................
Sendiri tua k ......
Bantuan yang dibutuhkan Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/a Perawatan luka
pasien dirumah mbulasi (sebutkan)

Pemberian Obat :..............................................................................................................

Keluarga/orang yang ...............................................................................................................
membantu di rumah
...............................................................................................................
................................................

Pengkajian Risiko Dekubitus

Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  tidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  ya  tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  ya  tidak
Apakah umur pasien diatas 65 tahun ?  ya  tidak
Khusus Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  ya  tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
 Penurunan Kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas (Sesak)
 Nyeri akut /Kronis
 Gangguan Hemodinamik
 Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan Suhu Tubuh
 Gangguan integritas kulit
 lain-lain :

5. PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Tgl/ Pukul
Nama obat/ infus
Dosis
Rute
Diperiksa oleh
Diberikan oleh

RSIA ATHAYA MEDIKA

 6. TINDAKAN
Tgl/Pukul TINDAKAN Nama & tanda tangan

7. OBSERVASI
Tgl/ Kesadaran Suhu Nadi TD DR RR SpO2 Obat/ tindakan Ket
Pukul

RSIA ATHAYA MEDIKA

 8. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/ KELUAR IGD
Tanggal : .......................... Pukul : ...........................
Tanda-tanda vital : GCS : ......... E ...... V ...... M ....... Pernafasan : ............ x/menit
TD : .......... / ............ mmHg SpO2 : .......... %
Nadi : ..........x/menit, reguler / irreguler * Suhu : ............0C
 Masuk ruangan perawatan, di ruang : .................. petugas yang menerima : .................
 Tindakan lanjutan di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin
 Dirujuk ke rumah sakit : ..........................................................
Alasan dirujuk :  Klinikal  Non Klinikal :  Keterbatasan Fasilitas,......................  Permintaan pasien /
keluarga
 Dipulangkan :  Meninggal , pukul ...............  DoA  Permintaan Pasien
Transportasi pulang :  Ambulan  Kendaraan pribadi  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :  makan /minum obat teratur  jaga kebersihan luka
 Diet ...........  Lain-lain : .......

, / /20

(Nama & tanda tangan dokter)

RSIA ATHAYA MEDIKA