POLTEKKES KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS/PPN
TAHAP AKADEMIK

KERANGKA ACUAN

PRAKTIK KLINIK KEP. GADAR DAN KRITIS

TINGKAT IV/SEMESTER VIII TA 2021/2022

KOORDINATOR PRAKTEK GADAR & KRITIS

DOMINGGOS GONSALVES, S.Kep.,Ns.,MSc

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Keperawatan Gawat Darurat berfokus pada pengembangan pengatahuan, ketrampilan dan
sikap professional dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dalam keadaan
gawat dan kritis, akibat adanya gangguan pada salah satu system tubuh atau lebih, yang
berkaitan dengan penyakit, trauma, dan atau paparan lingkungan/ agen berbahaya, baik yang
terjadi secara mendadak/akut maupun Kronis.
Praktek profesi keperawatan gawat darurat merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan salah satu referensi dari hasil penelitian yang berkaitan dengan keperawatan
gawat darurat keperawatan degeneratif berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan.
Praktik profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan dalam
konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu sistem (organ) ataupun
beberapa sistem (organ).
Proses pembelajaran dirancang sedemikian rupa sehingga mahasiswa dapat
mengaplikasikan prinsip dan konsep keperawatan gawat darurat dan keperawatan
kritis dalam memberikan asuhan keperwatan kepada pasien dewasa yang mengalami
gangguan struktur atau fungsi organ yang membahayakan jiwa, dengan pendektan
proses keperawatan. Selama mengikuti program ini diharapkan mahasiswa memiliki
pengalaman nyata dalam melaksankan survey primer, manajemen jalan napas,
mempertahankan dan memperbaiki sirkulasi, melaksnakan prosedur-prosedur yang
lazim dilaksnakan di unit gawat darurat dan ICU dengan menggunakan alat-alat
modern
Pada kegiatan praktek ini mahasiswa mengembangkan keterampilan dengan
memadukan pengetahuan yang dikuasai dengan latihan (law of practice), sehingga
terbentuk suatu keterampilan yang memungkinkan mahasiswa memecahkan masalah
dan tantangan kehidupan. Jumlah mahasiswa yang akan praktek keperawatan Gawat
darurat dan Kritis sebanyak 42 orang yang di distribusikan ke 2 Rumah sakit yaitu
RSU Prof.Dr.WZ Johannes Kupang sebanyak 30 Mahsiswa dan RS SK Lerik Kupang
sebanyak 12 Mahasiswa secara rinci Pada Pembagian Jadwal rotasi dinas halaman
12.

2
2. TARGET KOMPETENSI
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan
keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis pada klien dewasa yang mengalami
berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai
sistem organ tubuh, dengan mengaplikasikan ilmu keperawatan dan medis dengan
berbagai ilmu terapan lain yang terkait, secara aman dan efisien dengan
memperhatikan aspek etiko-legal.
3. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu 1. Melaksnakan
pengkajian primer dan sekunder secara cepat dan akurat pada pasien yang mengalami
kondisi kegawatan 2. Mengenali tanda-tanda utama gangguan jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi. 3. Melakukan tindakan pembebasan jalan napas 4.
Melakukan pemberian bantuan napas 5. Melaksanakan resusitasi jantung paru 6.
Melaksankan triage 7. Melakukan tindakan keperawatan dan atau medis yang
didelegasikan dalam menangani pasien dalam keadaan gawat atau kritis . 8.
Mengidentifikasi dan mengatasi masalah-masalah etiko legal dalam keperawatan
gawat darurat. 9. Mengidentifikasi dan menganalisis jurnal-jurnal yang terkait
keperawatan kritis 10. Mengoperasikan alat-alat medis yang lazim digunakan untuk
monitoring atau perawtan pasien di unit gawat darurat dan ICU.
4. Bobot Sks Dan Lama Praktek Klinik
Mata Ajar : Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Prodi : PPN / Tahap Akademik
Beban SKS : 3 SKS
Lama Praktek
a. 2 sks X 170 Menit x 14 minggu = 4.760 menit = 14 hari
b. Dinas/jaga : setiap hari senin sampai sabtu dan waktu dinas pagi (pukul 07.00–
14.00), siang (pukul 14.00–20.00), dinas malam (pukul 20.00-07.00).
5. Waktu Pelaksanaan praktek
Tanggal 06-18 Juni 2022
6. Kompetensi:
Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
(1) Kompetensi
Kompetensi asuhan dan management keperawatan pada pasien yang
mengalami keadaan gawat darurat atau kritis, pada semua tingkat usia meliputi;
Sistem pernapasan,System kardiovaskuler,Keseimbangan caiaran dan
elektrolit dan asam basa,System persarafan,System endokrin,System
pencernaan, System perkemihan, System musculoskeletal,Sistem integument,
Kehamilan,Keracunan, Luka Bakar,
Metoda pembelajaran peserta didik

3
 Beberapa metoda pembelajaran peserta didik diinisiasi dan fasilitasi oleh preseptor/
mentor di setiap stase, meliputi :
1) Pre dan postconference.
2) Tutorial individual yang diberikan preseptor.
3) Diskusi kasus.
4) Seminar kecil tentang kasus atau IPTEK kesehatan/keperawatan terkini.
5) Pendelegasian kewenangan bertahap
6) Problem Solving for Better Health (PSBH).
7) Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.
8) Laporan kasus

I. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTEK

A. Alur Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat
Tahapan Kegiatan Instruktur Kegiatan Mahasiswa
Pre Conference a. Menyiapkan mahasiswa Memperhatikan
dan memberikan
informasi kepada
mahasiswa tentang Menyiapkan Laporan
mekanisme, tata tertib, Pendahuluan dan sudah
lokasi praktek Klinik memahaminya.
b. Menguji pemahaman
mahasiswa tentang teori
mengenai kasus yang
akan dikelolah.
Pelaksanaan Membimbing dan Melakukan asuhan
menvalidasi kegiatan keperawatan secara
mahasiswa mulai dari menyeluruh mulai
pengkajian sampai pengkajian sampai
dokumentasi dokumentasi
Post Conference Menvalidasi hasil kerja Melaporkan hasil kegiatan
mahasiswa Membuat kontrak berikutnya
Tutorial individual Membimbing dan Tutorial individual yang
menvalidasi kegiatan diberikan preseptor
mahasiswa mulai dari
pengkajian sampai
dokumentasi
Diskusi kasus.
Seminar kasus Membimbing, mengoreksi, Membimbing data dukung
memberi nilai sesuai dengan kasus

4
7. Penilaian
Penilaian hasil studi adalah penilaian terhadap pengetahuan, kemampuan dan
ketrampilan serta perilaku dan sikap mahasiswa dalam kaitannya dengan pencapaian
tujuan pendidikan yang ditetapkan pada stase yang bersangkutan.
Penilaian dilakukan oleh preceptor / pembimbing klinik di setiap tempat pelaksanaan
profesi keperawatan, baik di Rumah Sakit, Puskesmas, maupun di komunitas yang
digunakan sebagai tempat praktek profesi Prodi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kupang. Ujian stase dilaksanakan di RS yang dipergunakan untuk praktek
mahasiswa, oleh pembimbing lahan dan dari Institusi pendidikan. Ujian keperawatan
keluarga, komunitas dan gerontik dilaksanakan di komunitas oleh pembimbing dari
Institusi pendidikan.

8. Komponen penilaian
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir putaran praktik Bidang Keperawatan. Unsur
yang dievaluasi meliputi aspek kognitif, sikap, dan keterampilan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan, yang dijabarkan dalam :
1. Laporan pendahuluan : 5 %
2. Laporan kasus : 10 %
3. Responsi : 20 %
4. Askep,tindakan : 25 %
5. Kehadiran : 10 %
6. Ujian praktik : 30 %

Penilaian program profesi terdiri dari penilaian unsur: Kognitif, Afektif, Psikomotor.
Adapun rincian penilaian adalah sebagai berikut:
1. Kognitif (K) : 40 %
2. Psikomotor (P) : 40%
3. Afektif (A) : 20 %

9. Standar Penilaian
Penilaian mahasiswa dilakukan oleh pembimbing lahan maupun pendidikan.
Setelah nilai ada, pada akhir stase mahasiswa diharuskan mengumpulkan Log Book
kepada bagian koordinator PKK Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes kupang.
Untuk nilai dari Rumah Sakit diserahkan kepada bagian kordinator PKK Gawat darurat
dan Kritis Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kupang.

5
 Standar pembakuan skor nilai akhir menjadi nilai dalam bentuk huruf mengacu pada
sistem yang berlaku sebagai berikut:

Bobot Nilai Keterangan

Grade
A 4 80 - 100 Sangat baik Lulus
B 3 75- 79 Baik Lulus
C 2 68 – 74 Cukup Mengulang Ujian
Sangat Mengulang Ujian dengan
D 1 40 - 55
Kurang penugasan
Mengulang kepaniteraan dan
E 0 0 - 39 Gagal
mengulang ujian

Kelulusan : mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 3.00/
(B).

10. Monitoring
Kendali mutu pendidikan profesi ners dengan menggunakan instrumen yaitu Log Book
yang terdiri dari: buku kegiatan harian, buku penilaian dan buku pencapaian kompetensi.
Log book akan diverifikasi setiap mahasiswa selesai menjalani stase.

11. Kehadiran:
1) Kehadiran mahasiswa 100 %, mahasiswa wajib mengikuti semua tahap yang
telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara program profesi.
2) Hadir praktek tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditentukan
3) Mahasiswa yang tidak hadir wajib membuat surat ijin dan mengganti pada
kesempatan yang lainnya, dengan sepengetahuan pembimbing baik akademik
maupun lahan.
4) Semua perijinan harus melalui Koordinator PKK
5) Sanksi Pra Ners :
a. Meninggalkan ruangan lebih dari 1 (satu) jam tanpa ijin Pembimbing klinik
ruangan/asisten, mendapat sanksi dari Perceptor.
b. Mahasiswa yang terlambat lebih dari 30 menit harus membuat surat
pernyataan dengan mengetahui pembimbing.
c. Mahasiswa dilarang meninggalkan ruangan sebelum jam istirahat, apabila
istirahat harus secara bergantian.
d. Penggantian ijin praktek tidak boleh mengganggu pada saat menjalankan
praktek stase. Kecuali seijin Ci ruangan dan istitusi

12. Ijin tidak Masuk

Mahasiswa yang tidak hadir karena sakit atau karena alasan lain, diwajibkan membuat
surat ijin yang ditujukan kepada penanggung jawab ruangan dan coordinator stase,

6
 disertai alasan serta keterangan rencana waktu penggantian . Mahasiswa yang tidak
masuk karena sakit, wajib menyertakan surat keterangan dokter pada surat ijin. Adapun
sanksi mahasiswa apabila tidak masuk adalah sebagai berikut:
1) Ijin / sakit 1 hari atau lebih : Mengganti sesuai dengan hari yang ditingggalkan.
2) Mahasiswa tidak masuk tanpa ijin : Mengganti 2 kali hari yang ditinggalkan
Bila telah mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, mahasiswa wajib membuat surat
keterangan telah mengganti hari, yang diketahui oleh penanggung jawab ruangan. Surat
tersebut diserahkan kepada koordinator stase.

