BUKU PANDUAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH II
PENYUSUN : Ns. Elfira Husna, M,Kep

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA

BUKITTINGGI

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi umum

Mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II (KMB) tahap profesi merupakan

Lanjutan dari KMB I dan penerapan dari konsep dan prinsip Keperawatan medikal
bedah kepada klien dewasa yang sedang atau dalam situasi kecenderungan mengalami
perubahan fisiologis ataupun struktur anatomi tubuh dan terfokus kepada sistem
neurobehavior. Asuhan keperawatan yang diberikan berdasarkan pada
pendekatan proses keperawatan (pengkajian, analisis, perumusan diagnosa
keperawatan, penyusunan rencana keperawatan, implementasi) yang komprehensif
(bio-psiko-sos-spiritual) dan berlandaskan pada aspek etik dan legal keperawatan
Murni mengadopsi dari NANDA.
Jumlah SKS dan Lama Program

Mata ajar KMB mempunyai bobot 4 SKS yang dilaksanakan pada tahap
profesi
Prasyarat Mata Ajar

Sebelum mengikuti mata ajar KMB pada tahap profesi mahasiswa telah
menyelesaikan pembelajaran akademik sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
oleh institusi Program Studi Ilmu Keperawatan IKES Prima Nusantara Bukittinggi,
selanjutnya mahasiswa telah memiliki keterampilan keperawatan dasar medikal
bedah.

2
 BAB II

TUJUAN DAN KOMPETENSI

2.1.Tujuan
2.1.1. Tujuan Umum
.
Kegiatan di lahan praktik memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
mampu menerapkan asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap pendidikan
sebelumnya dengan sikap dan keterampilan profesional. Profesionalitas praktik
keperawatan ditumbuhkan dan dibina melalui pemberian pengalaman dalam
pengambilan keputusan klinik, yang merupakan penerapan secara terintegrasi
kemampuan penalaran saintifik dan penalaran etik (Husin, 1992).
Menurut Schweek and Gebbie (1996) Praktik klinik merupakan ―the heart of the
total curriculum plan‖. Hal ini berarti unsur yang paling utama dalam pendidikan
keperawatan adalah bagaimana proses pembelajaran dikelola di lahan praktik. Untuk
itu perlu disiapkan panduan pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi
dosen pembimbing klinik dan preseptor sehingga asuhan keperawatan yang
menitikberatkan pada kualitas melalui terciptanya suatu lingkungan belajar yang
sarat dengan model peran (role model) dapat diwujudkan.

2.1.2. Tujuan Khusus

Tujuan pencapaian kompetensi ners KMB II terkhusus pada sistem neurologi,
namun tidak tertutup kemungkinan bahwa saat melakukan praktek lapangan mahasiswa
juga menemukan kasus pada sistem lain. Untuk menghasilkan perawat yang
memenuhi karakteristik esensial profesi maka proses pendidikan keprofesian
perawat ―Ners‖ dirancang dengan mempertimbangkan lima aspek berikut:
1. Penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik
dan pembimbing klinik harus memahami dan menguasai ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan yang diperlukan dalam

3
 melaksanakan asuhan keperawatan dan mengembangkan ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik harus menguasai
―body of knowledge‖ dan berbagai metode & teknik keperawatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
2. Kemampuan menyelesaikan masalah secara ilmiah. Pemecahan masalah
secara keilmuan dapat ditumbuhkan secara langsung berhubungan
dengan pasien dan dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien
melalui tahapan proses keperawatan.
3. Sikap dan tingkah laku profesional. Sikap dan tingkah laku profesional
dituntut dari seorang perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
dan kehidupan profesi. Penumbuhan dan pembinaan kemampuan
berfikir, bersikap dan bertindak profesional merupakan proses
panjang dan berkelanjutan yang dapat terlaksana melalui suatu
lingkungan yang sarat dengan model peran (role model).
4. Belajar aktif dan mandiri. Belajar aktif dan mandiri pada pengalaman
praktik klinik dapat dicapai dengan antara lain membuat laporan
pendahuluan, presentasi kasus dan lain-lain.
5. Pendidikan berada di masyarakat. Pendidikan atau pengalaman belajar
yang dikembangkan di masyarakat (community-based learning)
memungkinkan untuk menumbuhkan dan membina sikap dan
keterampilan para mahasiswa.

