STASE KOP

(Keperawatan Dasar Profesi}

A. DESKRIPSI DAN KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

1. Deskripsi Praktik Klinik Keperawatan Dasar Profesi
Program Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian dari rangkaian proses
program profesi oendidika-i <eoerawatan yang wajib diikuti oleh seluruh mahas swa
program profesi di Pendidikan Tinggi Keperawatan. Program ini dijalankan pada awal
program pro'esi d oerbaqa' ruman sakit Ke+a-rpuan yang oicapai selama proqram 1n1
akan rnenjadt dasar kemampuan d. mata ajar profesi selanjutnya.
Setela"l rnen1a'a'li<a'1 program ini. mahasiswa diharapkan mampu menentukan
gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan melaksanakan tindakan-tindakan
dasar kepe-awatan un:Ji< renenuhi kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga
dtharapkan mampu menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis
kegiatan yang dilakukan d' setiap tindakan
Keterampilan dasar xeperawatan difokuskan untuk mengasah kemampuan
mahasiswa agar mampu bers'xao dan bertincak sebagai perawat profesional. Kemampuan
yang dtmaksuo aoalah. kemarnpuan Me akukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien
dan keluarga, bersikap caring d1 setiap kesertpatan memberikan asuhan keperawatan.
rnernbma hubungan interpersonal kepada klien dan keluarganya, memberikan asuhan saat
klien dan keluarga mengalami gangguan fisik can emosional
2. Kompetensi Praktik Klinik Keperawatan Dasar Profesi
Bila merawat klien cenqan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar mahasiswa mampu:
a \lienyusun rencana asuhan xepe-awatan sesua dengan stander profesi keperawatan
serta dapat melakukan perencanaan pulang yang adekuat
1) Menegakkar diaqnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan kebutuhan dasar
klien dan xeluarqa
2) IV'enje asxan rasional diagnosa can tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan
b. Manasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam:
1) Menunjukkan stkap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
2) Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan (keamanan dan kenyamanan)
3) Memb1na comunikasi teraoeut K dengan i<lien dan keluarga (komunikasi)
~) Melakukan tindakan keoerawatan untuk mengatasi kecemasan (stres kopmg)
5) Melakukan tmdakan keperawatan untul< menqatasi gangguan konsep diri (xonsep diri)
6) Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan berduka (nilai dan
keyak.na-i)
7) Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien can keluarga
(nila da'1 xeyaxinan)
8) Melakukan pemeriksaan fisik unum (general survey)
9) iv'.elaku-<a;i penyedaoan ei<g 12 ead sirkutasi
ST'Kes Ra1awal 'Proci oro'es1 l\ers.S1ase i<O?.
 10) Melatih na'as dalam dan batuc efektr' (oksigenasi)
11) Melakukan fisioterapi dada (oksiqenasi)
12) Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (oksigenasi)
13) Melatih rentang pergerakan sendi (rps) (mobilisasi)
14) Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisas')
15) Memindahkan klien (mobilisasi)
16) Memandikan klien dr tempat tidur (integritas kuht)
17) Merawa: rrulut k. 'en penuruoa-i kesadaran (integritas kulit)
18) Merawat perineum (integntas kulit)
19) Memasang dan melepaskan ngt (cairan dan nutrisi)
20) Memberikan maxan melaiui ngt (cairan dan nutrisi)
21) Merawat Iuka sederhana (inteqntas xulit)
22) Melakukan kanulasi ntra vena: pasang. rawat. lepas (sirkulasi)
23) Memasang kateter urin (eliminasi)
2L) Me akukan enema (eliminasi)
25) Memoerikan medikasi melalu intramuskular. intravena, subkutan, dan intrakutan
(keamanan dan kenyamanan)
26) Mengambil daran vena (s rku.asf)
27) Melakukan oenqnisapan enoir (suction) (oksigenasi)
28) Menghrtung kebutuhan xa.ori (caran dan nutrisi) memberikan makan per-oral (cairan
dan numsi)
29) Mengajarkan teknik relaxsas , distraksi, hypnoterapi, dan guided imagery. (istirahat
tidur)
30) Menga1arka1 kese'iatan reproduksi rseksuattes reproduksi)
31) Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien (thermoregulasi)
B. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Tahap Praprofesi Ners
a. Sosialtsasi profesi ners uri~uk meruelaskan se-anqka.an tujuan kegiatan yang menjadi
bagran dari program prakcik profesi yang terangkum dalam buku panduan praktik
profesi.
b. Review materi untuk mengingatkan kembali beberapa materi dan demontrasi
laboratoirium
c Ujian Kornpetensi mahasswa oengan metode OSCA (Objeklive Structure Clinical
Assesment) 8 xoripetens. Aoaoita manasiswa d'nyataxan tidak lulus akan dila-cukan
ujian remed'al (oerbaikan) kete·ampilan sampa dengan mahasiswa dinyatakan lulus
sesuai kr teria nilar yang ditetapkan.
2. Tahap Proses Profesi Ners
Peserta didik dwajibkan riembuat tugas sebagai berikut:
a. Menyusun kontrak belajar har' pe1ama secara komprehensif Kontrak belajar diketik

s- <es Ra,a:1a Proci Protest Ne•s,S:ase -<D".

 b. Membuat laporan pendahuluan (LP) hari oertama di ruang praktik sebanyak 2 LP

Laporan pendahuluan ditulis :angan dalam buku tugas. Diresponsi oleh

Mentor!Preseptor dar akaderruk dan kli11ik.
c. Membuat laporan kasus utama/lengkap (LK/LA) yang dikelola selama dua hari
sebanyak 1 kasus/pasien. Laporan kasus asuhan keperawatan ditulis tangan dalam
buku laporan harian. Diresponsi oleh Pembimbing Klinik.
d. Mengisi Log Bookfouku target kompetensi praktik profesi sesuai stase mata kuliah
yang sedang dijalani. Target pencapaian diparaf oleh pembimbing klnik.
e Membuat Resume asuhar keperawatan po.a DAR (Data »ction Respons) tiap har
praktik 1 minimal 6 resume/pasien dalam satu periode yang menjadi tanggung jawab
peserta didik. Resume dituhs calam buku laporan harian ~esume diresponsl dan
ditandalangani oleh mentorlpreseptor 1<linik.
f. Melaksanaxan ujian komprehensif/ujian klinik kepasien (K1) memberi asuhan
xeperawatan selama sehari. Diresponsi oleh Penguji klinik.
g. Penkes kelompok
h. Seminar Kelompok
3. Tahap Pasca Profesi Ners
a Penqur-ipu an ma pra'ctik
b. Postes
c. Post com'erence
C. TATA TERTIB
1 Peserta did'k harus datang • 5 menit lebih awal dari jam jadwal praktik.
2. Jam jadual praktik Pag1 pukul 07.00 s.d 14.00 WIB· Siang pukul 14.00 s.d 21.00 WIB;
Nialarn puku 2' 00 s.d 07 00IA18
3 Waktu rstirahat selarra 30 rneni: secara bergantian .
.d Presentasi kehadiran 100 %.
5. Peserta didik wafb merig s1 absensi/daftar hadir yang telah ditentukan.
6. Mengenakan pakaian seragam dan atribut sesuai ketentuan.
7 Peserta d.dik tidax diperxenankan rnemakai perhiasan selama pelaksanaan praktik.
8. Tidak meninggalkan tempat praktik tanpa sepengetahuan mentorlpreseptor.
9. Apabila terjadi sesuatu hal peserta didi1< tidal< me!aksanakan praktik maka peserta didik
wajib lapor kepada koordinator, mentor/preseptor secara tertulis dengan melampirkan
surat keterangan yang d'keiuarkan oleh p1har< berwenang.
10. Peserta didik wajib mengganti jadual praktik sesuai dengan jumlah hari tidal< hadir praktik
dengan ketentuan sebaga berikur
a. Sakit: sesuai dengan jumlah hari sakit (dilengkapi surat keterangan dokter)
0 lzin: 2 kali jumlah han t da-c had'r orakt;r< (rarus dilengkapi dengan surat keterangan
can orang tua/wah)
c Alpa (tanpa ketera-iqar t. 3 i<al junlah "lari tidak nadir praktii<.
11. Setiap peserta didik wajib mengikuti tata tertio praktik yang sudah ditetapkan.
12. -+al-hal yang belum tertul's akan ditentukan kernudian.

s-n<es ~ajawaf1tProdi Profesi NersrStase KOP.

 PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KOMPETENSI PEMERIKSAAN FISIK: HEAD TO TOE

Nam a
Hari/Tgl:

NPM Tempat:

I No Aspek Yang Dinilai

Ya
Kompeten
Tidak
A FASE ORIENTASI _______________________________
I I
____._ ----!

1 Memberi salam / menyapa klien

2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan I
I
i
4 Menjelaskan langkah prosedur
_ 5 Menanyakan pe!:_Setujuan I kesiapan klien I
6 Mencuci tangan I
B FASE KERJA I
1 I I
Menilai keadaan umum dan kesehatan
-----------------------------------i-------i--------~
1----2_M_.~-neriksa
tingkat kesadaran secara 1<u2litatif
3 Memeriksa tingkat kesadaran secara kuantit_a_ti_f
--------------+---------'----------1
KE PALA I
4 lnspeksi kebersihan, warna, kelembapan dan kekuatan rambut
I WAJAH
- ----sflnspe_k_s_h_N_aj-ah,
finger print

_ ~emeriksa fungsi syaraf VII (Fasialis). menoreh kapas, tersenyum, cemberut I

M~A I
7 lnspeksi konjungtiva, sklera, pupil, juling, pelebsran pembuluh darah mata
(oftalmoskop)
.--------+-------~
~-8__ M_e_m_e_r_ik_s_a_fu_n~1g~s_is~y~a_ra_f_l_l~(O~p_t_ik_u_s~),_la~p_a_n~g~p_a_n_d_a~ng~,_k_a_rt_u_s_n_e_le_n
9 lnspeksi fungsi syaraf Ill (Okulomotorius), syaraf IV (Trochlearis) dan syaraf VI I I
__
(Abdusen)
, __,.I HIDUNG
10 lns_peksi devrasi septum, polip, sekret
11 Memeriksa 'ungsi syaraf : (Olfactorius)
I MULUT
12 I lnspeksi kesimetrisan, kebersihan, stornatitis, sianosis
13 lnspeksi fungsi syaraf VII (Fasialis), mengunyah, otot maksila dan mandibula I
1---1_4_, lnspeksi fungsi svaraf x (Vagus), refleks muntah I j
15 lnspeksi fungsi syaraf XII (Hipoglosus~),~m_e_nd_o_r_o_n=g_li_o_a_h_k~ep,_i_,__p_i
k_a_n_a_n_k_ir_i ---;
TE UNGA I
16 I lnspeksi kesimetrisan, kebersihan pinna, serumen
- 17 I lnspeksi membran timpany (otoskop)
18 lnspeksi fungsi syaraf VI 11 (Akustikus : test r.nne, wener dan swabach) I

,___2o__ P_a_,lpasikelenjar tiroid, limfe dan nadi karotis, menelan

DADA

,__ 21 ~eksi bentuk dada dan tulang belakang ----------+~-------;-! --------i

22 lnspeksi kesimetrisan payudara dan benjo.an
23 ---'---------------~,-----+---------j
tnspeksi ictus cordis (debaran jantung)
24 Palpas; ictus cordis (debaran jantung) can menghitung jurnlan denyutan
25 Palpasi vokal fremitus
 ~,..
r. s:.KO~f- TINGGI u.1J KESErtt. -;N Ri:..J,.;\\Au

No I Aspek Yang Dinilai

Kompeten
Ya Tidak
26 Perkusi: batas atas jantung (ICS I kiri bunyi pekak pertama)
27 Perkusi: batas kanan (mutai dari batas atas bunyi pekak terakhir)
28 Perkusi : batas bawah (bunyi pekak terakhir)
29 Perkusi : batas kiri (mulai dari batas bawah bunyi pekak terakhir)
30 Auskultasi : suara jantung
31 Perkusi daerah la pang paru I
-
32 ,_Auskultasi : suara nafas vesiku~r (lapang paru) I
33 Auskultasi: suara nafas bronkial (daerah trakea)
34 Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler (percabangan bronkus)
ABDOMEN
35 tnspeksi abdomen : bentuk, elastisitas, kulit
36 Auskultasi peristaltik usus I
37 Perkusi 4 kuadran abdomen I I
38 Palpasi hepar, lien, nyeri tekan epigrastrik, titik me burney
TANGAN
39 lnspeksi warna dan integritas kulit
40 tnspeksi kekuaran otot
41 lnspeksi refleks tendon (bisep, triset, brakhioradialis
GENETALIA I l
42 I lnspeksi kebersihan, bau, sekret I
43 lnspeksi adanya hemoroid
KAKI
44 lnspeksi warna dan integritas kulit
45 lnspeksi varises
46 tnspeksi kekuatan otot
47 lnspeksi refleks babinski dan patela l
c FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien dan membereskan alat
2 Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil pemeriksaan)
3 Mencuci tangan
- I
4 I Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan I
3 Ketelitian dan keamana selama tindakan I
'--
JUMLAH I
Tidak = Nilai O : Tidak dilakukan
Ya = Nilai 1: Dilakukan
Observer
Jumlah ..... ./ 60X100 =
NILA!:

STIKes Reja1·1e1• I Pendidi~an Profes< Ners 1 kc-oe:aiSl t"lduan keperawa.an

 1.; SEKOl.Arl -INGGI LMU KES=hATAi'\ RAJAWALI

PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KOMPETENSI PENGUKURANTANDA-TANDAVITAL

Narna Hari/Tgl:

NPM Tempat:
Kompeten
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
Komponen Pengukuran Tanda-Tanda Vital
1 Mencuci tangan dan mengeringkan
2 Menurunkan air raksa termometer dibawah 35° C
Mengeringkan area aksila dengan tissue
3
4 Meletakkan termometer pada bagian tengah aksila dan menyilangkan lengan klien di dada
dan menunggu s/d 6-10 menit kemudian membaca hasil sejajar dengan mata
5 Mempalpasi arteri radialis dengan 3 jari utama {jari tengah, telunjuk dan jari manis)
6 Menghitung nadi selama 1 men it penuh I
I
7 Meletakkan lengan klien pada posisi menyilang di dada
Mengamati irarna, kedalaman pernafasan dan menghitung siklus pernafasan secara utuh (1
8 kali inspirasi dan 1 kali ekspirasi) selama 1 menit penuh
Membuka pakaian di bagian lengan atas dan posisikan telapak tangan klien menghadap ke
9 atas
10 Mempalpasi arteri brachialis dan memasang manset 2,5 cm di atas arteri brachialis I
11 Mernasang earpieces stetoskop di telinga dan memastikan suaranya jelas
Menentukan arteri brachialis dan rneletakkan bell/diafragma stetoskop pad a arteri I
12 brachialis
13 Mengunci katup balon manset
14 Memompa manset sampai arteri radialis tidak teraba
15 Membuka kunci katup manset perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg I detik
16 Menentukan bunyi Korotkoof I dan V
17 Mengempiskan manset secara cepal dan sempurna
I
18 Membereskan alat dan mencuci tangan I

Telmik pengukuran TT\' I

19 Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien I
20 Menentukan lokasi terbaik untuk pengukuran tekanan darah
Mempalpasi arteri radialialis selama memompa manset sampai arteri radialis tidak teraba
dan kernudian memindahkan tangan ke atas diafragma stetoskop sebelum membuka katup
21 manset
Ilka pengukuran diulang kembali, tunggu selarna 30 detik baru kemudian memompa
22 manset kembali
Pe rila ku sela ma mclakukan penaukuran TT\' I
23 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan I
24 Menjaga keselamatan dan privacy pasien I
25 Memberitahu pasien agar tidak berbicara selama pengukuran pernafasan I