13. Tugas Mahasiswa

Mahasiswa wajib melaksanakan tugas sesuai dengan yang diberikan oleh masing-
masing pembimbing di setiap stase
1) Kompetensi yang telah dicapai dicatat dalam buku monitoring dan diketahui oleh
pembimbing akademik dan preceptor.
2) Mahasiswa wajib menuliskan perkembangan klien kelolaan pada lembar
perkembangan klien yang telah disediakan
3) Macam-macam tugas mahasiswa adalah sebagai berikut:
a. Mengikuti Pre dan Post conference
b. Membuat asuhan keperawatan pasien kelolaan yang didahului dengan
penyusunan laporan pendahuluan
c. Membuat analisis jurnal
d. Melakukan dan mengikuti Bed Side Teaching
e. Melakukan Ronde Keperawatan
f. Melakukan presentasi kasus kelolaan
Penampilan:
1) Memakai pakaian yang sudah ditentukan beserta perlengkapannya
2) Berpenampilan rapi (pakaian, rambut tidak melebihi tengkuk (bagi putra), kuku
pendek, make up tidak menyolok)
3) Wajib membawa alat pemeriksaan fisik (nursing kit) terdiri dari Stetoskop,
Tensimeter, Pen light, Sarung tangan (hand scoen), Hammer reflek,
Termometer, Gunting verban, Midline , Masker
4) Tidak diperkenankan memakai perhiasan berlebihan kecuali jam tangan
5) Kewajiban Ners selama mengikuti Program Pendidikan Profesi adalah:
a. Hal-hal yang berhubungan dengan praktek profesi harus sepengetahuan
pembimbing
b. Menjaga nama baik almamater maupun lahan
c. Mentaati semua tata tertib baik tata tertib umum maupun tata tertib setiap stase,
seta tata tertib yang berlaku di masing-masing lahan tempat kegiatan
dilaksanakan.

7
14. Sanksi –Sanksi
Sanksi Akademik
Sanksi akademik dapat berupa peringatan akademik dan pemutusan studi. Sanksi
akademik dilakukan seacara bertahap melalui pemberian surat peringatan dan
pemanggilan orang tua. Surat peringatan (SP) mencakup :
a. SP-1 diberikan pada mahasiswa yang melakukan pelanggaran peraturan
pendidikan dan etika.
b. SP-2 diberikan pada mahasiswa yang tidak mengindahkan SP-1 atau melakukan
melakukan pelanggaran yang diputuskan berat menurut senat akademik dengan
sanksi berupa skorsing.
c. SP-3 diberikan pada mahasiswa yang tidak mengindahkan SP-2 atau melakukan
melakukan pelanggaran yang diputuskan sangat berat menurut senat akademik
dengan sanksi berupa pemutusan masa studi.

15. Peringatan Akademik

1) Peringatan akademik berbentuk surat ditujukan kepada orang tua untuk
memberitahukan bahwa mahasiswa memiliki prestasi rendah atau pelanggaran
yang berkaitan dengan akademi antara lain :
▪ Ketidakhadiran kurang dari 100% diberikan sanksi tidak diperbolehkan
mengikuti ujian. Peringatan ini dilakukan untuk menghindari pemutusan
studi.
2) Peringatan akademik juga dikenakan terhadap mahasiswa yang pada tiap akhir
semester mengalami: Indeks Prestasi ( IP ) dibawah 2,76, dan / atau Indeks
Prestasi Komulatif ( IPK ) dibawah 3,00.
3) Peringatan akademik dikenakan pula kepada mahasiswa yang melalaikan
kewajiban administratif untuk satu semester.

Pemutusan Studi
1) Pemutusan studi karena tidak memenuhi administratisi dan keuangan dikenakan
kepada mahasiswa yang menghentikan studi satu semester tanpa alasan yang
jelas.
2) Pemutusan studi yang tidak memenuhi standar IPK tidak diperkenankan
mengikuti perkuliahan semester selanjutnya.
3) Melakukan pelanggaran etika moral dan etika profesi.
4) Tidak mengisi KRS dua semester berturut – turut .
5) Pemutusan studi mahasiswa ditetapkan Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang

8
16. Sanksi Akademik Lain
4) Sanksi lain dikenakan kepada mahasiswa yang melakukan pelanggaran
normatif setelah dibicarakan pada tingkat prodi.
5) Mahasiswa yang melakukan pelanggaran hukum, baik berupa tindak pidana
maupun penyalahgunaan narkoba , miras, dan sejenisnya akan dikenakan
sanksi skorsing sampai pemutusan studi Penanganan masalah pidana
diserahkan kepada yang berwajib.
6) Mahasiswa yang melakukan pelanggaran etika moral dan etika profesi akan
dikenakan sanksi skorsing sampai pemutusan studi.
7) Mahasiswa yang melakukan pelanggaran etika akademik, misalnya plagiat
makalah, laporan dan tugas akhir , dikenakan sanksi skorsing sampai
pemutusan studi.