2.2.Kompetensi
2.2.1. Daftar kompetensi kasus
Daftar kompetensi kasus disusun berdasarkan penyakit neurorobehavior yang
terjadi Di Indonesia .
No Sistem Pembahasan
1 Sistem Neurobehavior
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan brain attack/Stroke
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan cedera kepala ringan
/sedang/berat
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Parkinson

4
 - Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Alzeimer
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Abses Otak
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan low back pain
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan meningitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan TIK
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Headache
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Space Occupyng
lession/Tumor Otak
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan epilepsi, seizure
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan spinal cord injury

2.2.2. Daftar kompetensi skill

Daftar kompetensi skill merupakan keterampilan klinis yang harus dikuasai
disesuaikan dengan jenis keterampilan dan kompetensi keterampilan bagi seorang
ners. Adapun tingkat pencapaian kompetensi keterampilan klinis terbagi dalam
empat tingkat sebagai berikut:

a. Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori /pengetahuan yang meliputi prinsip, indikasi,
kontraindikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau keterampilan
klinis.
b. Melihat atau mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.
c. Melakukan atau menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori /pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan dapat melakukan tindakn tersebut beberapa kali dengan
bimbigan atau supervisi.
d. Rutin
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan berpengalaman (rutin) dalam melakukan tindakan
tersebu

5
Daftar Kompetensi Skill

No Keterampilan

Keterampilan pengkajian neurologi

1 Pemeriksaan status mental

2. Kemampuan bahasa

3. Fungsi intelektual

4. Daya fikir

5. Status emosional

6. Tingkat kesadaran kualitatif dan kuantitatif

7. Penilaian pupil

8. Pemeriksaan refleks

9. Pemeriksaan kekuatan otot

10. Gaya berjalan

11. Pemeriksaan saraf kranial

12. Range of motion

6
 BAB III

PROSES BIMBINGAN

3.1. Metode
3.1.1. Orientasi
Minimal sehari sebelum praktik klinik peserta didik melakukan orientasi ke
ruangan masing-masing. Orientasi dimaksudkan untuk mengidentifikasi kasus,
kebijakan lembaga dan team kesehatan di ruangan masing2. Setelah orientasi peserta
didik membuat LP untuk dibawa saat praktik klinik dan didiskusikan
3.1.2. Kerja
a. Conferences ( pre dan post )
Diskusi akan dilakukan dalam pre dan post conference tentang LP yang telah
disusun atau kasus yang dikelola, baik awal praktim dan /atau diakhir praktik.
b. Penugasan klinik
1. Pembuatan /penyusunan LP
a. LP
Pilih dan tentukan satu kasus yang ada di Ruangan untuk diambil
menjadi kasus kelolaan. Selanjutnya susunlah LP sesuai kasus yang
dipilih ( format terlampir) . LP akan didiskusikan pada saat
preconference dengan sesama peserta didik dan pembimbing .
pembuatan LP 1x seminggu
2. Pembuatan laporan kasus kelolaan .
Selama melaksanakan praktik klinik untuk mata ajar KMB II ,
masing2 mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada 1 kasus
kelolaan dengan minimal 2 hari rawatan , Yang selanjutnya disusun
laporannya dalam bentuk laporan kasus kelolaan

7
3. Logbook Mahasiswa
Mahasiswa diharuskan mengisi logbook yang telah dilakukan
selama dinas dengan rinci setiap harinya.
4. Journal club
journal club merupakan diskusi untuk menganalisa hasil
penelitian dalam suatu jurnal. Setiap individu menyiapkan satu jurnal
penelitian terkait kasus kelolaan yang akan DITELAAH dan berkaitan
dengan pasien kelolan (lampiran di LK)

Kriteria jurnal yang dipilih :

a. Publikasi minimal 10 tahun sebelumnya
b. Isi laporan dalam jurnal harus mengandung aspek-aspek yang umum
terdapat dalam jurnal ( judul, metodologi, tujuan, hasil, pembahasan,
rekomendasi.kesimpulan)

