BUKU PANDUAN NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ITEKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2023/2024

1
 VISI MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

VISI
Menjadi Program studi Ners Yang Unggul dalam Perawatan Paliatif dan Berdaya Saing di
tingkat Internasional pada Tahun 2030

MISI
1. Melaksanakan kegiatan pendidikan keperawatan dengan keunggulan perawatan paliatif
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatam dengan kekhususan
perawatan paliatif
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan dengan
kekhususan perawatan paliatif.
4. Mengembangkan jejaring kerjasama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian
visi.
5. Melaksanakan tata kelola program studi Ners yang baik dalam pendidikan Ners untuk
menunjang pencapaian visi.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi umum
Deskripsi Mata Ajar
Mata ajar ini membahas tentang sintesa konsep dan prinsip keperawatan medical
bedah dengan latar belakang aplikasi sistem tubuh manusia melalui penerapan ilmu dan
teknologi keperawatan ke dalam Asuhan Keperawatan. Fokus mata ajar ini adalah pada
penerapan konsep-konsep dan prinsip-prinsip yang diperlukan dalam proses
keperawatan pada klien dewasa dengan masalah-masalah sistem tubuh (respirasi,
kardiovaskuler, imun hematologi, endokrin, pencernaan, perkemihan, musculoskeletal,
integument, persepsi sensori dan persyarafan).
Lamanya Program
Lama pembelajaran adalah 6 minggu termasuk proses evaluasi .
Persyaratan mata ajar
Sebelum mengikuti praktik klinik keperawatan medical bedah ini, mahasiswa
diharapkan telah mendapatkan prinsip dan konsep ilmu keperawatan dasar dan mata ajar
sistem kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem imun dan hematologi yang telah
diperoleh selama mengikuti perkuliahan di semester I - V.
Kegiatan Pembelajaran
Semua kegiatan pada mata ajar ini dilakukan di klinik (rumah sakit).
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini terdiri dari lima bab (bab I- bab V). Bab I berisi tentang
informasi umum mata ajar. Bab II berisi tentang tujuan pembelajaran dan kompetensi.
Bab III berisi tentang proses bimbingan. Bab IV menjelaskan proses pelaksanaan
praktik termasuk kaitannya dengan kompetensi. Bab V berisi tentang ketentuan
mengenai proses evaluasi.
Buku panduan ini juga dilengkapi dengan lampiran format pengkajian, presensi,
target klinik, dan penilaian. Selain itu, dalam buku ini juga dijelaskan mengenai tata
tertib praktik bagi mahasiswa maupun pembimbing klinik dan akademik

3
 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan Instruksional Umum dan sasaran pembelajaran

Tujuan Instruksional Umum :
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komperhensif dengan
didasari pada ilmu dan teknologi keperawatan serta etika dan aspek legal keperawatan
dengan berfokus pada klien dewasa yang mengalami masalah kesehatan terkait dengan
kebutuhan dasar nya dalam berbagai sistem di atas sesuai standar dan etika keperawatan.
Sasaran Pembelajaran akhir
Bila dihadapkan pada klien yang mengalami gangguan kebutuhan dasar pada sistem
tubuh, mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan ilmu dan
teknologi keperawatan serta aspek legal keperawatan.
Sasaran pembelajaran penujang
Bila dihadapkan pada pasien dewasa yang mengalami gangguan kebutuhan dasar
manusia pada sistem tubuh mahasiswa akan mampu :
1. Melakukan pengkajian
• Mengkaji secara holistic melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan medis
dan catatan keperawatan pada lahan praktik
• Mengidentifikasi dan membedakan data normal dan data patologis
• Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia atau sesuai dengan sistem gangguan tubuh
2. Menentukan tujuan keperawatan
• Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek (menggunakan
sistematika smart jika memungkin)
• Menetapkan kriteria hasil
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
• Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan analisis data yang didapat
berdasarkan data subyektif dan objektif yang tepat
• Merumuskan diagnosa aktual maupun resiko
• Menentukan prioritas diagnosa keperawatan

4
 4. Merencanakan tindakan
• Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi
masalah
• Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup ; tindakan
observasi keperawtan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan
kolaborasi.
• Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan

B. Kompetensi
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa setelah mengikuti praktik klinik adalah
memberikan asuhan keperawatan dasar dengan aplikasi kebutuhan sistem tubuh
manusia yang mengalami gangguan.
Kompetensi yang harus dicapai ini terdiri dari 6 elemen yang saling terkait.
Berikut ini merupakan elemen kompetensi ;
1. Melakukan pengkajian keperawatan termasuk pemeriksaan fisik dan data-data
penunjang secara holistik
2. Menganalisis dan menetapkan diagnosa keperawatan dengan tepat
3. Menentukan tujuan perawatan dan rencana tindakan keperawatan
4. Senantiasa memperlihatkan praktik keperawatan yang professional berdasarkan
etik legal keperawatan
Materi yang harus dikuasai
Materi yang harus dikuasai mahasiswa adalah:
1. Patofisiologi dan asuhan keperawatan pada kasus-kasus :
- Gangguan system respirasi
o TBC, PPOK, brokopneumonia, asma, efusi pleura
- Gangguan system cardiovascular
o CHF, AMI, gangguan irama jantung, Hipertensi
- Gangguan system imun dan hematologi
o DHF, SLE, Anemia, Leukemia, AIDS, Anemia
- Gangguan Sistem endokrin
o Diabetes Mellitus, Hipotermi dan hipertermi
- Gangguan Sistem Pencernaan
o Appendicitis, Ca Kolon, Hepatitis, Sirosis Hepatis

5
 - Gangguan Sistem perkemihan
o Gagal Ginjal Kronis, Nefrolitiasis, Benigna Prostat Hipertrofi
- Gangguan Sistem Muskuloskeletal
o Fraktur, dislokasi
- Gangguan Sistem Integumen
o Combutio
- Gangguan sistem Persepsi sensori
o Katarak, glukoma
- Gangguan sistem Persyarafan
o Stroke, meningitis, cedera kepala
2. Farmakologi, biokimia, terapi diet yang terkait asuhan keperawatan pada kasus-
kasus di atas
3. Pemeriksaan fisik pada sistem kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem imun dan
hematologi,
4. Keterampilan –keterampilan klinis keperawatan yang diperlukan untuk memberikan
asuhan keperawawatan pada setiap kasus di atas.

6
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan pada praktik klinik KMB adalah
conference, penugasan tertulis, penugasan klinik, ronde keperawatan, presentasi, belajar
mandiri. Berikut ini merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan tahapan prosedur
pelaksanaan dari tiap-tiap metode pembelajaran tersebut.
Metode
pembelajaran klinik Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Konference klinik Konference klinikPre konference; 1. Tentukan tujuan
(pre dan post adalah diskusidiskusi untuk konference
conference). kelompok untuk melakukan sebelumnya
membahas aspek- pengecekan terhadap 2. Pembimbing
aspek praktik klinik. kesiapan mahasiswa klinik berperan
dan rencana kegiatan sebagai fasilitator
setiap harinya. dan narasumber,
Post konference; pembimbing
diskusi untuk klinik harus
mengevaluasi bersifat terbuka,
kegiatan asuhan tidak
keperawatan, evaluasi mendominasi,
diri mahasiswa, peer fokus,
review, dan rencana menciptakan
kegiatan selanjutnya, diskusi yang
melatih kemampuan. nyaman dan
menstimulasi
partisipasi semua
mahasiswa
3. Sebelum
melakukan
konference,
mahasiswa harus
mempelajari hal
yang akan
didiskusikan
4. Mahasiswa atau
pembimbing
klinik
menyampaikan
kesimpulan
konference.
Penugasan tertulis, Penugasan klinik Mempersiapkan 1. Setiap kali
seperti laporan yang dibuat secara pengetahuan yang mahasiswa
pendahuluan, dan tertulis. harus dimiliki oleh memperoleh kasus
rencana pendidikan mahasiswa sebelum baru untuk
kesehatan. melakukan praktik dikelola
klinik. mahasiswa harus
membuat laporan
pendahuluan.