Mengetahui, Kupang, Mei 2022

Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang Koordinator MK.Kep. Gadar dan Kritis

Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep

Dominggos Gonsalves,S.Kep.Ns.MSc
NIP. 197908052001122001
Nip. 197108061992031001

9
Lampiran 2
JADWAL ROTASI PRAKTEK:

RSUD Prof.Dr. WZ.JOHANNES KUPANG

RUMAH SAKIT HARI/ Ruangan
TANGGAL
RSUD Prof.Dr.WZ IGD ICU ICCU HD
Johannes Kupang 6- 11 Juni 2022 Klpk I KlpkII Klpk III Klpk IV
13-18 Juni 2022 Klpk Klpk III Klpk I KlpkII
IV

RSUD SK.LERIK
HARI/ RSUD SK.Lerik
TANGGAL
RSUD SK.Lerik IGD ICU
6- 11 Juni 2022 Klpk 1 Klpk 2
13-18 Juni 2022 Klpk 2 Klpk 1

CATATAN :
A. Seminar Kelompok I ( seminar pada tanggal, jumat 24 Juni 2022) Konsul Materi dan Kasuss
seminar (1 Kasus IGD dan 1 Kasus ICU ) Penanggung Jawab Ibu VIVI, dan TIM pembimbing
RS Johannes Kupang.

B. Seminar Kelompok II pada tanggal, 24 Juni 2022) Konsul dan seminar Penanggung Jawab
dengan Pak. Blasius Gadur TIM Pembimbing Kelompok Siminar RS SK Lerik Kupang

Mengetahui, Kupang, Mei 2022

Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang Koordinator MK.Kep. Gadar dan Kritis

Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep

Dominggos Gonsalves,S.Kep.Ns.MSc
NIP. 197908052001122001
Nip. 197108061992031001

10
Lampiran 3
DAFTAR NAMA PEMBIMBING (CT) DAN CI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
GADAR DAN KRITIS MAHASISWA PPN SEMESTER VIII JURUSAN
KEPERAWATAN KUPANG TAHUN 2021 / 2022

NO RS/ RUANG NAMA CI NAMA CT

PRAKTEK
RSUD Johannes
1 IRD Dominggos G,SKep,Ns.,MSc
2 Ruang HD Fransiskus S Onggan,S.Kep.Ns.,Msc
3 ICU Yoani M. V.B Aty,S.Kep.Ns.MKep
4 ICCU Sabinus B.Kedang,S.Kep.NS.,M.Kep
RS SK.Lerik
8 Ruang IGD
9 Ruang ICU Gadur Blasius,S.Kep.Ns.MSi
Simon S.Kleden, S.Kep.NS.,M.Kep

Mengetahui, Kupang, Mei 2022

Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang Koordinator MK.Kep. Gadar dan Kritis

Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep

Dominggos Gonsalves,S.Kep.Ns.MSc
NIP. 197908052001122001
Nip. 197108061992031001

11
Lampiran 2
DAFTAR KELOMPOK DAN NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK
1. RS Prof. Dr.WZ Johannes Kupang
NO Nama Mahasiswa
KELOMPOK. I
1 Reni Anggita Handa
2 Magdalena Meo
3 Rambu R. Pratimi Umbu Jaiwu
4 Sulistiawanty Amin
5 Mikhael Nunes
6 Nadia Citra Manoe
7 Herlyn Soraya Febryanti Tihu
8 8 Magdalena Y. Tulung
Magdalena Ade Irma
.
KELOMPOK. III
1 Paulina Wadu
2 Paulino Ambrosius Being
3 Petra Ayu Kurnia Elimanafe
4 Regina Merliana Ne'o
5 Roswita YTU
6 Maria Karlina Ndee
7 Eunike Julia Sir Lalang
2. RS SK Lerik Kupang
NO Nama Mahasiswa
KELOMPOK. I
1 Fandi Kurniawan Syamsudin
2 Betrice Amelia Benu
3 Agnes Fetriyane Sonia More
4 Yohanes R.P.W.M. Bujang
5 Selviana Theresa Ivoni Son
6 Aba Irafil W.M Lamen
Mengetahui,
Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang
Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197908052001122001
Nilai Nama Mahasiswa
Pkk
KELOMPOK. II
1 Sandri Triesa Dastri Frans
2 Ristin Junita Baykh
3 Yuliana Astarindu Adoedatus
4 Susana Emo
5 Teresia Avila Ema Duli
6 Rizqika Afdilla Bato Rae
7 Jeni M. Oematan
KELOMPOK. IV
1 Viktor Carles Da Silva
2 Lidia Yulita Kiriata Hayon
3 Maria Ingrida Lavenia Suni
4 Kristin larisa nahak
5 Wasti selan
6 Adiyanti Kadja Ludji
7 Early J. Nenosaban
Nilai Nama Mahasiswa
Pkk
KELOMPOK. II
1 Asti Permata Y. Wabang
2 Flavianus Fernando Gat
3 Fransiskus Maro Watokolla
4 Agustina Karma
5 Nadia Citra Manoe
6 Joao Da Costa Miranda
Kupang, Mei 2022
Koordinator MK.Kep. Gadar dan Kritis
Dominggos Gonsalves,S.Kep.Ns.MSc
Nip. 197108061992031001
12
KETRAMPILAN KLINIK
No Tindakan Yang dilakukan Target Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Paraf CI Paraf CI Paraf CI Paraf CI Paraf CI