I
Jumlah

Tidak = Nilai 0: Tidak dilakukan I

Ya = Nilai 1: Dilakukan
Jumlah ...... /25 XlOO = Observer
NILA!:

l J
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi • B LAIVi-P-r<es Nomor 024 7 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII / 2015
~a:ni:;:.is II Ja'a:i qa;a:1a·· oa•a; '.:CTO' 38 3a"1CU"IQ lQ·at -el 022 5079•.: ·
:<a,..pus .a:a-: ~a-,~~-~ ~c~o· 323 K'"15,31 6a1c~rg Ba·a: 4C559; "e. ( 022) 6649197

Lampiran 1

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Mahasiswa Tanggal: ---------

NPM Stase

Nilai
Bobotx
No Aspek Yang 01 Nilai Bo bot
Nilai
0 11 12
-------------· ~-----!-------;---:----.--------i
1. Datang dan pulang tepat waktu
4 I
I Kesiapan
I
I
2. dalam melakukan

Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan

prakter<
I 4
I
I
I I
3.
ruangan dan klien) I 5
I
r--• Kesiapan dalarn memberikan bantuar pada klien
I
4
I (tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif)
I
6

I I
l
Pengetahuan tentang rasional tindakan yang
5. 6
dilakukan

Keterampilan dalam melakukan tindakan

6.
keperawatan
I 6

I 7. Ketepatan dalam r-retakukan tindakan

I 3
I I
I
I

I
I
8. Kecepatan dalam melakukan tindakan 3

9. lnisiatif 4
I l I
Kemampuan memutuskan masalah yang
10. 5
I dihadapi di klinik
I
1-
I
Penampilan umum (kerapian)
I
4
l l
I I
I
TOTAL SCORE 50
I I
Evaluator
NILA!

CD
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasl " 8" LAM-0TKes Nornor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kamous II :Ja'a" Ra;a::a' 3a·a: 'io•o· 38 3a'1d<.ng .!'.}' 8l -el. ( 022) 6079141
-<a11p'-s · Jaran C."'a:ijt>a1g xcmor 303 (kn 6,3) Bandung Bara: 40559; "e' ( 022) 5649197

Lampiran 2.

PEDOMAN PENILAIAN PRE I POST CONFERENCE

PROGRAM STUD! PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

MAHASISWA : _
TANGGAL: ---------
NPM STASE

Bobotx
Aspek Yang Di Nilai Bo bot
1 Nilai

I 1. I Persiapan untuk conference 7

-
1
Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan I

I I
2. 8
issu untuk diskusi kelompok
r
Memberi ide selama conference I
I
3.
I
. 7

4
Mensintesai pengetahuan dan memakainya
I 7
I
dalam masalah

I Menerima
I I I
I 5. ide - ide orang lain 6
I I
I
6. Mengontrol emosi sendiri
I 7
I I
I
7.
I Memperlihatkan perhatian dalam group dan
8
kerjasama proses untuk pencapaian kelompok
I
I
I
I
I I
I
TOTAL SCORE 50
I I I

Evaluator
NILAI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi B LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
l{ampJS II Ja a" Rajawa Barat Ncnw 38 Sa:idu1g lO'BL "e ( 022) 6079141
i<a-rcus ua'ar C 1a1JJa<g l\o:r.o' 303 1km 6.3) Bandung Ba'at l0559 Tel. ( 022) 66!9197

Lampiran 3.

PEDOMAN PENILAIAN KONTRAK BELAJAR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

MAHASISWA : _
TANGGAL: --------
NPM STASE

1
No Nilai Bobotx
Aspek Yang Di Nilai Bobot
I o 11 I 2 Nilai
A I PERUMUSAN TUJUAN PEMBELAJARAN I
I 1. Spesifik I 3 I I I I
I 2. Dapat diukur I 3 I
I I I I
3. Oapat aicapai I 3 I I I I
, 4. Target waktu pencapaian I 3 I I I I I
I
5. Relevan dengan kompetensi yang akan
I
B
dicapai
PENENTUAN SUMBER PEMBELAJARAN II
I 3
I I I I
I 1. Relevan dengan tujuan belajar I 2 I I I l I
2 Variatif I 2 I I I I l
3. Kreativitas I 3 I I I I
I c STRATEGIPEMBELAJARAN I
II I 1. Relevan dengan tujuan I 3 I I I I
I 1
2. Menunjang pencapaian tujuan I 3 I I I I
, 3. Mencerminkan kemandirian II 3 I I I I
4. Kreativitas 3 I I l
D.
I TOLOK UKUR PENCAPAIAN TUJUAN DAN
PENETAPAN PENILAIAN
'
1 Objektif 4
2. Konprehensif 4
3. Kejelasan pelaporan 4
I 4. Relevan dengan topik pembelajaran 4
I TOTAL SCORE 50

Evaluator
Nl--AI

( _
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi" B" LAM-PTKes Nomor 0247 / LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
K211~.:s II -Jaan q2;a-:;a'i Bara: Nemer 38 aandung 40'8A -el ( 022) 6079141
Ka""::ius 1 .a'2n C 1a11.a-:g l'\omo· 303 t~m 6 3 3andur>g Barat '~559 Tel.\ 02216649197

Lampiran 4

FORMAT PENYUSUNAN KONTRAK BELAJAR

PROGRAM STUDI PENDIOIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Nama Mahasiswa
NPM
ST ASE
RS/Ruangan
PEMBIMBING
A. Topik
B. Sub Topik
C. Tujian Umum
0 Tujuan khusus
E. Strategi Pembelajaran
F. Pencapaian Target
G Kriteria Penilaian
H. Kritena Waktu
I. Sumber Pembelajaran

Disetujui I Tidak disetujui

Pada tanggal. . . . . . . . . .. . .. . .. . .. .. . . .. . Tanggal, ··· ··. · · .. ·· ·· ·

Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan dan NPM Mahasiswa

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi" B" LA •1-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII f 2015
Kampus I' :.!a'an qa;a:1a. Sa;a; ~c'icr 38 Ba~c.:ng !0184 Tel. ( 022) 6079141
:<arr pus I : Ja an Cihaniuang Nor-:or 3C3 (kn 6.3) 3a~d ... ~g Bara: 40559· 1 el. ( 022) 65l9197

Lampiran 5

PEDOMAN PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STI KES RAJAWALI

Mahasiswa Tanggal: ---------

Npm Stase

Nilai I Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot I O I 1 2 I Nilai
I
A PENGUASAAN LP
I
I II
I
1. Konsep Penyakit (Definisi, etilogi, patofisiologi,

l
1 10
manifestasi klinis)

2. Penatalaksanaan
I 5
I l I I
~ PROSES KEPERAWATAN
'
I
1. Kemampuan melakukan pengkajian I
5 I
Keperawatan
i I
2. Kemampuan menganalisa data
I 5
I I I I
h 3. Kemampuan menegakkan diagnose
I 5
I I
4. Kemamouan menyusun rencana tincakan 5 I
I
--t 5. Kemampuan menganalisa tinaakan yang
5
1 dilakukan.