7
 2. Laporan
pendahuluan
dibuat sesuai
dengan pedoman.
Penugasan klinik, Penugasan klinik • Memberi 1. Setiap minggu
seperti: melakukan adalah penugasan kesempatan mahasiswa
askep, melakukan yang diberikan yang mahasiswa mengajukan kasus
kolaborasi dengan tim berhubungan dengan menggunakan kelolaan yang
kesehatan lain, kegiatan klinik teori dan konsep sesuai dengan sub
melakukan dalam praktik pokok bahasan
dokumentasi sesuai • Kesempatan 2. mahasiswa
ketentuan untuk mengasah melakukan askep
keterampilan sesuai pedoman
pemecahan 3. pembimbing
masalah klinik, klinik segera
psikomotor dan memberikan
afektif umpan balik
• Mensosialisasikan terhadap
profesi askep/tindakan
keperawatan kolaborasi/
sedini mungkin dokumentasi yang
pada mahasiswa dilakukan
mahasiswa
Ronde keperawatan Ronde keperawatan Memberikan 1. pembimbing
adalah kegiatan kesempatan kepada klinik
observasi, kadang mahasiswa : merencanakan
diikuti dengan • mereview askep ronde
wawancara pada satu termasuk tindakan keperawatan
atau beberapa pasien keperawatan yang 2. Pembimbing
dilakukan klinik meminta
• mengobservasi ijin partisipasi
cara pembimbing pasien dalam
klinik melakukan ronde
interaksi dengan keperawatan
pasien atau tim 3. Pembimbing
kesehatan lain klinik memimpin
ronde
keperawatan
4. Mahasiswa
mempresentasikan
kondisi pasien,
tindakan dan
evaluasi yang
telah dilakukan
5. Pembimbing
klinik/mahasiswa
lain/perawatan
ruangan dan
pasien dapat
berpartisipasi
dalam ronde
keperawatan.
6. Mahasiswa selalu
melindungi
privasi pasien

8
 Seminar/Presentasi Presentasi kasus yang Memberikan 1. Diskusikan
telah dikelola oleh pemahaman lebih dengan
kelompok. dalam tentang kasus pembimbing
Kasus yang yang dikelola melalui kasus yang akan di
dipresentasikan diskusi pilih
sebaiknya kasus yang 2. Diskusikan dalam
memungkinkan bagi kelompok kasus
mahasiswa untuk yang akan
mendapatkan dipresentasikan
pengetahuan yang 3. Lakukan
lebih banyak presentasi sesuai
format presentasi
yang telah
ditetapkan
Mandiri Proses belajar klinik Memberikan 1. Mahasiswa
dimana mahasiswa kesempatan pada menentukan
melakukan mahasiswa untuk tujuan belajar
pemberian asuhan meningkatkan rasa mandiri setiap
keperawatan atau percayadiri dan harinya
melakukan observasi bertindak sebagai 2. Mahasiswa
klinik tanpa seorang ”profesi” meminta umpan
kehadiran dalam memberikan balik dari
pembimbing asuhan keperawatan pembimbing
dan aktif dalam klinik terhadap
kegiatan pemberian pengalaman yang
asuhan keperawatan dijalani
di ruang rawat

B. Tata Tertib
Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi baik oleh mahasiswa
maupun pembimbing.

PERATURAN UMUM
1. Kehadiran 100%
2. Ketidak hadiran (Sakit, ijin yang dapat dipertanggungjawabkan) harus menyertakan
surat keterangan dokter / orang tua wali, yang di ketahui oleh pihak institusi
(ITEKES).
3. Ketidakhadiran sakit dan ijin (poin 3) wajib mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
4. Penggantian hari praktik selain poin tanpa keterangan, wajib mengganti 2x hari yang
ditinggalkan dan atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku di tempat praktik
5. Mahasiswa datang dan pulang praktik tepat waktu dan atau menyesuaikan ruangan
tempat praktik
6. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada buku evaluasi setiap hari dengan pengesahan
pembimbing klinik / yang berwenang.

9
 7. Mahasiswa yang tidak hadir diwajibkan melapor ke tempat praktik dan koordinator
mata ajar.
8. Mahasiswa yang datang terlambat menganti dua kali lipat dari keterlambatannya dan
mahasiswa yang tidak masuk tanpa alasan menganti dua kali lipat dari hari tidak
masuk, apabila ijin atau sakit menganti sesuai hari ijinnya dan atau sesuai dengan
peraturan tempat praktik
9. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik tanpa seijin
pembimbing klinik / kepala ruang/ kepala jaga
10. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi, bersih, seragam profesi lengkap dengan
atribut :
a. Klinik : Putih/Putih (jilbab masuk untuk mahasiswa putri )
b. Lapangan : Putih/Gelap/Jas Almamater
11. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan/ mewah,
kecuali arloji.
12. Mahasiswa diperkenankan memakai make-up tapi tidak mencolok.
13. Mahasiswa putri yang tidak memakai jilbab wajib memakai harnet.
14. Mahasiswa kuku tangan wajib dipotong pendek dan tidak diperkenankan memakai
cat kuku.
15. Mematuhi aturan ditempat praktik