1 Pengkajian Air way 5 kali

2 Pengkajian Breathing 5 kali
3 Pengkajian Sirkulasi 5 kali
4 Pengkajian GCS 5 kali
5 Melakukan triage :Merah, 1 2 kali
Kuning, Hijau san Hitam
masing2 3 kali
6 Mengkaji tanda-tanda 5 kali
peningkatan TIK
7 Melakukan pembebasan jalan 5 kali
napas Head tilt -chin lift
8 Melakukan pembebasan jalan 5 kali
napas dengan jaw thrust
9 Melakukan Heimlich maneuver : 5 kali
Abdominal Trust
10 Chest Trust 5 kali
11 Back Blow 5 kali
12 Melakukan Cross Finger 5 kali
13 Merumuskan diagnosa 5 kali
keperawatan pada Upper
Airway
14 Melakukan Sweaping finger 5 kali
15 Memasang Mayo tube 5 kali
16 Memasang collar neck 5 kali
17 Melakukan Nebuilizer 5 kali
18 Melakukan suction 5 kali
19 Membantu memasang 5 kali
ETT(endotrakeal Tube )
20 Membantu melakukan seting 5 kali
ventilator
21 Perawatan slang ETT ( 5 kali
Endotrakeal Tube )
22 Memberikan terapi oksigen 5 kali
sengan nasal kanul
23 Melakukan tindakan ventilasi 5 kali
dengan ambubag
24 Memberikan terapi oksigen 5 kali
dengan simple mask
25 Memberikan terapi oksigen 5 kali
dengan rebreathing mask
26 Memberikan terapi oksigen 5 kali
dengan non rebreathing mask
27 Memasang EKG 5 kali
28 Intepterasi EKG sederhana 5 kali
29 Melakukan tindakan Resusitasi 5 kali
jantung paru
30 Menggunakan alat infus pump 5 kali
secara tepat
31 Menggunakan alat syringe 5 kali
pump dengan tepat
32 Mengambil darah arteri 5 kali
33 Intepterasi asam bassa 5 kali
34 Mengambil darah Vena 5 kali
35 Memberikan Injeksi IV 5 kali

13
36 Memberikan Injeksi IM 5 kali
37 Memberikan Injeksi SC 5 kali
38 Memberikan Injeksi IC 5 kali
39 Mengukur CVP 5 kali
40 Mengukur IWL 6 kali
41 Observasi Bedside Monitor 5 kali
42 Menghentikan perdarahan 5 kali
43 Memasang NGT 5 kali
44 Melakukan bilas lambung 5 kali
45 Melakukan pemasangan bidai 5 kali
46 Melakukan imobilisasi fraktur 5 kali
47 Melakukan pemasangan balutan 5 kali
secara tepat
48 Melakukan irigasi telinga 5 kali
49 Melakukan irigasi mata 5 kali
50 Pemberian terapi cairan enteral 5 kali
pada pasien luka bakar\
51 Pemberian cairan enteral pada 5 kali
pasien dehidrasi
52 Melakukan tindakan menjahit 5 kali
luka dan angkat jahitan
53 Melakukan pengambilan benda 5 kali
asing pada telinga
54 Melakukan pengambilan benda 5 kali
asing pada hidung
55 Melakukan irigasi mata 5 kali

14
Lampiran

INSTRUMEN PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN LAPORAN
Nama Mahasiswa: NIM:
NO SKOR
KOMPONEN YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian lp dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan patologi
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan
rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Nilai Total Skor
X 20
24
B Laporan resume kasus (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep
dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Nilai Total Skor
X 20
24
C Laporan askep kasus kelolaan (60%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep
dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total Skor
Nilai Total Skor
X 60
48
Total Akhir
(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)
Nilai Akhir 100

15
 Catatan pembimbing: Paraf dan Nama Penilai

Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik

16
 INSTRUMENT PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI
1 2 3 4
A Persiapan
1. Ketersediaan laporan pendahuluan
2. Ketersediaan kontrak belajar
3. Mengidentifikasikan masalah atau mengemukakan
isu untuk
berdiskusi kelompok
B Partisipasi dalam kegiatan
1. Memberikan perhatian dan aktif dalam kegiatan pre
dan post
conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan post
conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan
pendekatan berfikir
kritis terhadap masalah yang dibahas di dalam
kelompok
4. Menerima ide-ide orang lain
5. Mengontrol diri sendiri
Total skor
Nilai Total Skor
X 100
32
Paraf dan nama pembimbing
Catatan pembimbing:

..................................

17
 FORMAT PENILAIAN
KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI
SKOR
KOMPONEN YANG DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien
2 Responsif terhadap klien
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan askep
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan fisik
dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga dengan
baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan
5 Menggunakan alat secara tepat guna
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung gugat
4 Melmpertahankan etika keperwatan
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
Total skor
Nilai Total Skor
X 100
60
Paraf dan nama pembimbing
Catatan pembimbing:

..................................

18
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
No SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI Bobot 1 2 3 4 Nilai X
Bobot
A Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab 3
pertanyaan
b. Kemampuan memberikan 3
argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait 3
d. Sikap percaya diri & santun 2
B Analisa dan aplikasi proses
keperawatan
a. Melakukan pengkajian 6
b. Menganalisa data dan 6
mengidentifikasi diagnosa
keperawatan dengan tepat
c. Menuliskan prioritas dengan 6
tepat
d. Merumuskan perencanaan 6
asuhan keperawatan secara tepat
e. Menilai dan megevaluasi 6
respon perkembangan pasien
secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak 5
lanjut asuhan keperawatan
C Keterampilan
motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan
keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & 3
fungsi
b) Tanpa bantuan 2
c) Mempertahankan kesterilan & 3
keamanan
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan 3
b) Menjelaskan langkah prosedur 3
c) Menyiapkan pasien & 3
lingkungan
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat 3
b) Pelaksanaan sistematis 4
c) Menjaga kesterilan/kebersihan 4
& keamanan
d) Tindakan efisiensi 2
e) Mengevaluasi respon klien 2
f) Keberhasilan tindakan 3
D Pendidikan kesehatan
1 Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis 3
b) Media sesuai dengan sasaran 2
materi
c) Mempersiapkan 3
klien/keluarga/lingkungan
d) Menguasai materi 4
2 Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak 2