I
6. Kemampuan mengevaluasi tindakan yang
5
dilakukan
I

r
C. PENAMPILAN

I
I

1. Tegas dalam menjawab pertanyaan

I 3

2. Sikap percaya diri 2 I

I
I I I I
l
t 50
TOTAL SCORE
I I I

Evaluator
NILAI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Teakreditasl " B" LAM-P-Kes omor 02<17 I LAM-PTKes I Akr I Pro I xn 12015
l<amµ~s II Ja,a" qa;awa' 3a•at ·~o'""iO' 38 3andung 40184 Tel. ( 022} 6079141
Kampus I . Jalan Ciha:iiuang Nomor 303 (krn 6,3\ BandJng Bara; 40559; Te. ( 022) 5549·97

Lampiran 7

SISTEMA TIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

PROGRAM STUOI PENOIOIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

A. Konsep T eori Penyakit

1. Definisi
2. Anatomi Dan Fisiologi
3 Etiotoqt
.1 Patofisiologi
5. Komplikasi
6. Manifestasi klinik
7. Pemeriksaan Diagnostik

B Konsep Proses Keperawatan

1 Pengkajian
2. Analisis Data/Pathways
3. Oiagnosa keperawatan
4 lntervenst keperawatan

C. Daftar Pustaka
Buku Keperawatan (Min 3 judul buku)

Buku Penyakit (min 2 Judul buku)

Buku anatomi dan Irsioloqi, patofiologi (min 2 Judul buku)

Internet: (ISBN ISBN)

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakred tasi B" LAM-0.,..Kes Nomor 0247 / LAM-P-Kes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kamp.JS II .Ja an Raja:1a1 Barat Nome• 38 3andung .::o· 8li -e•. C22) 6079' 11 •
Karro~s · Ja a~ C"a·; ... a.,g '.\:o~o· 303 \k~ 5.3) 3and..:ng 3a·at ~0559. Tel. ( 022) 5649197

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Mahasiwa : _
Tanggal: ---------
NPM Stase

Nilai Bobotx
~o Aspek Yang Di Nilai I Bobot 1
O I 1 I 2 Nilai
--A PENGKAJIAN
1. Keterampilan pengambilan data I 2 I I I I
I 2. Validitas data I 2 I I I I
I . 3. Kelengkaoan data kajian ( data fokus ) I 2 I I I I
B. I PERUMUSAN MASALAH I l
I 1.Ketepatan rnenoanalisa data I 5 I I I
2. Ketepatan rumusan diagnosa keoerawatan I 3 I I I
I c 1
PERENCANAAN I I 1
II
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
I
3 l I I
I Keperawatan I
I 2.Ketepatan tujuan dan kriteria hasil I 2 I I I

D
3 Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa
kprwtn
PELAKSANAAN
II 5 •
I I i I

I 1. Kemampuan mengelola oelaksanaan tindakan I 2 I

I
I I l I
2. Kernamouan kolaborasi denaan tim kesehatan I 2 I I I

I I
3. Kemampuan melibatkan peran serta kllien dan
kelo.
4. Mendokumentasikan tindakan denoan benar
I
I
2

2
II I
I
I
I
I
I
E. EVALUASI I I
I I I

b. Ketaiaman analisa evaluasi 2

c. Tindakan lan·ut dan m_odifikasi 1
1__
2. Validitas roses evaluasi 3
-- 3. Penampilan klien setelah gi raw~at~-----1--~2=--~'--__:
_ ___!,_-i-----1
- F-..PENAMPILAN PENGELOLAAN
1. lnisiatif 2
2. Ketefltran pengelolaan 2
3_._T_a_ng_gungjawab pengelolaan 2
1
4. Penam ilan dan sika teruii 2
TOTAL SCORE 50

Evaluator
\I LAI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditast ' B" LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
-<a:np.,s I .Ja an ~a,a:.•a 1 Ba•a: Norror 38 Bandung t.0184 ,.el. ( 022) 6079' Ll
Ka"'OUS .a'an c·na-:j ... a~g \o...,or 303 (:<m 6.3) 3andung aaral ~0559, Tel. ( 022) 66t.9197

Lampiran 9

PEDOMAN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

MAHASISWA : _ TANGGAL: _

NPM ST ASE

No
Nilai Bobot x
Aspek Yang Di Nilai Bo bot
I 0 I 1 I 2 I
Nilai .
I A '
PERSIAPAN I
I 1. Satpel lengkap dan sistematis I 4 I r I I
I 1 2. Media sesuai sasaran dan materi, metode I 3 I I I I
i
II
3. Mempersiapkan klien I keluarga dan
i.;
14
lingkungan I 2
I I I
Menguasai materi I 4
! I I l
B PELAKSANAAN I
I 1. Mengulang kontrak i 2 I I
I 1
2. Menjelaskan tujuan I 2 l
I I
I , 3. Kejelasan penyampaian I 10 I I I
I 4. Penggunaan media I 2 I I I . I
5. Memotivasi keterlibatan klien I keluarga 2
C EVALUASI
t. Melakukan evaluasi pada klien I keluarga 3
2. Evaluasi sesuai tujuan 5
3. Penggunaan waktu efektif 2
D. PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 3
2. Ketelitian selama penkes 3
1
I 3. Ketenangan selama penkes 3
--1 TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILAI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi • B. LAM-PTKes Norno- 0247 / lAM-PTKes I Akr I Pro I Xll / 2015
-<a:np~s II .Ja a1 Ra1a,·1a 3aral Nome· 38 3andung 40· Bl Tel ( 022 60i91 l •
-<a-:;:~s Ja a~ C "a~,wa~g t-.;c~or 3:3 ;kr 5.3 3a-;:; .. rg Ba·ai 40559; -et ( 022) 6649197

Lampiran 10

PEDOMAN PENYUSUNAN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

1. Pokok bahasan
2. Sub pokok bahasan
3. Topik
4. Sasaran
5. Pemberi materi
6. Pelaksanaan kegiatan
a. Hari I Tanggal
b. Tempat
c. Waktu
7. Tujuan lnstruksional (Tl)

8 Tujuan lnst-uksional U'llurn (TILJ)

9. Karakteristik peserta penyulunan

10. Analisa tugas :
a. know.
b. do
c. show
11. Tujuan lnstruksronal Khusus (TIK)

12. Materi penyuluhan

13. Alokasi waktu

14 Strategi lnstruksional

15. Proses belajar

16 Media penyuluhan

17 Sumber (da'tar pustaka)

18 Variasi pengajaran

19. Evaluasi lampiran (rnateri dan leaflet)

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakredi!asi • B ~ LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampt:s II .Ja a" Raja::a' 3aral No11or 38 Bandung 4018t. Tel. ( 022) 60791L 1
r<amp.;s · Ja'2" C:han,ua'lg NoTcr 303 (~rr: 6.3} 3ancung Baral 40559; Tel. ( 022} 6649197

Lampiran 11

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN K2 SOCA (PRESENTASI)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

MAHASISWA : _ TANGGAL: _

NPM ST ASE
I
Nilai I Bobotx
No
A
Aspek Yang Di Nilai I Bo bot 0 I 1 2 Nilai
PRESENTASI I

I
1. Kejelasan rnenyarnpaikan asuhan
keperawatan
a. Pengkajian I I
2 I
b. Diagnosa I 2 I
c. Perencanaan 2 I I
I d. lmplernentasi 2 I I
e. Evaluasi
I 2 I
B. PENAMPILAN I
1. Ucapan lancer I II
I
! 2
2. Menguasai materi I 5 I
~ 3. Penggunaan waktu tepat 10 menit I 2 I
C.
4. Bersikap santun, luwes. percaya diri
MEDIA
I 2 I I I
I
1. Media mudah di baca dan menarik I 2 I
I
I 2. Penggunaan media ( OHP. slide, dll ) 2 I
0. I RESPONSI I
~ 1. Anatomi dan fisiologi I 5 I
I 2. Patofisiologi I 5
3. Pengkajian I 3
I 4 Diagnosa 3 I
5. Perencanaan I 3 I I
6. lmplementasi I 3 I
7. Evaluasi 3
I TOTAL SCORE 50 I

Evaluator
NILAI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi ·· B LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampus I : Jalar Rajawali Baral Nomor 38 Bandung L018l Tel. ( 022) 6079141
Kanpus II . Jalan Cihanjuang Nomor 303 (kn 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

Lampiran 12
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME (DAR)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Asuhan keperawatan pada resume (identitas pasien, riwayat keperawatan, data fokus sesuai
dengan masalah yang muncul, rencana tindakan keperawatan, hasil implemetasi yang
dilakukan) kasus didokumentasikan dengan menggunakan model dokumentasi keperawatan
FOKUS atau DAR (Data Action Respon).