PERATURAN KHUSUS
1. Daftar hadir mahasiswa dalam praktik klinik adalah 100% di setiap mata ajar.
2. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran (ketidak hadiran maksimal
25%) harus menganti untuk memenuhi standar 100% dan diatur tersendiri oleh
koordinator mata ajar setelah akhir program praktik.
3. Mahasiswa yang tidak hadir dengan alasan atau tanpa alasan lebih dari 25%
dinyatakan gagal pada praktik klinik yang berjalan.
4. Mahasiswa yang gagal praktik di praktik klinik tersebut akan mengulang pada
program praktik klinik berikutnya.
5. Mahasiswa diwajibkan mengikuti bimbingan/supervisi/tutorial dari akademik
ataupun dari klinik sesuai waktu yang ditentukan.
6. Mahasiswa dinyatakan lulus jika sudah menyelesaikan semua tugas baik individu,
tugas kelompok, penilaian performance dan responsi dengan nilai komulatif minimal
2,75.

10
 7. Pengumpulan tugas dilakukan paling lama 1 minggu setelah praktik berakhir (setiap
keterlambatan akan di kurangi 1 point nilainya).
8. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan akhir di setiap mata ajar kepada koordinator
masing – masing mata ajar sebagai syarat nilai.
9. Mahasiswa dengan penugasan “TIDAK LENGKAP” pada nilai yudisium akan
tertulis “TL” sampai yang bersangkutan melengkapi tugas tersebut.

TATA TERTIB PEMBIMBING

1. Mengisi berita acara sesuai bimbingan dan absensi mahasiswa (pembimbing
akademik)
2. Menyerahkan berita acara dan absensi bimbingan mahasiswa ke coordinator
(pembimbing akademik)
3. Berpakaian rapi (seragam bimbingan lahan) untuk pembimbing akademik
4. Menyelenggarakaan semua kegiatan praktik klinik (termasuk konferece di klinik)
5. Mengikuti semua proses/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti yang tercantum
pada buku pedoman profesi ners
6. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahaasiswa
7. Mengumpulkan hasil penilaian pada koordinato pada minggu terakhir praktik
8. Saling menghargai dan bekerja sama secara baik dengan pembimbing lain
9. Memberi contoh peran perawat professional bagi mahasiswa
10. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat hal yang tidak
seseua dengan aspek etik dan legal

C. Tempat Praktik
Tempat praktik yang digunakan pada praktik klinik kebutuhan dasar manusia aplikasi
dalam system adalah rumah sakit.

Kriteria pemilihan rumah sakit

Pemilihan rumah sakit terutama didasarkan pada ; ketersediaan kasus sesuai dengan
kompetensi yang akan dicapai; ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai dengan
standar yaitu sarjana keperawatan Ners (S.Kep, Ns) atau sarjana keperawatan (S.Kep)
dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun, melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
SOP, lokasi rumah sakit yang relative dekat dengan ITEKES Cendekia Utama kudus
Dalam hal ini maka rumah sakit yang digunakan antara lain ;

11
1. RSUD RAA Soewondo Pati
2. RSUD dr Loekmonohadi Kudus
3. RSUD Sunan Kalijaga Demak
4. RSUD RA Kartini Jepara

Jenis ruangan yang digunakan

Sesuai dengan pendekatan praktik yang digunakan pada praktik klinik KMB yakni
ruang/unit perawatan yang digunakan adalah ruang perawatan yang merawat pasien
dewasa dengan kasus-kasus terkait.

Pengaturan Ruang Praktik

Ruang – ruang praktik di atas, digunakan secara simultan. Kelompok mahasiswa secara
bergantian akan berpindah-pindah dari satu jenis ruang rawat inap ke ruang rawat inap
lainnya untuk memenuhi kompetensi klinik yang ditetapkan.

