PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Jl. DR. Purwadi Km. 9,5 Kenali Besar Kec, Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129
Telp. (0741) 580254 Fax. (075441) 5802

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN

No : KPS/31.A/RSJ-1.1.3/I/2016

I. Dasar: 1. Rekomendasi dari Ketua Komite keperawatan Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi
Jambi Nomor : KPS/ 155 /KMT.Kep/KRDS/RSJ/XI/2016 tanggal
26/11/2016
Tentang usulan pemberian kewenangan klinis.
2.Tenaga keperawatan yang akan melaksanakan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan
Nama : Ns. HARIYADI
Pendidikan : Ners
Jenjang karir : PK I

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis Perawatan Jiwa
sesuai dengan Rincian Kewenagan Klinis (RKK)/ delineation of clinical privilage
sebagai mana terLampir dalam lampiran;
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat di cabut,ditambah,
di revisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses Kredensial oleh sub komite
Kredensial Komite keperawatan;
3. Surat penugasan klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan.

Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jambi, 27 Desember 2016

Direktur Utama,

dr Hj.Hernayawati M.Kes
NIP.
196110201989032001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.Direktur Umum dan Keuangan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
2.Direktur Pelayanan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
3.Kepala Bidang Keperawatan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
4.Ketua Komite Keperawatan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
5. Sub Komite Kredensial RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
6.Yang bersankutan.