19
 b) Menjelaskan tujuan 2
c) Kejelasan penyampaian materi 4
d) Ketepatan menggunakan media 3
e) Memotivasi keterlibatan klien 3
dan keluarga
3 Evaluasi
a) Melakukan evaluasi 3
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan 3
c) Waktu efisien 3
4 Aspek sikap
a) Membina hubungan saling 3
percaya
b) Berespon pada klien atau 3
keluarga
c) Memperlihatkan sikap 3
bertanggung jawab dan
bertanggung gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi 3
dalam kegiatan ruangan
e) Melaporkan kondisi klien dan 3
melakukan
pendokumentasian secara benar
Total 100

Catatan Pembimbing:

Total Skor:
Nilai X Bobot
=
4

20
 FORMAT CATATAN KEGIATAN PROFESI NERS STASE
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD dan HD

No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur
:
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan :

Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
Tanggal Masuk : Jam Datang ke IGD:

Jam pengkajian :
TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, .

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
PRIMER SURVEY

Jalan Nafas :  Paten  NOC :

Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Darah NIC :
 Benda Asing
 Spasme jalan nafas  Lendir/sputum
warna........
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Stridor  N/A
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

21
Gerakan dada :  Simetris  NOC :
Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal
 Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV ) NIC :
Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
Apneu Dypsnea Bradypnea
Tachipnea
Ortopnea Kussmaul Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada tidak ada
Cuping hidung : Ada tidak ada
Suara Nafas : Normal
Wheezing Ronkhi
Rales Krekels
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

22
Nadi :  Teraba Kuat/lemah  NOC :
Tidak teraba
Akral :  Hangat  Dingin NIC :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Perdarahan :  Ya , lokasi..........
Tidak ada
Pucat :  Ya 
Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka
bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  normal  Kurang
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD :
MAP :
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

23
Respon : Alert  Verbal  Pain  NOC :
Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen
sopor NIC :
Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ... 
Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi 
Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

24
 Deformitas :  Ya  NOC :
Tidak
Contusio :  Ya 
Tidak NIC :
Abrasi :  Ya 
Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
OND
ARY
SUR
SEC

VEY

ANAMNESA

25
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

NIC :
Alergi : Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru
 Lainnya
Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S:
RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

26
Kepala dan Leher: ada keluhan  tidak NOC :
ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi : NIC :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen: ada keluhan  tidak ada
keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah: ada keluhan 
tidak ada
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis : ada keluhan  tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

27
RONTGEN CT-SCAN USG EKG NOC :
 ENDOSKOPI BGA DL
Hasil :
NIC :

Tindakan/ pengobatan :
InfusHeacting Tranfusi Pembedahan
Reposisi Gips Lainnya......
Pengobatan :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI

Jam : (MAHASISWA):
Keterangan :

NAMA TERANG :

28
 PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(DI RUANG ICU/ICCU)

1.PENGKAJIAN
a.Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN ICU Nama :

No. RM :

Tgl.Lahir : □ Lakilaki □
Perempuan

Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga

Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya, RS………………….
Puskesmas…………..
Dokter …………… Diagnosis rujukan…………………………………
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya……………………………
Pekerjaan Pasien :
..

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah ) Pernapasan
• RR : ……………………………… x/mnt
• Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
• Terpasang ETT : Tidak Ya
• Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E : …
FiO2:
• Irama : Tidak Teratur Teratur
• Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
• Sputum : Putih Kuning Hijau
• Konsistensi : Tidak Kental Kental
• Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : …………………….. x/mnt Tekanan darah :
………………………….
• Pulsasi : Kuat Lemah
• Akral : Hangat Dingin
• Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

Sirkulasi Jantung
• Irama : Tidak Teratur Teratur
• Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : ……………………….

29
 Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ……………………………….. Jumlah
:………. cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

• Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
•GCS : ……………….. Eye : …………………. Motorik : …………………. Verbal :
………………
• Kekuatan otot :
d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
• Peristaltic : Tidak Ya, Lama : ……………… x/mnt
• Defekasi : Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
• Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
• Distensi : Tidak Ya
• Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
• Jumlah urine : ………….. cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

• Hamil : Tidak Ya, HPHT : …………… Keluhan :
………………………………………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis Lainnya…………………………...

1/4
h. Sistem Muskulosceletal & Integument Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
• Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka :
……………………………………………………………

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………
• Kesulitan bergerak : Tidak Ya
• Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :

i. Alat Invasif yang digunakan

• Drain / WSD : Tidak Ya, Warna …………………………… Jumlah
…………………. cc/jam
• Drain kepala : Tidak Ya, Warna …………………………… Jumlah
…………………. cc/jam
• IV Line : Tidak Ya
• NGT : Tidak Ya, Warna …………………………… Jumlah
cc/jam DLL

30
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
b. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
…………………………………………

c. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….