12
BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Pelaksanaan Praktik Klinik
1. Keterlibatan mahasiswa dalam lahan praktik
Selama melakukan praktik di rumah sakit, mahasiswa tetap berperan sepenuhnya sebagai
mahasiswa (bukan sebagai staf rumah sakit). Seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh
mahasiswa senantiasa diinformasikan kepada pembimbing klinik agar mendapat perhatian
dan bimbingan sesuai dengan tingkatan bimbingan yang diperlukan (mandiri, minimal,
supervisi ketat)
2. Keterlibatan pembimbing
Pembimbing baik berasal dari PSIK maupun dari rumah sakit berperan sebagai fasilitator,
motivator, evaluator, role model, dan nara sumber sesuai dengan kebutuhan para mahasiswa.
3. Pengelolaan Kasus di klinik
Seminggu sekali, mahasiswa diwajibkan untuk mengelola satu kasus dengan lama kelolaan
3 hari (minimal), dimana kasus yang dimbil adalah sesuai dengan laporan pendahuluan yang
diambil (consep map)
4. Dokumentasi Keperawatan
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah ditentukan
sesuai yang tercantum di buku panduan. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada
format tindakan keperawatan yang sudah ada di ruangan jika melakukan intervensi pada
pasien
B. Penugasan klinik
Tugas Individu
Penugasan berupa:
1. Laporan pendahuluan (sesuai kasus yang akan diambil),
2. Laporan kasus sesuai laporan pendahuluan (konsep map) dengan masa kelolaan 3 hari.
 A. Prosedur Evaluasi
Proses pelaksanaan evaluasi mengikuti prosedur di bawah ini;
- Evaluasi laporan
Consep dievaluasi pada hari pertama praktik klinik oleh pembimbing masing-masing ruangan
Referensi yang digunakan : Teks book keperawatan dan buku yang relevan (maksimal 10
tahun terakhir), Jurnal resmi dan artikel resmi
LK dievaluasi maksimal hari terakhir praktik klinik diruangan
Pembimbing dapat meminta mahasiswa untuk memperbaiki laporan yang diperlukan
- Penampilan klinik dievaluasi oleh pembimbing lahan atau kepala ruang tempat praktik
mahasiswa
- Ujian Responsi
Ujian responsi merupakan ujian lisan berupa pembuktian pengelolaan kasus oleh
mahasiswa melalui dokumentasi keperawatan yang telah dilakukan. Paling lambat
seminggu setelah praktik berakhir. Ujian dilakukan di akademik.

Daftar Acuan
1. Smeltzer, S.C & Brenda G.B. (2002). Medical Surgical Nursing, 8th.ed. Lippincott
2. NANDA Internasional (2009). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011.
Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta
3. Lang Florian & Stefan S (2007). Teks & Atlas berwarna patofisiologi. Penerbit buku kedokteran
EGC, Jakarta
4. Price S A & Lorraine M W (2006). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6.
Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta
5. Bickley, L.S.2003. Bates’ guide to physical examination & history taking, 8th ed. Lippicott
Williams & Wilkins,USA
6. Christensen, P.J dan Jannet W.K. 2009. Proses Keperawatan Aplikasi Model Konsep, Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
7. Dll

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY …………. DENGAN ……………….

DI RUANG ……………………. RSUD ………………………………………….

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :………………………….

NIM :…………………………

Ruang :………………………..

TanggalPengkajian :………………………..

Tanggal Masuk RS : ………………………..

Jam :…………………………

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
2. Identitas Penanggung Jawab

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan sekarang
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Riwayat alergi

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
HR, RR, BP, Temperatur

b. Sakit/Nyeri (jika tidak ada nyeri, tidak perlu diisi)

P, Q, R, T

c. Status Nutrisi
Antopometri

1) TB : cm
2) BB : Kg
3) LL : Kg
4) Lingkar paha:
5) Indek Masa Tubuh:
Biocemical :

1) Hb :
 2) Albumin :
3) Protein :
d. Status Personal Higine:

2. Data Per Sistem

a. Sistem Pernafasan
Data subjektif

Keluhan pasien:

1) Batuk : ya/tidak
Jika ya : Produktif / tidak

Jika Produktif, warna sputum :……..