Contoh format FOCUS/DAR

Hari I ldentitas Pasien

l_Tgl/Jam ··--------,---------D_A_R_('-O_a_ta_A_c_tio_n_R_e--'sp_o_n_)--i
Nama: DATA : Tahap pengumpulan obyektif dan subyektif yang mendukung
Usia: rnasalah harus oi klasifikasikan
UP: Data Subjektif ·------------------
Alamat: Data Objektif (tanda-tanda vital dan Pemeriksaan fisik/
Diagnosa.medik: focus): _
No. Reg: Data Penunjang:. _
Ruangan: ( therapi, hasil lab, dsb)
Diagnosa Kep :
1
2. _

3 ----------------------
ACT 10 N : Tindacan keperawatan can medis yang sudah dilakukan
untuk mengatasi masalah
1. _
2. _
3. _
RESPONSE: Penjabaran respon paslen terhadap tindakan
keperawatan atau medis yang sudah dilakukan
1. _
2. ~
3. _
 SEKOLAH TINGGI iLMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi .. B" LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampus I : Ja an Rajawali Barat Nonor 38 Banoung 40184 Tel. ( 022) 6079141
Karnpus II : Jalan Cihanjuang Nornor 303 (km 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

Lampiran 19
KETENTUAN PENULISAN MAKALAH

A. TEKNIK PENGETIKAN
1. Laporan kasus diketik dengan 1,5 spasi, huruf yang dipakai adalah tipe Arial dengan
ukuran 11, dengan margin 4 cm dari tepi kiri, 3 cm dari tepi kanan, 4 cm dari batas

atas dan 3 cm dari batas bawah.

2. Dalam penulisan makalah harus digunakan Bahasa Indonesia yang baku.
3. Apabila terpaksa harus menggunakan bahasa asing atau istilah yang tidak lazim
digunakan dalam Bahasa Indonesia. Kata tersebut harus diketik dengan huruf italik,
yaitu huruf yang dicetak miring. Bila pada mesin ketik tak ada (huruf italik) dapat
digunakan huruf biasa tetapi diberi garis bawah.

8. KUTIPAN SUMBER PUSTAKA

1. Dibelakang kalimat yang dikutip, ditulis ( nama pengarang sesuai daftar pustaka,
tahun: halaman )
2. Tidak menggunakan tanda petik (") Contoh : Typus Abdorninalis adalah .. (
Suharyo, 1988 : 124 )

C. KERTAS
1. Kertas HVS 70 mg
2. Ukuran kertas kwarto /A4

0. PENYERAHAN LAPORAN:
1. Laporan makalah diserahkan kepada penguji sehari sebelum presentasi
berlangsung
2. Digandakan sebanyak 2 eksemplar
3. Laporan makalah tanpa dijilid pada saat presentasi kemudian disusun rapi didalam
map warna oranye.
4. Laporan makalah setelah selesai presentasi direvisi (2 hari) kemunian dijilid dengan
kertas kertas mika warna oranye
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi" 8" LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII I 2015
KamoJS .a a1 Ra;a:.a i 3a~at l\cmo' 38 Bandung 40184 Tel ( 022) 6079141
Kampus II . ..,alan Ci~an1uang Nomor 303 (km 6 3) Bar.dung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

Lampiran 20

PENGGANTIAN HARi TIDAK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI PROFESI NERS
ST Kes RAJAWALI

Keoada Ytti
Kepala ruangan/Preseptor/CI:
Wa1ana Praktik Mahas swa Pendidican Profesi Ners\
Di - Tempat

Dengan hormat,

Disarnoa kan bahwa r-abas.swa dioawah in harus mengganti praktik/dinas.

Nama mahasswa ....................................................................................................

2. NPM/Angkatan: .

3 Jumlah hari tidak masuk praktik/dinas:

a Sakit ..................... hari Tanggal

o lzin ...................... nar Tanggal ··················································

c Alpa ..................... har Tangga ··················································

Berdasarkan pernitungan sanksi jika sakit d1ga1ti sesuai jum ah hari sakitnya. izin satu hari diganti dua

nan alpa satu han oigant tiga hari. maka JUm ah han yang harus diganti.

Ruanqan ..................... Parat Cl ..........................

1 Tanggal ..... ···········
2 Tanggal ........ .. Ruangan .. ~ ················ Para' Cl ..........................
·····
3 Tanggal .............. ... Ruangan ···················· Parat Cl ······· ··················

4 Tanggal .................. Ruangan ····················· Parat Cl ·························

5 Tangga Ruangan ···················· Parat Cl ··························

··················
Parat Cl ................ .......
6 Tangga .... ············· Ruangan ············· ·······
Parat Cl ··························
7 Tanggal ·················· Ruangan ····················

Banourg, .
Ca1ara1
1 Tiao han garu PKK cita-rdatanqan clef" C Koord . . .. . .. • · · . ·· ·· ··· ··
2 Lernbar ouxu rm harus dixertbal xan i<eoada xooroinator

( . ... . . )
 z
<(
C)

III
I-
·=
~ U)
C'O
S2
..os~
.!) -
Y'.
z <(
U)
z
<(
0
Q_
CI)
C'O

I~
<( I C) ~ E E
I- <( z 0 (!) C'O
z
<(
~
~ <(
::) ::) w
_J

~
I Q_

c --
<( 0:: a::: Y'.
Q) .....,
U) "O
a::: (/) OJ-
UJ a::: 0
0.. UJ
UJ
Y'.
z
~ U5 _J
- UJ <(
~LL ~
_J 0 -c
~ 0:: I
~ 0.. <(
- z a:::
I- <( z
~ ~ <(
<( - I-
a::: 0 <(
0.. O I
z z
<(
(9 0...
w (/)
UJ

UJ
LL.
<( ~
~I
z - ~ 0::: (/)
- 0 ::)

lo: ~I
Cl) ::)

as~I- (/) ~
:::!
z ~ (5
<( < (9
I
a::: a: z
<( (9 -
IQ I-
<( 0::: I
_J 0... <(
w <( _J c

I~
(!.)
Cl)~ 0 U)
~ ~
w (/) w
0
"O
0
'\:::
0.. Ci) (/) c 0
a.
U)

Ii
<( <( (/)
0::: I
<( <(
()~
I~ <(
Q)

~~Q)
'-
(/)

<(
~ ·cu cro roE
Q_ ·-.

I~z I
<( 0)
I- ro O> ro
.o Cz
a::: Q)
ro -..
w (/)

1~
Cl) c a:::::i "O
.....,
ro I-
I 'a
E
C'O
o,

I
Q)
~ Y'.