5. Bedside teaching
Proses bimbingan dan pengajaran dilakukan oleh pembimbing
kepada para mahasiswa disamping /didekat pasien. Melalui metode ini
pembimbing ( mentor) memperlihatkan berbagai keterampilan kepada
mahasiswa antara lain: keterampilan mengkaji riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan prosedur. Bedside teaching dialkukan saat proses
bimbingan klinik

6. Presentasi kasus/SEMINAR
Presentasi kasus merupakan komunikasi formal antara
mahasiswa yang difasilitasi oleh pembimbing tentang informasi klinis
pasien yang menjadi kasus kelolaan. Penilaian presentasi akan dilakukan
oleh pembimbing.
7. Ujian praktik klinik

8
 Ujian dilaksanakan di RS sesuai kesepakatan CI klinik pada
siklus KMB II. Kasus yang akan diujikan disesuaikan dengan kasus yang
pernah ditemukan dilahan praktik. Bagi yang belum lulus akan diberi
kesempatan uji praktik ulang sebanyak 1 kali.

3.2.Tata Tertib
3.2.1. Ketentuan Umum

1. Kehadiran mahasiswa 100%

2. mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai.
3. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing-masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program profesi
ners sesuai dengan perencaan pada buku panduan.
4. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan.
5. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari
institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi
pendidikan.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai
perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
7. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
8. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
9. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan
klien.
10. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
11. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-
alat/inventaris institusi pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa
sesuai dengan kententuan.
12. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan
administratif praktik kepada Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap akhir

9
rotasi praktik selesai dari masing-masing bagian keperawatan (semester I dan
semester II).
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/ perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir
praktik.
13. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut
dianggap tidak hadir.
14. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali
keterlambatan) akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap
keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka
dianggap tidak hadir.
15. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama
3 hari & bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas
sebanyak hari sakit/ijin.
16. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan sakit dari rs
pemerintah dan diberitahukan kepada koordinator mata ajaran, koordinator
program profesi dan tembusan koordinator pendidikan STIKes Prima
Nusantara.
17. Ketidakhadiran seperti pada poin 16 mahasiswa harus mengganti hari
sebanyak ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena: Sakit maksimal 3
hari dan Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2
hari
18. Ketidakhadiran lebih dari 4 hari karena alasan apapun wajib
mengulang mata ajar.
19. Setiap ketidakhadiran tanpa keterangan, mahasiswa wajib
mengganti 3 hari untuk satu hari ketidakhadiran.

20. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.

21. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas, mengulang
kegagalan pada mata kuliah pada jadwal remedial.

10
 BAB IV

Proses pelaksanaan bimbingan dan praktek

A. INDIVIDUAL

 Mahasiswa profesi Ners dibagi dalam bebErapa ruangan

 Disetiap ruangan mahasiswa melakukan kasus kelolaan/resume sesuai

panduan yang disepakati

 Kasus kelolaan dikumpulkan perminggu setelah rotasi ruangan baik pada

CI Akademik maupun Klinik

 Laporan keseluruhan praktek KMB II dikumpulkan setelah selesai

praktek sebelum rotasi ke siklus berikutnya maksimal 2 hari setelah
selesai dinas

B. UJIAN PRAKTIK dan SEMINAR

 Ujian praktik dilakukan Di RUANGAN mahasiswa berdinas (hari dan

ruangan ujian sesusai kesepakatan dengan RS)

 Mahasiswa membawa format penilaian ujian saat ujian berlangsung

 Seminar kasus diambil di minggu pertama berdinas dengan minimal

konsul 3x masing-masing dr ci klink dan ci akademik

11
 BAB V

EVALUASI

5.1. Jenis dan komponen evaluasi

Evaluasi program profesi ners untuk mata ajar KMB II terdiri atas proses
praktik klinik dan uji praktik

5.2. Kelulusan
Kelulusan ditentukan oleh :
1. Mematuhi tata tertib, termasuk kehadiran
2. Melaksanakan seluruh proses praktik klinik
3. Minimal dapat mencapai nilai batas lulus

12
 BAB VI

PENUTUP

Program profesi Ners IKes Prima Nusantara Bukittinggi berusaha memberikan

kontribusi dengan menciptakan lulusan yang berkualias, baik dari segi kognitif, afektif,
softskill maupun psikomotor. Dengan diselenggarakannya profesi Ners maka
diharapkan lulusan perawat IKes Prima Nusantara dapat bersaing baik dipasar nasional
maupun international dengan kompetensi yang dimiliki dari proses pendidikan selama
sarjana dan profesi yang telah ditempuh dengan optimal.