2) Sesak nafas
3) Nyeri Waktu Bernafas
Data objektif

4) Pola Nafas
• Normal / takipnea / Bradipnea/ Dispnea / Chyne stoke/ Biot/ Apnea
• Irama : regular / ireguler
5) Pernafasan cuping hidung
6) Sianosis
7) Inspeksi dada
• Bentuk dada : simetris, asimetris, Barel Chest/Funel Chest/Pigeon Chest)
• Pergerakan dada
8) Palpasi dada
• Adakah nyeri tekan
• Vokal fremitus
• Retraksi dada
9) Perkusi dada
10) Auskultasi dada
1) Bunyi paru normal
• Vesikuler pada:........
• Broncovesiculer pada:.........
• Bronchial pada :...........
• Tracheal pada:...........
2) Bunyi adventisius
• Stridor pada :.......
• Whezing pada:.....
• Rales pada :.......
• Ronchi pada :......
• Krepitasi pada :.....
• Pleural rub pada :......
11) Alat bantu pernafasan
Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan

b. Kardiovascular
 Data Subjektif

Keluhan terkait system kardiovasculer:

• Nyeri dada saat beraktivitas

• Dan keluhan lain……………
Data Objektif

1) Nadi : Frekwensi, irama, kekuatan

2) Tekanan Darah (duduk, berbaring, berdiri)
3) Tekanan Vena Junggularis (JVP)
4) CRT
5) Inspeksi dada : Bentuk dada
6) Palpasi : nyeri tekan, letak iktus kordis
7) Perkusi : Mengetahui batas jantung
8) Auskultasi : Bunyi jantung (normal S1 dan S2), tambahan (S3 dan S4)
9) Udema pada kaki

c. Persyarafan dan pengideraan(B3: brain)

1) Pemeriksaan fungsi luhur (memori, dan afektif)
2) Tingkat Kesadaran : GCS = ....
3) Pemeriksaan 12 nervus cranialis
4) Pemeriksaan Reflek
Bisep, trisep, patela, brachioradialis, plantar/babinski

5) Kelumpuhan : ya/tidak, ekstremitas mana?

6) Kejang : ya/tidak?
7) Pengelihatan
Bentuk mata, visus, pupil, sclera, gerakan bola mata, buta warna, Tekanan intra okuler

8) Penciuman
Bentuk hidung, kebersihan, keluhan penciuman

9) Pendengaran :
Aurikula, gendang telinga, Kebersihan, bentuk telinga, tinnitus, keluhan pada
pendengaran, pemakaian alat bantu pendengaran

10) Perasa: mampu membedakan rasa pahit, asam, manis, pedas

11) Peraba : sensai panas, suhu lingkungan

d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola berkemih:
a) Poliuri
b) Disuri
c) Menetes
d) Nyeri saat berkemih
e) Hematuria
f) Nokturia
g) Oliguri
h) Inkontinensia
 2) Produksi urine : ............cc/24 jam
3) Karateristik urine : warna, bau, konsistensi
4) Balance cairan :
input :

output :

balance : + ...... cc / - ..... cc

5) Distensi vesika urinaria

6) Keluhan lain pada sistem perkemihan :
7) Perkusi pada kostovertebralis : Nyeri/tidak

e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel)

1) Clinical sign
• Rambut : distribusi, warna, bercabang, mudah rontok.
2) Mulut dan tenggorokan
• Mulut/selaput lendir
• Kebersihan rongga mulut
• Lidah
• Karies dan keutuhan gigi
• Kesulitan menelan
3) Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : bentuk, lesi, spider nervi
• Auskultasi : Bising usus
• Palpasi : Nyeri tekan, Pembesaran hepar, pembesaran lien, asites.
• Perkusi : timpani/hipertimpani/pekak di setiap kuadran/regio
4) Masalah usus besar dan rektum
• Pola BAB
• Masalah BAB : Diare, konstipasi
• Penggunaan obat pencahar
f. Sistem Musculo skeletal (bone)
Data subjektif

• Nyeri
• Keluhan lain : ........................
Data Objektif

1) Kekuatan otot
_____ _____

_____ _____

2) Keterbatasan gerak pada.....

3) Adanya fraktur, dislokasi, pada.....
4) Warna kulit
5) Akral : hangat/dingin
 6) Turgor
7) Tulang belakang : lordosis, kiposis, skoliosis
8) Keluhan terkai tulang belakang : .....
Skor ADL

AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Inkontinensia
Transfering

g. Sistem Reproduksi
1) Laki-laki
a) Bentuk alat kelamin : Normal / tidak normal, Keterangan…….
b) Kebersihan alat kelamin
c) Memiliki anak :
d) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi
2) Perempuan
a) Bentuk alat kelamin
b) Kebersihan
c) Siklus haid
d) Payudara : Bentuk, ada benjolan/tidak
h. Endokrine
1) Diabetes militus
2) gangguan endokrin lain selain DM:

D. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami sakit
b. Rencana klien setelah sembuh
c. Pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami
2. Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat sebelum sakit