Ii
_J
<(
o
o c
z ~ i5
<( :::) w Q_
z E
t: I- (/) :n
"..... C2 Y'. <(

I
:;::;
~
...
~~
I
I~
<(
-
~I- U)

I g I
I I I I I u

®
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T erakreditasi • B LAM-P-Kes Nomor 024 7 / LAM-PTKes I Akr I Pro I XII I 2015
Kamous I · Ja'an Ra;a~·:a'i Barz: "lc...,o~ 38 Bandung 4018l Tel. ( 022) 6079141
r<ampus II Jalan Cihanjuang Nomor 303 (Km 6.3) Bar.dung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

PENILAIAN UJIAN PRESNTASI KASUS KOMPREHENSIF 11 (K.2) SOCA

PROGRAM STUD! PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIK::S RAJAWALI

Mahasrswa ·---------- Tanggal: --------

NPM Tempat: --------

I I BO BOT I NILAI l BO BOT

I NO I ASPEK YANG DI NILAI I o I 1 I 2 X NILAI
I A. PRESENTASI I
I Il I
I
1. Kejelasan menyampaikan asuhan
I keperawatan I I I

I I a. Pengkajian I 2 I I
H- I I I
b. Diagnosa 2 I
c. Perencanaan I 2 I I
I I d. lmplementasi I 2 I I
e. Evaluasi I 2 I I I
; B : PENAMPILAN
I 1. Ucapan lancer I 2 ' I 1j

I 2. Menguasai materi I 5 I I I I I
I 3. Penggunaan waktu tepat ~ 0 men it I 2 I I I I
4. Bersikap santun, luwes. percaya diri I 2 I I I
~1MEDIA I
I
I ' 1. Media mudah di baca dan menarik I 2 I I I
I
2 Penggunaan media ( OHP, slide, dll) I 2 I I I
'o I RESPONSI I
I
I
1 Anatomi dan fisloloqt I 5 I
I 2. Patofisioloqi I 5 I I
I
I 3. Pengkajian I 3 I I
I

I I
I
I 4. Diagnosa 3
1
I
1 5. Perencanaan I 3 I I I
I 6. lmplementasi I 3 I l I

I 7. Evaluasi 3 I l
TOTAL SCORE 50

Evaluator
NILA!
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi " 8 • LAM-PTKes Norn or 02ti7 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XI I / 2015
Kampus : Jaan Raiawali Baral Nomor 38 Bandung 4018' Tel. ( 022 ) 6079141
r<a11pus II . Ja:a~ Ci!'lanjua1g Nomor 303 (km 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

SERITA ACARA UJIAN PRESNTASI KASUS KOMPqEHENSIF II (K.2) SOCA

PROGRAM STUOI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Pad a hari ini tanggal bulan tahun pukul .

WIB. telah dlaksanakan ujian persentas xasus komprehensif II (SOCA = Student Oral Case
Analysis) Tahun Akademik ../. .

Mata Kuliah/Stase

Kooroinator

jumlah peserta orang.

Catatan kejadian :

1. Peserta yang hadir orang.

2 Peserta yang tidak hadir ··························································· orang,

3. "-omor uj'an I oengan alasan . ··························································

4. Lain-lain ........................................ ··············

........... · ············································································ .
Demikian Serita Acara ini dibuat dengan setenarnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Oibuat di . Bandung.

Tanggal ········································ 2018

Evaluator

1 ( )
2. .. ( )
3 ( )
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi B. LAM-PTKes Nemer 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Karnpus I Ja an Ka;a::a Baral Ncmor 38 Ba'1dung 40184 Tel. ( 022} 5079141
Kampus II : Ja1a'l Cihan1ua19 Nomcr 303 (km 6.3) Sa~dun£ Barat 40559 Tel ( 022) 66t:9197

PERSENSI PESERTA UJIAN PRESNTASI KASUS KOMPREHENSIF 11 (K.2)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

I NO. I NPM I NAMA MAHASISWA PARAF

I 1 I I
I 2 I I
I 3 I I I
! 4 I I I
I
I
I

5 I
I
I
II
6 I

Bandung 2018

Evaluator :

1 ( )

2 ( )

3 ( )
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi .. B • LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Baral Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022) 6079141
Kampus II . Jalan Cihanjuanq Nomor 303 (km 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN KOMPREHENSIF (K1)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Mahasis« a Tanggal: _

NPM Stase

No I Aspek Yang Di Nilai Bo bot

Nila]
0 I 2
Bobot x
Nilai
A.. P[NGKA.llAN
I I. Keterampi Ian pengarnbi Ian data 2
2. Validiias data 2 I
3. Kelengkapan data kaiian (data fokus ) 2 I I
B. PERU:vtUSAN \1ASALAH
I .Kerepatan rnenganalisa data I 5
..,
I
2.Ketepatan rurnusan diagnose keperawatan I J

c. PERE\ICA\.AA>I I
I .Keiepatan penyusunan
Keperaw atan
prioritas diagnosa

2.Ke1epa1an tujuan dan kriteria hasil

II 3

2 I
I
I
3.Rele1 ansi rencana iindakan denuan diagnosa kprw lll 5
D. PF.LA l'-SA\:,\1\ \I
I. Kcmampuan mcngelola pclaksanaan rindakan 2
I 2. Kemampuan kolaborasi denzan rim kesehatan 2
I J. Kemampuan melibatkan peran serta kllien dan kelg. 2
4. Mendokumentasikan tindakan denaan benar 2
E. EV ALU.A.SI
I. Kualiras isi oerkernbausan klien
a. Suby ekt i r. obyekti f sesuai kriieria hasi I 2
I b. Ketajarnan analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi I
2. Validitas proses evaluasi 3
J. Penampilan klien setelah di rawat j 2
F. PE.t\At\lPILAl\ PENGELOLAA~ I I
I. lnisiatif I 2
1. Kctcl irian pengelolaan 1
3. Ianggung jav ab pengelolaan 1
-L Penarnpilan dan sikap teruji 1
TOTAL SCORE 50

NILAI
Evaluator
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi" B .. LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Baral Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022} 6649197

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN UJIAN KOMPREHENSIF (K1)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Mahasisw a

:\PM Siase

No Aspek Yang Di !\ilai I

I
Bo bot
0
Nilai
I 2
Bobotx
Nilai
i\. PERSIAPAN
I. Satpel lengkap dan sistematis
I 4
2. I'\ ledia sesuai sasaran dan materi. metode l 3
3. Mcrnpersiapkan klien I keluarga dan
lingkungan
4. Menguasai materi
I 2

-l
13. PEIAKSAl\AAN
1. Mengulang korurak 2
2. Menjelaskan tujuan I 2
3. Kejclasan penyampaian
ct. Penggunaan media
10
I
2
5. Memotivasi keterlibatan klien t keluarga 2
C. EVALt;ASI
I
I. Melakukan evaluasi pada klien 1 keluarga I 3 I
2. [, aluasi sesuai tujuan
I 5
3. Penggunaan waktu efektif
I 2
D. PE ;A1vlPILAN
I
l. Kreatifitas tinggi I 3
., I
I 1. Keielitian selama penkes
I .)
I I
3. Kcienangan sclama penkcs 3
TOTAL SCORE 50 l
NILAI Evaluator
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi " B" LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII I 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Baral Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6.3) Banoung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

BERITA ACARA UJIAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF I (K.1)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

Pada hari ini tanggal bulan tahun pukul .

WIB, telah dilaksanakan Ujian Praktik Klinik Keperawatan Komprehensif II (K1) Tahun
Akademik ./.. .

Mata Kuliah/Stase

Koordinator

Jumlah peserta ......................................................... orang.

Catatan kejadian :

1. Peserta yang hadir orang.

2. Peserta yang tidak hadir orang,

3. Nomor ujian/dengan alasan

4. Lain-lain

Demikian Serita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Bardung,

Tanggal

Evaluator

1. . ( )
2. . ( )
3. . ( )

©
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Terakreditasi '· B" LAM-PTKes Nomor 0247 I LAM-PTKes I Akr I Pro I XII/ 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Bara: Nornor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022) 6079141
Karnpus II : Ja'an Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Baral 40559 Tel. ( 022) 6649197

PERSENSI PESERTA UJIAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF (K1)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI

i
NO. I NPM I NAMA MAHASISWA PARAF

I 1

4
i
5

8 I
Bandung,····--·························-····························

Evaluator :

1 ( )

2 ( ·······-············ )

3 ( )
 SEl(OLAH TINGGI ILMU I<ESEHATAN RAJAWALI

FOR\JAT PENGKAJIA>-: PASIE:--1 DEWASA

KEPERA \\AT A\ K. I (Komprehensif I)

0.ama Mahasiswa NPM

Ruangan Tgl rnasuk RS
Karnar Tgl pengkajian

I. IDE~TIFIKASI
A. PASIEl'-
1'-ama initial
Lmur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Jurnlah anak
AgamaSuku
\\ arga negara ..
Bahasa yang digunakan : ..
Pendidikan .