Dengan adanya buku panduan KMB II ini diharapkan dapat membantu maahsiswa
dalam menjalani proses profesi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
akademik. Proses pembelajaran yang efektif tidak luput dari kerjasama dengan berbagai
pihak termasuk institusi Rumah Sakit yang telah memberikan kesempatan pada
mahasiswa untuk mendapatkan pengalaman praktek yang dapat meingkatkan ilmu
pengetahuan secara holistik.

13
Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus........

a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi ( disertai narasi dan WOC)
d. Manifestasi klinik
e. Penatalaksanaan
f. Komplikasi
g. Pengkajian
h. Diagnosa keperawatan utama ( minimal 3 diagnosa ) NANDA NOC NIC
i. Perencanaan
j. Daftar pustaka

14
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners
IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : No. Rek. Medis : ___
Jenis Kelamin : _______________________ Ruangan : ___________________
Usia : TB : BB : (aktual/potensial)
Suhu : ___________ Nadi : ________ RR : __________
Tekanan Darah : ____________________
Tanggal Kedatangan : Waktu/ Jam : _________________
Tanggal Pengkajian : ____________________
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : ____________________
Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
Lain-lain ______________________________________

KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI

.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Tanggal : Alasan : .
.
.
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
.
.
.

15
 .
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
.
.

PENGGUNAAN
Tembakau : Tidak Ya Sudah Berhenti
Berhenti (Tanggal) : _______________
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : Tidak
Ya, Jumlah penggunaan: / hari
Obat lain : Tidak
Ya, Jenis: ____ Penggunaan : ____.
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi Alergi : ____________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

16
POLA NUTRISI / METABOLISME
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan

2. Diet khusus

3. Jenis makanan dan

minuman

4. Frekuensi makan dan

minum

5. Cara pemenuhan

Penurunan sensasi kecap : Mual Muntah Stomatitis

Jumlah muntah : ___________________
Frekuensi muntah : ___________________
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak Ada
Ada, kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak Ya

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi :

Makan siang :

17
Makan malam :

Pantangan/ Alergi : Tidak Ada Ada, Jenis : ________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA ELIMINASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

2. Konsistensi feses

3. Kesulitan defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu

18
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Alat Bantu : Tidak Ada Kruk Walker
Tongkat Belat/ Mitela Kursi Roda
Keluhan saat beraktifitas : Tidak Ada Ada, Alasan : ______________________.
.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/ hari
Tidur malam Tidur siang Tidur sore
Merasa segar setelah tidur : Tidak Ya
Masalah tidur : Tidak Ada Sering terbangun Terbangun dini
Insomnia Mimpi buruk
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Sadar Terorientasi Tidak terorientasi
Tidak sadar
Bicara : Normal Tidak jelas Gagap

19
Bahasa sehari-hari : I ndonesia Daerah, ________ Lain-lain, ________.
Kemampuan memahami : Tidak Ya
Keterampilan interaksi: Tepat Tidak tepat, ________________________.
Tingkat ansietas : Ringan Sedang
Berat Panik
Vertigo : Tidak Ya
Nyeri : Tidak Nyeri akut Nyeri kronis
Penalaksanaan nyeri : _______________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
POLA PERAN HUBUNGAN
Status pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
Jenis pekerjaan : ___________________________________________________.
Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga
Teman Keluarga Lain-lain ________.
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
.
.
.
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Masalah menstruasi : ______________.
Masalah seksualitas b.d penyakit : ___.
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