Aktivitas atau peran di masyarakat setelah sembuh dari sakit

3. Budaya
Budaya yang diikuti klien terkait dengan masalah kesehatan

4. Spiritual
Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

 ANALISA DATA

Nama klien : No.regrister :

Umur : Dx Medis :

Ruang di rawat: Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DS :
 DO :

NB: DS dan DO sesuai dengan data yang ditemukan pada saat pengkajian.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : No.register :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang di rawat: Alamat :

Tgl. No. Tujuan Intervention Ttd

Diagnosa Keperawatan
Jam NIC Activity Nama
(NOC)

NB: Tujuan keperawatan dibuat sesuai dengan kriteria SMART (Spesifik, Measurable, Achievable, Realistic dan Time)

IMPLEMENTASI

Nama klien : No.regrister :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang di rawat: Alamat :

TGL Jam Koding Implementasi Respon Ttd

nama
 (dx. no S:
intervensi)

O:

Nb :pada respon merupakan evaluasi formatif yang menggambarkan respon klien saat dilakukan tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : No.regrister :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang di rawat: Alamat :

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi Ttd nama

S:

O:

A:

P:

NB :Catatan perkembangan merupakan evalusi yangdilakukan setiap 24 jam

EVALUASI

Nama klien : No.regrister :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang di rawat: Alamat :

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi Ttd

nama

S:

O:

A:

P:

NB :

Evaluasi merupakan evaluasi sumatif yang dilakukan sesuai dengan keriteria waktu pada intervensi

S : respon subjektif klien terkait keluhan

O : respon objektif klien terkait tanda klinis, vital sign, ataupun pemeriksaan diagnostik

A : Ketercapaian intervensi

P : menggunakan NIC dan activity sebagai acuan baik mengulangi intervensi ataupun modifikasi.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Tgl lahir/ Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan pasien :

PRE OPERASI

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit :
3. Riwayat Operasi/anestesi :
4. Riwayat Alergi :
5. Jenis Operasi :
6. TTV :
7. TB/BB/IMT :
8. Golongan Darah :

9. Status Emosional :
10. Skala Cemas :

11. Skala Nyeri :

13. Pemeriksaan fisik head to toe secara prioritas:

Bagian Hasil Pemeriksaan

(Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen
 Ekstremitas

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

15. Laboratorium :

16. EKG :

17. Rontgen :

18. USG :

19. Terapi obat :

INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………

4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri

□ lainnya......

5. Catatan Anestesi :

6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA

□ O2 Nasal

7. TTV :
Suhu C
Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR x/mnt,
TD mmHg
Saturasi O2____%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Bagian Hasil Pemeriksaan

(Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : cc

□ Tranfusi :_______cc

Total cairan keluar

□ Urine :_______cc

□ Perdarahan :_______cc

Balance cairan :____cc

POST OPERASI

9. Pasien pindah ke :
 Pindah ke Ruang/ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
(Recovery Room), jam___________Wib (di bangsal)
10. Keluhan saat di Recovery Room : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal □ Menggigil lainnya…..
11. Keadaan Umum :
12. TTV :
Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg,
Sat O2______% 5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo
□ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Bagian Hasil Pemeriksaan

(Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale ) :

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :

1.

2.

Intra Operasi :

1.

2.

Post Operasi :

1.

2.

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

S
O
A
P
 PRAKTIK KLINIK NERS
PROGRAM STUDI NERS
ITEKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
FORMAT EVALUASI MAHASISWA

Nama Mahasiswa : .....................................

NIM : ......................................
Kelompok : ......................................
Tempat Praktik : ......................................
Ruang praktik : ......................................

Minggu Tema / Judul ASPEK PENILAIAN

LP dan LK Laporan Laporan Penguasaan Kompetensi
Pendahuluan Kasus Consep Map dan
(Konsep Map) dan Laporan Penampilan
Kasus Klinik
1
2
3
4
Rentang nilai 0-100

Pembimbing

(…………………………)
Ket:
Mahasiswa wajib menggandakan format ini dan diberikan kepada CI pada saat penilaian
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Judul Makalah :
Kelompok :
Anggota Kelompok
: 1.
2.
3.
4.
5.
SKORE
BOBOT
. 1 2 3 4
MAKALAH
1. Sistematika penulisan 5
2. tata bahasa 5
3. Isi/ materi 10
PRESENTASI
4. Penggunaan AVA/LCD 10
5. Manajemen Waktu 5
6. Penggunaan bahasa 5
7. Penguasaan situasi 5
8. Penguasaan materi 10
9. Penjelasan sistematis 5
DISKUSI
10. Respon terhadap pertanyaan 5
11. Sistematika penyampaian jawaban 5
12. Rasional jawaban 10
13. Penyampaian ide baru 5
14. Peran serta anggota kelompok 5
15. Penguasaan emosi kelompok 5
16. Kemampuan menyampaikan ide 5
TOTAL SKOR 100

Nilai Akhir : Total Nilai

4

Pembimbing

(.............................)