3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan
……………………………………………………………………………

d. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan
………………………………………………………………………………

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis

melalui DPJP

31
6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggang Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : …………

Frekuensi : …… Durasi ………….
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain sebutkan………………………………………………………

Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan

 Konsetrasi

Lainnya…………………………………………………
7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
N Parameter Skor
o
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

32
 3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati

Jantung Paru

Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain

………………………...)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

33
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

Elektrolit : K ………………….Na …………………. Cl ………………….
• Analisa Gas Darah : PH …………………….. PaCO2………… PaO2…
HCO3……… BE … Sat O2
• Hematologi : Hb : …………………. HT : ……………Trombo : ……………
Leuko : ………………
• Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin ………………….
• Fungsi Ginjal : Ureum……………………. Creatinin ………………….
• Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT ……………………….
• Foto Thoraks :
EKG :
DLL :

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

JUDUL : Contoh :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATANDARURAT SISTEM
KARDIOVASKULER : ACUT MIOCARD INFARK/AMI

a. KONSEP DASAR
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
6. Pathway

b. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer – Primary Survey (A, B, C, D, E)
2. Pengkajian sekunder – pemeriksaan fisik, laboratorium, penunjang lain
3. Diagnosa Keperawatan utama – minimal 3 Dx, dan lengkap sesuai rumusan

(ACTUAL : PES, Risiko : PE, Potensial P)

4. Intervensi dan rasional (meliputi intervensi perawat dan kolaboratif, ditulis
lengkap sesuai buku sumber)

34
 SISTEMATIKA LAPORAN SEMINAR

1. Cover Depan
2. Halaman Pengesahan
3. Ringkasan Makalah
4. Daftar Isi
5. Kata Pengantar
6. BAB I: Pendahuluan
1) Latar Belakang ( Masalah, Skala, Kronologis, Solusi )
2) Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
3) Manfaat
Manfaat Teoritis
Manfaat Praktis

7. BAB II : Tinjauan Teori

8. BAB III : Tinjauan Kasus
9. BAB IV : Pembahasan
10. Penutup
1. Simpulan
2. Saran
Daftar Pustaka
Lampiran

35
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Data Fokus Masalah (M) Etiologi (E)
Subyektif (S) dan Obyektif
(O)

3. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien

4. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
5. Perencanaan
No Waktu Tujuan & Kriteria Perencanaan Rasional
Tgl/Jam Hasil

6. Catatan Keperawatan (Implementasi)

No Waktu Tindakan Respon Pasien/hasil TTD
Tgl/Jam Keperawatan (S,O)

7. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) TTD
Tgl/Jam

36
 LOGBOOK

PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

MAHASISWA PROFESI NERS TAHAP AKADEMIK

Disusun oleh :
TIM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA : ......................................................................
NIM : ......................................................................
PROGRAM : ......................................................................
KELOMPOK : ......................................................................
ALAMAT : .......................................................................
........................................................................

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KUPANG
2022

37
 MAHASISWA PROFESI NERS

NAMA : ......................................................................
NIM : ......................................................................
PROGRAM : ......................................................................
ALAMAT : .......................................................................
.........................................................................
......................

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS/PPN
POLTEKKES KEMENKES KUPANG
2022

38
 Visi program studi
Menghasilkan Sarjana Terapan di bidang keperawatan yang unggul dan
berwawasan global dengan kemahiran dibidang keperawatan medikal bedah
khususnya penyakit degeneratif .

Misi program studi

1. Menyelenggarakan proses belajar mengajar yang berkualitas berbasis
teknologi pendidikan terkini di kelas, laboratorium, klinik, dan komunitas
pada berbagai masalah kesehatan khususnya penyakit degeneratif.
2. Menyelenggarakan penelitian yang aplikatif, untuk pengembangan ilmu
keperawatan pada berbagai masalah kesehatan dan khususnya penyakit
degeneratif.
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berbasis penelitian sebagai
bentuk aplikasi ilmu dan teknologi keperawatan pada berbagai masalah
kesehatan khususnya penyakit degeneratif.
4. Pengembangan jejaring guna meningkatkan kualitas pendidikan dan
pengembangan program studi.

Tujuan program studi

1. Menghasilkan sarjana terapan yang mampu memberikan asuhan
keperawatan yang berstandar nasional pada pasien dengan berbagai
masalah kesehatan khususnya penyakit degeneratif.
2. Menghasilkan sarjana terapan yang mampu menggunakan hasil penelitian di
bidang keperawatan khususnya penanganan penyakit degeneratif.
3. Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat melalui pengabdian kepada
masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
khususnya penyakit degeneratif.
4. Meningkatnya kerjasama dengan berbagai pihak guna mencapai lulusan
yang unggul dan berkualitas.

39
 DAFTAR HADIR DOSEN DAN CI DALAM PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS TAHUN AJARAN 2021/2022

TINGKAT/SEMESTER : …………………………………………
RUANGAN : …………………………………………
DOSEN PEMBIMBING/ CI :...................... .....................................

NAMA TTD
TOPIK TTD
NO HARI/TANGGAL JAM MAHASISWA MAHASISWA
BIMBINGAN DOSEN/CI
1

10

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Kupang Kupang, ..........................2022
Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang

DR. Florentianus Tat S.Kp., M.Kes

NIP. 196911281993031005 Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197908052001122001

40
Lampiran
DAFTAR HADIR MAHASISWA DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TAHUN AJARAN 2021/2022

KELOMPOK : …… TINGKAT/SEMESTER :……………….

TEMPAT PRAKTIK/ RUANGAN : …………………………………………

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.

