Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
D. PEMBIMBING AKADEMIK
1. Abu Bakar Sidik.,SKp.,M.Kes (Kelas A1)
2. Nuriza Agustina.,S.Kep.,Ners.,M.Kes.,M.Kep (Kelas A2)
3. Raden Surahmat.,S.Kep.,Ners.,M.Kes.,M.Kep (Kelas A3)
4. Yunita Liana.,S.Kep.,Ners.,M.Kes (Kelas A4)
BAB IV
PROSES BIMBINGAN, TATA TERTIB DAN PEMBIMBING
1. Askep kelolaan awal yang dilakukan pada pasien kelolaan yang mencakup :
1. Asuhan keperawatan lanjutan yang telah dilakukan pada pasien kelolaan yang
mencakup; implementasi keperawatan yang telah dilakukan dan evaluasi dari tindakan
keperawatan.
2. Video demonstrasi praktik pemenuhan kebutuhan dasar
3. Log book dan target capaian kompetensi yang telah dan belum tercapai
4. Permasalahan-permasalahn yang ditemukan dalam praktik
Lampiran 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Daftar Pustaka
Lampiran 2
Log Book (ADL/Kegiatan Harian)
Hari :
Tanggal :
Ruangan :
PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama, tempat tanggal lahir/umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, alamat, tanggal masuk RS, No Medrec, Diagnosa medis.
5. Genogram;
Dibuat 3 generasi
3 Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat & tidur)
- Malam : (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat & tidur)
4 Personal Hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti Pakaian
- Gunting Kuku
- Gangguan / Masalah
5 Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis aktifitas
-Waktu/lama/frekuensi
- Gangguan/masalah
6 Kebiasaan Lain
- Merokok
- Alkohol
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif : GCS
b. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, texture, distribusi rambut, hygiene, lesi, massa.
b. Mata
Pupil, sclera, kongjungtiva, bentuk, secret, fungsi penglihatan, pergerakkan bola mata
c. Hidung
Bentuk, secret, massa abnormal, fungsi penciuman, pernafasan, cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk, ukuran warna, lesi, curemen, fungsi pendengaran.
e. Mulut
Bentuk, mukosa oral, gigi, lidah, pharyng, uvula tonsil, refleks, hygiene.
f. Leher
Peningkatan JVP, KGB, Tyroid, ROM
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakkan rongga dada
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk, Pergerakkan, lesi
- Palpasi : Taktil Premitus
- Perkusi : Batas Batas paru, Resonan/hiperesonan
- Auskultasi : Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan suara paru tambahan
i. Jantung
Bunyi, Iktus kordis, batas-batas jantung/pembesaran jantung
j. Abdomen
Bentuk, turgor, distensi, peristaltic, ascites, kelainan organ dalam abdomen
k. Genitalia
Bentuk, secret, hygiene
l. Anus
Lesi, haemoroid, hygiene m. Kulit Turgor, suhu, warna, teksture, lesi, hygiene
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain, keluarga,
masyarakat)
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan
F. Data Penunjang
Laboratorium Radiology Pemeriksaan EKG, Dll
G. Therapi
Diet Therapi
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS :
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst
PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3. dst
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional
Kriteria
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tgl dan Implementasi Evaluasi Nama/Paraf
Jam
EVALUASI
No Diagnosa Tgl dan Evaluasi Nama/Paraf
Jam
S :
O :
A :
P :
REKAPITULASI TARGET CAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Tuliskan tanggal pencapaian target dan paraf pembimbing pada kolom observasi (O), dibimbing (B), mandiri (M)
O O O O O O B B B B B B M M M M M M
Kegiatan Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf
Menunjukkan sikap 6
caring di setiap asuhan
keperawatan yang
diberikan
Menerapkan tindakan 6
universal precautions
disetiap asuhan
keperawatan yang
diberikan
Membina komunikasi 6
terapeutik dengan klien
dan keluarga
Melakukan tindakan 6
keperawatan untuk
mengatasi gangguan
konsep diri
Melakukan tindakan 6
keperawatan untuk
mengatasi kecemasan
Melakukan tindakan 6
keperawatan untuk
mengatasi kehilangan
dan berduka
Memberikan 6
pendidikan kesehatan
dan perencanaan pasien
pulang untuk keluarga
dan klien
Melakukan 6
pemeriksaan fisik
umum
O O O O O O B B B B B B M M M M M M
Kegiatan Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf
Melakukan penyadapan 6
EKG 12 lead
Melatih nafas dalam 6
dan batuk efektif
Melakukan fisioterapi 6
dada
Memberikan terapi 6
oksigen nasal dan
kanula dan masker
Melatih rentang 6
pergerakan sendi
Mengatur posisi klien 6
ditempat tidur
Memindahkan klien 6
Memandikan klien 6
ditempat tidur
Merawat mulut klien 6
penurunan kesadaran
Merawat perineum 6
Memasang dan 6
melepaskan NGT
Memberikan makan 6
melalui NGT
Merawat luka 6
sederhana
Melakukan kanulasi 6
intavena ; pasang ,
rawat , lepas
Memasang kateter 6
urine
Melakukan enema 6
O O O O O O B B B B B B M M M M M M
Kegiatan Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf
Memberikan medikasi 6
melalui intramuskular ,
intravena, subkutan,
dan intrakutan
Mengambil darah vena 6
Melakukan 6
penghisapan lendir
Menghitung kebutuhan 6
nutrisi
Memberikan makanan 6
per oral
Mengajarkan tekhnik 6
relaksasi, distraksi,
hypnoterapi, guide
imagenary
Mengajarkan kesehatan 6
reproduksi
Melakukan tekhnik 6
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
FORMAT PENILAIAN
4 Intervensi
a. Tujuan : SMART
b. Rencana tindakan 20%
c. Rasional setiap rencana
5 Referensi 5%
6 Pengumpulan tepat waktu 5%
Total 100%
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
2 Analisa data
a. Akurat dan relevan 10%
b. Referensi ilmiah tepat
c. Prioritas masalah tepat
3 Diagnosa
a. Menyatakan gangguan kebutuhan dasar manusia 10%
b. Rumusan PES/PE
c. Meliputi masalah fisik dan psikologis
4 Intervensi 20%
a. Tujuan memberikan arah tindakan keperaweatan
b. Kriteria keberhasilan
c. Alokasi waktu sesuai
d. Perencanaan tindakan untuk masing masing
diagnosa
e. Melupiti tindakan mandiri dan kolaboratif
f. Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative
g. Rasional tiap tindakan ilmiah dan etis
5 Implementasi 20%
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
6 Evaluasi 15%
a. Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan yang dilakukan
7 Pengumpulan tepat waktu 5%
Total 100%
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
Nama Mahasiswa :
NPM :
Total 100%
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa :
NPM :
1 Persiapan
a. Memberikan informasi tentang tindakan
yang akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian terkait tindakan
yang akan dilakukan 30%
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
d. Mempersiapkan alat sesuai dengan
tindakan yang akan dilakukan
2 Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan pasien
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan universal precaution
d. Penggunaan alat tepat 50%
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan
yang benar
f. Memperhatiakn respon pasien
g. Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan pasien
3 Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan 20%
b. Mendokumentasikan tindakan dengan
benar
Total 100%
Rentang Nilai : 0 - 100
Pembimbing
....................................