20
POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :
_______ .
Kehilangan / perubahan di masa lalu : Tidak ada Ada
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai Tegang
Lain-lain, __________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : Islam Katolik Protestan
Hindu Budha
Pantangan keagamaan : Tidak ada Ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak Ya
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = mmHg HR = x / menit RR = x/ menit T

= 0C

21
 1. Pemeriksaan head to toe (IPPA)
Uraikan temuan abnormal pasien :
Inspeksi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Palpasi
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Perkusi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
auskultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

22
 Format Pengkajian Sistem Neurologi

1. Data Subjektif

Vertigo Migrain Aphasia

Paralisis Parestesia Ataksia

Diplopia Sinkop Disphagia

Dll : .......................................................
Awal tanda dan gejala sejak : Tanggal :

2. Mental Status

Orientasi: Orang Tempat Waktu

Memori : Jangka panjang Jangka pendek

3. Kemampuan Bahasa

Afasia Afasia
broca wernicke

Afasia global

4. Fungsi Intelektual

Tidak
mampu
menghitung
mundur

Tidak
mampu
menentukan
pilihan

5. Daya Pikir

Kesulitan
berpikir Khayalan

23
Pikiran Halusinasi
paranoid

6. Status Emosional

Lekas
Afek datar marah Cemas

apatis Euforia

7. Tingkat Kesadaran

Compos
mentis Apatis Somnolent

Stupor Coma

Glasgow Coma Scale

Behavior Response Score Patient score
Spontaneous 4
Eye opening response To verbal command 3
response To pain 2
No response 1
Oriented, conversing 5
Disoriented, conversing 4
best verbal
response Use of inappropriate words 3
Incomprehensible sounds 2
No response 1
Obeys verbal commands 6
Moves to localized pain 5
Best motor Flexion withdrawal to pain 4
response Abnormal posturing— decorticate 3
Abnormal posturing— decerebrate 2
No response 1
Total 3-15 ………

24
8. Penilaian Pupil

Posisi : Kiri : Kanan :

Bentuk : Keyhole Irreguler

Reaksi terhadap cahaya :+/-
diameter :

9. Penilain Fungsi Saraf Kranial

No Nervus cranialis HASIL
1 N. Olfaktorius

2 N. Optikus

3 N. Oculo Motorius
N. Trokhlearis
N. Abdusen

4 N. Trigeminal

5 N. Facialis

6 N. Acusticus

25
 7 N.Glassopharyngeus
N. Vagus

8 N. Accessorius

9 N.Hypoglossus

10. Kekuatan Otot

Otot Nilai Skor
Kanan Kiri 5/5
Radialis 4/5
Ulnaris 3/5
Biceps 2/5
Triceps 1/5
Quadriceps 0/5
Gastrocnemius
Achilles
Tibialis anterior

11. Pengkajian Refleks Fisiologis

Refleks Nilai
Kanan Kiri
Tendon Refleks : Respon reflek
4 + : hiperaktif dengan klonus terus
Biceps menerus
Brachioradialis 3 + : hiperaktif
Triceps 2 + : normal
Patellar 1 + : hipoaktif
Achilles 0 : tidak ada reflek

26
Corneal refleks
Abdominal refleks

12. Pengkajian Refleks Patologis

Refleks Patologis Respon
Reflek Hoffman – Tromer
Reflek Jaw
Reflek regresi
Reflek Babinski
Reflek Chaddock
Refleks Oppenheim
Reflesk Gordon
Kaku Kuduk
Tanda kernig
Babinski's refleks

13. Gaya Berjalan

Parkinsonian Waddling gait

Marche a
petits pas Apraxic gait

Scissoring Hemiplegic

Ataksia Foot
sensorik droop

Ataksia
cerebral Painful gait

15. Diagnostik
1. Lumbal pungsi/ tes cairan serebro spinal
Analisis cairan serebrospinal :
Warna : Jernih, tidak berwarna
Glukosa :
Protein :
Gama globulin :
Sel darah :

27
2. Diagnostik testing :
A. Non invasive tests of strukture

Skull and spinal X- Ray studies

Kesimpulan :

Computed Tomography scanning

Kesimpulan :