Ket
Kelompok No Nama D P D P D P D P D P D P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tanda Tangan CI
Mengetahui Dosen Pembimbing Kupang, ………………. 2022
Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang 1. ………………………….. Pembimbing Klinik (CI)

2. ………………………….. 1. …………………………..
Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197908052001122001 2. …………………………..
 DAFTAR HADIR DOSEN DAN CI DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS TAHUN AJARAN 2021/2022

TINGKAT/SEMESTER : …………………………………………
RUANGAN : …………………………………………
DOSEN PEMBIMBING/ CI :...................... .....................................

TTD
NAMA MAHASISWA
NO HARI/TANGGAL JAM TOPIK BIMBINGAN MAHASISWA TTD DOSEN/CI

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Kupang Kupang, ..........................2022
Ka. Prodi PPN Keperawatan Kupang

Ns. Yoani M. V. B. Aty.,S.Kep.,M.Kep

DR. Florentianus Tat S.Kp., M.Kes NIP. 197908052001122001
NIP. 196911281993031005

42
Lampiran 4
OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN TEORITIS
 Judul (Askep pada pasien dengan gangguan pemenuhan .....)
 Konsep Sistem (cth. Konsep oksigenasi, nutrisi, dll)
a. Pengertian
b. Faktor yang mempengaruhi
 Etiologi
 Manifestasi Klinik
 Anatomi dan Fisiologi
 Patofisiologi (Pathway)
 Penatalaksanaan
 Pemeriksaan Penunjang
 Komplikasi
 Prognosis

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

 Identitas klien dan penanggung jawab
 Riwayat kesehatan (faktor predisposisi dan presipitasi, bagaimana klien mengelola
kesehatan)
 Riwayat penyakit (termasuk riwayat penyakit keturunan, pengalaman dirawat, riwayat
operasi)
 Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan,
Implementasi, Evaluasi)

C. Daftar Pustaka (Minimal 3 buku)

43
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Ajar :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tempat Praktek :
Hari/Tanggal :
NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Laporan Pendahuluan (20)
Pemahaman konsep penyakit dengan penjelasan pathway sampai 20
muncul masalah keperawatan
2 Pengkajian (15)
1. Mengumpulkan data dengan menggunakan format pengkajian 2
secara lengkap
2. Menggunakan sumber data subyektif dan obyektif dengan benar 4
3. Mencatat secara singkat, sistematis dan akurat 3
4. Mengerti kesesuaian antara data dengan masalah keperawatan 2
5. Mengelompokkan data sesuai dengan masalah keperawatan 4
3 Menetapkan diagnosa keperawatan (10)
1. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar disesuaikan 6
dengan data pendukung yang akurat
2. Memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas 4
masalah
4 Perencanaan (25)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Merumuskan goal dengan benar sesuai masalah keperawatan 4
3. Merumuskan obyektif sesuai etiologi yang memenuhi kriteria 5
SMART
4. Mengidentifikasi intervensi sesuai tujuan 8
5. Menetapkan rasionalisasi untuk setiap intervensi yang ditetapkan 6
5 Pelaksanaan (20)
1. Melibatkan pasien dan keluarga 2
2. Menggunakan teknik dan prosedur yang tepat 8
3. Memodifikasi setiap intervensi sesuai dengan keadaan 5
4. Mencatat tindakan dan responnya secara sistematis, singkat dan 5
akurat
6 Evaluasi (10)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan SOAP 3
atau SOAPIE
3. Modifikasi prioritas, goal, obyektif, dan intervensi sesuai hasil 2
evaluasi
4. Membuat catatan perkembangan setiap kasus yang diambil 3
minimal 3 hari rawat
Skala Penilaian
79 - 100 : A = 3,51 – 4,00 Kupang, ..........................2022
68 – 78 : B = 2,75 – 3,50 Pembimbing
56 – 67 : C = 2,00 – 2,74
41 – 55 : D = 1,00 – 1,99
0 – 40 : E = 0,00 – 0,55 .................................................
NIP :

44
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT EVALUASI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (SIKAP)

Mata Ajar :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tempat Praktek :
Hari/Tanggal :

NO Komponen Yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Disiplin :
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
b. Tepat waktu saat datang dan pulang dinas
c. Ketaatan dalam menjalankan tugas
d. Kesungguhan/ketekunan dalam tugas
2 Tanggung Jawab :
a. Kesanggupan menyelesaikan tugas
b. Berani menanggung setiap resiko atas setiap
tindakan yang dilakukan
3 Cara kerja dalam tugas :
a. Sistematika dalam melaksanakan kegiatan
b. Ketelitian, kerapian, dalam tugas
4 Inisiatif dan kreatif :
a. Melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah
orang lain
b. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
c. Sumbangan pikiran atau pengambilan keputusan
bagi kepentingan bersama
5 Stabilitas emosi :
a. Sabar dalam menghadapi pasien dan keluarga
b. Mampu melaksanakan tugas dengan cepat dan
tepat dalam suasana panik
c. Mampu mengendalikan emosi
6 Dapat menjalin hubungan yang serasi dengan :
a. Atasan
b. Teman
c. Pasien dan keluarga
d. Tenaga kesehatan lain
7 Kerjasama dengan teman :
a. Kemampuan untuk menerima saran/pendapat dari
teman dengan hati terbuka
b. Kemampuan untuk memberi saran maupun
bantuan kepada teman/orang lain
c. Dapat memberi dan menerima kritikan
8 Sikap profesional :
a. Memelihara penampilan diri
(kerapian, keserasian, kebersihan pakaian)
Nilai Sikap = Jumlah nilai semua komponen x 10 =
Jumlah komponen Kupang, ..........................2022
Pembimbing
.................................................
NIP :

45