Siloam Hospitals _____________________________________

Stiker Pasien / Patient Sticker

LAPORAN OPERASI/TINDAKAN

RENCANA PRA OPERASI/TINDAKAN

1. Anamnesis singkat * : ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2. Alergi :  Tidak  Ya, ..................................................................................................................

3. Pemeriksaan fisik * : ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

4. Diagnosis pra operasi/tindakan : ............................................................................................................................................

5. Operasi/tindakan
a. Nama operasi/tindakan : ............................................................................................................................................
b. Persiapan alat khusus/implant :  Tidak  Ya, ..................................................................................................................

*) Ditulis yang mendukung diagnosis saja

LAPORAN OPERASI/TINDAKAN

Tanggal : Jam mulai operasi/tindakan : Jam selesai operasi/tindakan :

Dokter Bedah : Asisten I : Asisten II :

Dokter Anestesi : Perawat Instrumen : Tipe operasi/tindakan :  Darurat  Terencana

Diagnosis pasca operasi/tindakan :

Operasi/tindakan :

Tipe anestesi :  GA  Epidural  Spinal  Peripheral  MAC (lokal dengan dokter Anestesi)  Lokal (tanpa dokter Anestesi)

Pengiriman spesimen ke Klinik Patologi :  Ya :  Jaringan  Batu  Pus  ......................................................................

 Tidak

Asal spesimen :

Kultur :  Ya  Tidak

Perkiraan jumlah perdarahan : ........................... ml Transfusi :  WB : ................... ml  FFP : ................... ml

 PRC : ................... ml  Cryo : ................... ml

SHAMA 1611.58/0
 LAPORAN (PROSEDUR, PENEMUAN, KOMPLIKASI)

Komplikasi :
 Tidak ada
 Ada, sebutkan: (jenis dan penanganan)

SHAMA 1611.58/0
Implant :
 Tidak ada
 Ada, sebutkan: (jenis dan jumlah)

DOKTER BEDAH Tanggal : ........................ Jam : .............. Nama jelas/Paraf : ..............................................(...............)

RENCANA PASCA OPERASI/TINDAKAN

1. Instruksi pasca operasi/tindakan :

a. Rawat di :  IPD  ODC  ICCU/HCCU/HCU
 ICU  NICU
b. Posisi :  Supine  Head up ........................  Lateral kiri / kanan
 Posisi lain : ....................................................................................................
Posisi ekstremitas :  Tidak ada posisi khusus
Kanan Kiri Keterangan / Lama posisi
 Tangan
 Kaki

c. Diet :  Puasa total : .................. hari

 Tidak perlu puasa, boleh diet ........................................... setelah ............................................
d. Infus :  Sesuai instruksi dokter anestesi
 Cairan : 1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
2. Pemberian obat : (sesuai dengan IMR)

3. Pemberian transfusi :  Tidak perlu  Tunggu hasil laboratorium

4. Drain :  Tidak terpasang

 Terpasang
Terpasang Jenis Letak * Lama Pemasangan
1. Drain  Aktif  Pasif

2. Drain  Aktif  Pasif

*) Letak : 1. Subfacial; 2. Subhepatal; 3. Cavum Douglas; 4. T-drain; 5. Intracavitas; 6. Lain-lain

5. Tampon :  Tidak terpasang

 Terpasang, letak .............................................................., selama ...................................... hari

6. NGT :  Tidak ada

:  Ada, selama : ............................................................ hari

7. Kateter urin :  Tidak terpasang

:  Terpasang, monitor urine tiap ................................... jam
8. Pemeriksaan pasca :  Laboratorium :  Tidak perlu
operasi/tindakan  Perlu : .........................................................................................................
 Radiologi :  Tidak perlu
 Perlu : .........................................................................................................

9. Kebutuhan khusus terkait

pemulangan pasien :  Tidak ada  Ada : ............................................................................................................

DOKTER BEDAH Tanggal : ........................ Jam : .............. Nama jelas/Paraf : ..............................................(...............)

SHAMA 1611.58/0