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 31

 FORMAT EVALUASI UJIAN RESPONSI

Nama Mahasiswa : …........................................... Hari/Tgl Ujian : …......................

NIM : …........................................... Tempat : …......................
Evaluator : …...........................................

A. Dokumentasi Proses Keperawatan (50 %)

Skore Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skore
1. Pengkajian 25
2. Diagnosa Keperawatan 20
3. Perencanaan 25
4. Pelaksanaan 20
5. Evaluasi 10
Total 100
Nilai B = Jumlah (bobot x skore) : 4

B. Responsi (50 %)
Skore Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skore
1. Mampu menjawab dan 30
berargumentasi dengan benar
2. Menggunakan landasan teori 20
3. Efektifitas waktu dalam menjawab 30
4. Bersikap profesional 20
Total 100
Nilai B = Jumlah (bobot x skore) : 4

Nilai Akhir = (A + B) : 2

Penguji Responsi

(………………………)

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 32

 FORMAT ADL

Inisial &
Jenis Paraf/
No Tgl Jam No. CM Respon Hasil
Kompetensi Pembimbing
Pasien

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 33

 LEMBAR KONSULTASI ASKEP

Tanda
No Tanggal Materi Konsultasi Masukan Pembimbing
Tangan

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 34

 LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN

Tanda
No Tanggal Materi Konsultasi Masukan Pembimbing
Tangan

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 35

 Daftar Target Kompetensi STASE KMB

JenisKompet Target Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
ensi minimal
pencapai & & & & & & & & & & &
an Par Par Par Par Par Par Par Par Par Par Par
af af af af af af af af af af af

Memberikan 10
Transfusi darah

Mengangkat 10
jahitan luka
operasi

Memberikan 15
obat melalui
IM, IV, SC, IC

Melakukan 15
pemasangan
infus

Melakukan test 15
kulit/skin test

Menghitung 15
keseimbangan
cairan

Memberikan 15
kompres

Melakukan 15
perawatan
Personal
Hygiene

Melakukan 10
pemeriksaan
fisik sistem
respirasi

Memberikan 15
latihan:
relaksasi nafas
dalam

Memberikan
pengeluaran
dahak:
fisioterapi dada

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 36

 dan batuk
efektif

Mengambil 15
spesimen untuk
pemeriksaan
BTA

Melakukan 10
batuk efektif
dan fisioterapi
dada (vibrasi,
perkusi)

Memberikan 10
oksigen
melalui nasal
kanul

Memberikan 15
oksigen
melalui masker
(simple mask,
rebreathing
mask, non
rebreathing
mask)

Perawatan 5
WSD

Melakukan 10
suction

Perawatan 5
Trakeostomi

Melakukan 10
pemeriksaan
fisik sistem
pencernaan

Memasang 10
NGT

Memberikan 15
makan/minum
melalui oral

Memberikan 15
makan melalui
NGT

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 37

 Melakukan 5
perawatan
colostomi/ileos
tomi

Melakukan 15
pemeriksaan
fisik sistem
urinary

Melakukan 15
kateterisasi
urin pada klien
wanita

Melakukan 10
kateterisasi
urin pada klien
pria

Melakukan 8
bladder
training

Melakukan 5
pemeriksaan
fisik sistem
syaraf

Mengukur 10
GCS

Melakukan 15
ROM

Melakukan 20
perawatan luka

Melakukan 10
pemeriksaan
fisik sistem
kardiovascular

Melakukan 8
pengukuran
JVP

Mengukur nadi 20
dan tekanan
darah

Melakukan 10
pemeriksaan
EKG

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 38

 Melakukan 10
pemeriksaan
dan interpretasi
kadar gula
darah

Melakukan 10
pemberian obat
melalui
nebulizer

Buku Panduan Ners 2023/2024 PSIK Centama 39