B. Noninvasive Tests of Function

Electroencephalogram
Kesimpulan :

Magnetic Resonance Spectroscopy

Kesimpulan :

C. Noninvasive Test for Vascular Abnormalities

Doppler Ultrasonography

Doppler Scanning

D. Invasive Tests of Structure

Lumbar Puncture
Kesimpulan :

Myelography
Kesimpulan :

Cerebral Angiography
Kesimpulan :

28
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

TERAPY YANG DIBERIKAN

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut

Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ……………………………………)

29
ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

30
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

31
 ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Aktivitas
(NOC) (NIC)

32
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat

33
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN RESUME

PROGRAM STUDI Ners
IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : ............................................. NIM : ...............................

Ruangan : .............................................
Nama Klien : .............................................. Umur : ...............................
Diagnosa Medis : .......................................................................................................
.......................................................................................................

S. (Data Subjektif) : O. (Data Objektif) :

A. (Analisa/Diagnosa Keperawatan) :

34
I (Implementasi) : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

E (Evaluasi): S (Subjektif):

O (Objektif):

A (Analisa) :

35
 P (Planning):

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(_____________________) (_______________________)

36
37
 Lampiran 12

PENCAPAIAN TINDAKAN KOMPETENSI MAHASISWA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

JUMLAH
PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN MAHASISWA Ners
TARGET
NO KOMPETENSI 1 2 3 4 5
O B M KET KET KET KET KET
TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI
(O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M)

KEPERAWATAN DASAR
1 Mengganti Laken dengan Klien - 2 5
diatas Tempat Tidur
2 Memandikan dan Mencuci 2 2 5
Rambut Klien diatas Tempat
Tidur
3 Oral Higiene 2 2 3
4 Vulva/ Penis Higiene 2 2 3
5 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital - 2 5
(Tekanan Darah, Pernafasan,

38
 Suhu, dan Nadi)
6 Pemasangan Infus 2 3 -
7 Pemberian Obat Melalui Infus 2 3 5
8 Memonitor Input dan Output 2 3 5
Cairan
9 Pemberian Obat IV 2 3 -
10 Pemberian Obat IM 2 3 -
11 Pemberian Obat SC 2 3 -
12 Pemberian Obat IC 2 3 -
13 Pemasangan NGT 2 3 -
14 Pemberian makan melalui NGT 2 2 3
15 Pemasangan dan Perawatan 2 3 -
Kateter
16 Perawatan Luka 2 3 -
17 Melakukan ROM 2 2 3

KEPERAWATAN NEUROLOGI
1 Pemeriksaan GCS 2 3 3
2 Pemeriksaan Status mental 2 3 3
3 Pemeriksaan bahasa 2 2 3

39
4 Fungsi intelektual 2 2 3
5 Daya pikir 2 2 3
6 Status emosional 1 1 3
7 Penilaian pupil 1 2 3
8 Penilaian saraf kranial 1 2 3
9 Penilaian kekutan otot 1 2 3
10 Reflek fisiologis 1 2 3
11 Refleks patologis 1 2 3
12 Gaya berjalan 1 2 3
13 Saraf spinal 1 2 1
14 MRI 2 - -
15. CT SCAN 2 - -
16. EEG 2 - -
17 LUMBAR PUNKSI 2 - -

KETERANGAN
M : Mandiri
B : Dengan Bantuan
O : Observasi

40
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRODI Ners IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
RUANGAN :
Hari / Tanggal

No Nama Mahasiswa Ket

Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8

..................................., ........................................
Diketahui
Pembimbing/ CI

41
 DAFTAR REKAP NILAI MAHASISWA KEPERAWATAN MEDIkAL BEDAH II
PROGRAM STUDI NERS
IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

RUANGAN :
NILAI
NILAI
PRE DAN POST LAPORAN seminar LAPORAN TINDAKAN KEPRIBADIAN UJIAN
NO NAMA MAHASISWA RATA-
KONFRENS PENDAHULUAN (10 %) KASUS KEPERAWATAN (5 %) AKHIR
RATA
(10 %) (10 %) (30 %) (10 %) 25%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Pembimbing/ CI

(.........................................................)

42
43