A la mat rum ah .
B. PE:"\A>-iGGG>;G JA WAB
'\ama
Alamat
Hubungan dengan pasien : ..
II. DATA \IEOIK
Dragnosa medik
Saar masuk
Saar pengkaj ian : .
111. KI::ADAA:'i C'IV\1
A. KEA DA,\'\: SAKIT
Pasien .ampak saxii ringan sedang berat tidak tarnpak sakit
Alasan: ..
T ...\ \Dr\-T A>.DA \'ITAL
1 . Kesadaran :
Skala Koma Glasgow
a) Respon motorik
b) Respon bicara
c) Respon membuka mata : ..
Jumlah:
Kesirnpulan : · · · · · · .. · .

STI KES Rajawali /Profesi ~ers/2018-2019 Page 6

 2. Tekanan darah : mmHg
i\ 1AP
1 : mmHg
Kesimpulan : .
Suhu :
3. °C di Oral Axilla
4. Pernapasan: x menit
lrama Pernafasan: Teratur I Kusmaul ' Cheynes-stokes
Jen is Pernafasan: Dada I Penn
5. Nadi : x men it
Irarna Nadi: Teratur . Tachicardi / Bradichardi , Kuat I Lernah
B. PENGUKlJRA~
I. Tinggi badan .
2. Berat badan : .
3. !MT (Indeks Massa Tubuh): .
Kesirnpulan : ..................................................•...........

C GE0.0GRA:-.1 ( garnbarkan keadaan klien keluarga min 3 generasi)

IV. PENGl<AJIAN POLA l<ESEHATAi\
A. POLA PERSEPSI KESEHATA\'. DAN PEMELIHARAAJ KESEHATA;\;
I. Keadaan sebelum sakit: .
2. Riwayat penyakir saat ini :
a)
Keluhan utama .
b)
Riwayat keluhan uiama : .
Riwayat penyakit yang pernah cialami : .
J. Riwayat kesehatan keluarga : .
8. POLA l\'lJTRISI DAJ\ METABOLIK
I. Keadaan sebelum sakit : .
2. Keadaan sejak sakit : .
.>. Observasi: .
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan ram but .
b) Hidrasi kulit .
c) Palpebra-conjungriva .
d) Sciera .
e) I [idung .
f) Rongga mulut .
g) Gusi : .
h) Gigi: .
i) Gigi palsu : .
» Lidah .
!-.) Pharing .
I) Kelenjar getah bening · · .. ·. · · · ·
111) Kelenjar parotis · · ···
n) Abdomen:
o) Kulit :
5. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
b) USG:
c) Lain-lain :

STll<ES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 7

 6. Therapi:
1. vlasalah Keperawatan: .

C. POL..\ ELl\11'-:ASI
I. Keadaan sebelum sakir : .
Keadaan sejak sakit : .
Observasi : .
2. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : x mnt
b) Palpasi kandung kernih : Penuh Kosong
c) :--yeri ketuk ginjal: Positif Negatif
d) Anus: Peradangan : Hemoroid :
.>. Pemeriksaan diagnosrik :
a) Laboratorium :
b) USG:
.! Therapi:
5. \ l asalah Keperawatan : .
D. POLA AKTIVITAS DA'\! LATIHAN
I. Keadaan sebelurn sakit: .
Keadaan sejak sakit : .
Observasi : .
a) Aktivitas narian :
vlakan
Mandi
Pakaian
Buang air besar
Buang air kccil
• vlobilisast di tempat tidur:
b) Postur tubuh
c) Gay a jalan
d) Anggo:a gerak yang cacat
2. Perneriksaan fisik:
a) Perfusi pembuluh perfer kuku
b) Thorax can pcrnapasan: Bcntuk :hora.\: Vocal prernitus: Batas paru hepar: Suara
napas.: S .iara ucapan: uara tambahan.
c) Jantung: Ictus cordis. Batas aias janu.ng: Batas kanan jantung: Batas kiri jantung
(Buny i jamung II A: Buny: jantung II P: Bunyi jantung I T : Buny i jantung I \1 :
Bun) i jantung II irama gallop: Murmur): Heart Rate.
d) Lengan dan tungkai : Atrofi otot: Rentang gerak: Kaku sendi Uji kekuatan otot : Kiri
dan Kanan. Refieks ·isioiogi: Refleks patologi: Babinski: kiri dan kanan: Clubing
jari-jari: Variscs tungkai.
e) Columna vetebralis: Keleman bentuk: >:yeri rekan: '\.Ill - I\' - VI: >:.VIII Romberg
Testx. XI: Kaku kudux,
3. Pemeriksaan diagnostik :
a). Laborarorium:
b) Rongent :
c) Lain-lain:
4. Therapi rnedik :

STIKES Raiawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 8

 E. POLA TIDUR DA'\ ISTIRAHAT
I. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi : .
Ekspresi wajah mcngaruuk
Palpebra inferior
Therapi : .

F. POLA PERSEPSI KOG>:ITIF

I. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi : ..
., Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan: Cornea: Visus: Pupil: Lensa mata.
b) Pendengaran : Kanalis: Membran timpani: Test pendengaran.
c) . I: NII: NV sensorik: '\VII sensorik: ~VIII pendengaran.
3. Perneriksaan diagnostik :
a) Laboraiorium :
b) Lain-lain :
-i. Therapi : .

G. POLA PERSEPSI DA:-. KO>!SEP DIRI

I. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
a) Kontak mata
b) Rentang perhatian
c) Suara dan cara bicara
d) Postur rubuh
' Pemeriksaan fisik .
a) Kelainan ba» aan ~ ang
b) Abdomen : Bentuk : Bany angan vena; Benjolan massa.
c) Kulit : lesi kulit.
d) Penggunaan protesa .
..). Therapi .

H. POLA PERA\ DA'-: HLBL1'.GA'. OE'\;GA'\ SESA7'1A

I. Keadaan senelum saki: :
Keadaan sejak sakit :
Observasi : .
I. POLA REPRODL'KSI DA~ SEKSCALITAS
I. Kcadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakir :
Observasi : ..
., Pemeriksaan fisik : .
Pemeriksaan diagnosrik :
a) Laboratorium :
3. Therapi · ..

STI l<ES Rajawati/Prof esi Ners/2018· 2019 Page 9

 J. POLA ~lEKA-:'\ISME KOPli\G DA 1 TOLERANSI TERHADAP STRES
I. Kcadaan sebelurn sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi : .
3. Perneriksaan fisik :
a) Tekanan darah :
b) HR : \ mnt
c) Kulit : Keringat dingin.
J Therapi : .

K. POLA SISTEYl >!ILAI KEPERC:\ YAA:\

I. Keadaan sebelurn sakit:
Keadaan sejak sakit :
Observasi : .

Tanda Tangan Mahasiswa Yang \1engkaji

3. ANALISIS DATA

i\ama pasien Ruang Unit

\!o. Register 0\. vledis

'\io HARi TGL DAT.~ ETIOLOGI PROBLEM

I. Selasa Data Suby ekti f:

12 Sept 2010
Data Obyektif :

Data ubyektif":

I Data Obyektif :

STIKES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 10

 C. PRIORITAS DIAGl':OSA KEPERA\\ATA~

0-ama pasien Ruang Unit

;\o. Register Dx. Medis

vo DX DIAG:'\OSA KEPERA \\'AT A'\

___ b.d _

___ b.d _

0. IYfERVENSI 1(£PERA\\AT,\'\

'xnma pasien Ruang Unit

i\o. Register Ox. Medis

rGL \\'KT '\O I TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATA); TTD
DX

Raou
13 Sept I 0
I. Pola nafas klien efektif setelan
dilakukan tindakan keperawatan
I 1 . I ndependen
(mandiri perawat)
.I. 09.00 \\ 18 selama 3x1J jam.Dengan kriteria 2. Dependen
hasil: (tergantung)
3. I nterdependen
(kolaborasi)
I

E. I.\ I PL E.\l E~TASI KEPE. RA WAT Ai\

Nama pasren Ruang Unit

~o. Register Dx. Medis

TGL \\KT '\O L\IPLD1E?"TASi KEPERA WAT Al\ RESPOJ\ KLIEN

DX
Rabu R, .

13 Sept 10 I. I. R .
.I. 10.00 \\ IB 2. RI .
3.
4.
5.

STIKES Rajawali/Profesi ~ers/2018-2019 Page 11

 F. EVALliASI KEPERAWATAX

Nama pasien Ruang /Unit

No. Register Dx. Medis

TGL/WKT NO EV,-<\LUASI KEPERA \VAT A'.'J RASIONALISASI TTD

Rabu
DX
s .....
I RI.
13 Sept I 0 I. 0 . .... R'.

I~
--
J. I 3.00 \VIB . ... . R1 .
-
I ..... R.'.

G. DAFTAR OBAT YA:\G DtnERIK:\:\ PADA PASIEN

I. Narna obat
2. Klasifikasi/ golongan obat
. ·················································································
3. Dosis umum
. ················································································
4. Dos is untuk pasien ybs ...................................................................................
S Cara pemberian obat
6. \lekanisme kerja dan fungsi obai ..
7. Alasan pemberian obat pada Pasien : ..
8. Kontra indikasi : .
9. Efek obat : .

STI l<ES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 12

 SEl(OLAH TINGGI ILMU l(ESEHATAN RAJAWALI

FORMAT PENGKAJIA;-\ PASE\. ANAK PKK K. I (Kotr.orehensif I)

Nama Mahasiswa NPM

Ruaugan Tgl masuk RS
Karnar Tgl pengkajian

I. IDENTIT AS DAT r\
Nama : ( lnisial ). ex : An.W
Ternpat "tanggal lahir
Usia
Agama
Jenis Kelamin
Alamat : ( tidak boleh lengkap ), ex : Bandung
'arna Ayah
Pendidikan Ayah
Pekcrjaan Ayah
\!ama lbu
Pendidikan lbu
Pekerjaan lbu
A lam at orang tua
11. DIAG\'OSA MEDIS

Ill. \\'AKTU DAN TEtVIPAT

Tgl masuk rumah sakit
Tgl pengkajian
Ternpat praktik

IV. RIWA YAT KEPERA \VATAN SEKARA-:\G

Keluhan utama
I. Saar masuk Rumah Sakir
2. Saat pengkajian
3. Keluhan penyena
\. Rl\VAYATl<EHA1'vlL.A\! DA'\ KESEHATA'.\
I. Pre Natal
1 Irma Natal
.) . Post Nam!

VJ. Rl\\'AYATMASA LALU

I Penyakit waktu kecil
2. Pernah di rawat di Rurnah Sakit

STI KES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 1

 3. Obar .. obaran yang pernah digunakan
4. Tindakan ( operasi )
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. lmunisasi

VII. RIWA YAT KELUARGA

( Buat Genogram jika ada riwayai penyakit keturunan )
VIII. Rl\VAYAT SOSIAL
l. Yang mengasuh anak
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan ternan sebaya
4. Pernbawaan secara urnum
5. Lingkungan rumah

IX. KEBUTUHAN DASAR ( 11 Pola Fungsi Gordon)

I. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nurrisi metabolik
3. Pola elirninasi
4. Pola tidur dan istirahat
5. Pola aktivitas dan latihan
6. Pola persepsi kognitif
7. Pola persepsi dan konsep diri
8. Pola peran hubungan dengan scsama
9. Pola koping dan iolerasi terhadap stress
I 0. Pola reproduksi dan seksual uas
I I. Pola ni lai dan kepercayaan
(Data dibuat sebelum dan selama sakit)
X. PEMERIKSAAN FISIK
l. Keadaan urnum
1 Tanda-tanda vital
3. Antropornerri
4. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi. Palpasi. Perkusi dan Auskultasi )
- Kepala
- Mara
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
- Dada
- Penn
- Ekstrern itas
- Kulit
- Genetalia

XI. PEMERIKSAAN TING KAT PERKE~18 ...\NGA. (DOST) urnuk anak usia < 6 tahun.
l . Personal sosial
2. Motorik halus

STI !<ES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 2

G
 3. Motorik kasar
·L Bahasa
(Larnpirkan hasil pengkajian DOST beserta interpretasi hasilnya)

XII. THERAPI (OBAT) YANG DIDAPAT

I. Parenteral :
I No. NAMA OBAT RGTE TERAPI 1
DOSIS TNDIKASI
I.
2.
3

2. Oral:
I No. NAYlA OBAT RCTE TERAPI DOSIS INDIKASI
I.
2.
3

XIII. PE:\,IERIKSAAL'\ PE:\UNJA>.G

I. l.aboratorium darah. urine. feses
TA~GGAL I JE0:IS PE:v!ERIKSAAN I HASIL PEMERIKSAAN I NILAI NORMAL!

~. Pe-neriksaan Rontger- L SG

XI\. l'\.FOR\IAS1 T,\ \IBAH..\ '\.I lnforrnasi tindakan pembedahan / riwayat ielah dilakukan
tindakan medis )
Tanda tangan peraw at
( '\!ama jelas)

A\ALISIS DATA PKK K. I (Komprehensif I)

'xama pasien Ruang Lnit
l\o. Register D. Medis
>.O HARi TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

I. Sclasa
12 Sept 20 I 0

Data Oby ekti f:

I -.

Ds1. ..

STIKES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 3

 PRIORITAS DIAG>:OSA KEPERA\\'ATA\:PKK K.I (Komprehensifl)

:\ama pasien Ruang Lnit

'xo. Register D. \ledis

r ·oox PRTORITAS DIAG}\OSA KEPERAWATAN

I.
---------- b.d ----------

")
---------- b.d ----------
3.
---------- b.d ----------
Dst..

l"(TER\'E".'\SI KEPERA\\ATA:\ PKK K.I (Komprehensifl)

l\ama pasien Ruang Unit

\o. Register D. vledis

TGL \\ AKT I \0 TCJCA\ s: KRITERIA ll\TERYENSI I TIO

lJ
1
DX HAS IL KEPERA\VATAN l
Rabu I. Poia nafas klien efektif setelah 11. lndependen I
1-
13 Sept I 0 I dilakukan tindakan mandiri peraw at)
.I. 09.00 \\ lB kcperaw atan selama 3x2 ~ 2. Dependen
jam. Dengan kriteria has ii : (tergantung)
3 lnterdependen
(kolaborasi)
2.

3.

Ost. ..

- Page 4
STIKES Rajawali/Profesi Ners/2018·2019
 l.V1PLEME1'TASI KEPERA\\ATA'< PKK K.I (Komorehensifl)

>-:.ima pasien Ruang Unit

~o. Register D. vledis

I TGL \\'AKT NOOX I IMPLEME"\JTASI RESPON KLIE~ TTD

I
L! KEPERA \\'ATA}-: I
Rabu I. I I.
I
R, ....
I 13 Sept 2. R' ....
--
201. .. 3. R ....
I J.10.00\\'IB ")

I
J.
I
Ost. ..
Kam is
I 14 Sept
201. ..
I I
I
J. I0.00\\18 I
-

E\'ALLASI KE PERA\\ AT:\'\ PKK K. I (Komorehensif I)

Nama pasien Ruang Unit

xo. Register D. Medis

TGL WAKTL ~O DX E\'ALL:ASI TIO

KEPERA \\'ATAN

Is
Rabu
lJ Sept 201..
I I. .....
0 .....
J. 13.00 \\'IB A .....
2.
Ir .....
I
I
I

~.),
I
I -I
Kam is
Sepe 201
I
I
I J. 10.00 WIB

I
- I
STIKES Rajawali/Profesi Ners/2018-2019 Page 5