LAPORAN KASUS:

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. Y. A. A (31 TAHUN)

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KETIDAKNYAMANAN PASCA PARTUM
BERHUBUNGAN DENGAN INVOLUSI UTERUS, PROSES PENGEMBALIAN
UKURAN RAHIM KE UKURAN SEMULA DI RUANG VK (ANGSANA) RSUD
NAIBONAT

Oleh:
Nama : Asti P. Yunisa Wabang
NIM : PO. 530321118926
Tingkat/Semester: 3 / 6
Mata Kuliah : PK. Keperawatan Maternitas

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

NIP: NIP:

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
I. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Asti P. Y. Wabang
NIM : PO.530321118926

Tanggal Masuk : 29 April 2021 Jam Masuk : 11.30 WITA

Ruang/Kelas : VK (Angsana) Kamar No. :
Pengkajian tgl : 29 April 2021 Jam : 16.40 WITA

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. Y. A. A Nama Suami : Tn. R. K
Umur :31 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku/ Bangsa : Timor/Indonesia Suku/Bangsa : Rote/Indonesia
Agama : Katolik Agama : Katolik
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani Perkebunan
Alamat : Babau Alamat : Medan
Status Perkawinan: Kawin

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa kurang nyaman pada perut, pinggang.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu:
Klien mengatakan gejala yang sama juga ia rasakan saat setelah persalinan anak yang
sebelumnya yaitu anak pertama hingga anak ke empat. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit lainnya atau menerima perawatan di faskes karena sakit tertentu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan tidak sedang mengalami sakit tertentu, kecuali ketidaknyamanan yang
ia rasakan saat ini karena proses persalinan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ayahnya menderita penyakit asma, namun tidak ada anggota keluarga
lainnya yang memiliki gejala penyakit yang sama dengan ayahnya.
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: klien (Ny. Y. A. A)

: tinggal serumah
: garis keturunan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi
Menarche :Umur 15 tahun Siklus :

Banyaknya : 10 – 25 cc/hari. Lamanya :

HPHT : 27 Agustus 2020 Keluhan :

TP : 30 Mei 2021

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur PenyulitJenis Penolong PenyulitLaserasi Infeksi Perdarahan Jenis Kelamin BB (gr)
Kehamilan

1. 2011 9 bulan - Normal Bidan - - - - P 3.800

2. 2014 9 bulan - Normal Bidan - - - - L 3.200
3. 2017 9 bulan - Normal Bidan - - - - L 3.200
4. 2019 9 bulan - Normal Bidan - - - - L 3.100
5.
C. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi tgl/jam: kontraksi dimulai sejak pukul 06.30 WITA tanggal
29 april 2021, klien mengatakan sakit pada perut menjalar ke pinggang.
 Teratur
 Tidak teratur
Interval : 3 – 4 kali/10 menit
Lama : 20-25 detik
Kekuatan : sedang
2. Pengeluaran Pervagina
dan keluarnya lendir darah pada pukul 09.00 WITA tanggal 29 april
2021.
Jenis :
 Lendir
 Darah
 Darah lendir
 Air ketuban
3. Periksa Dalam:
Jam :12.30 WITA
Oleh : Petugas ruangan
Hasil : klien pada kala I pembukaan 6 cm.
Effecement : 4-5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi Anak :
Bidang Hodge : PAP
DJJ : 142x/menit
Tafsiran BBJ : 2.945 gr
4. Kala Persalinan
a. Kala I
 Mulai persalinan :Tgl: 29 april 2021, Jam: 16.00 WITA
 Lama kala I: 7 Jam 30 menit
 Pengobatan yang didapat: RL 20 tpm
b. Kala II
 Mulai : Tgl: 29 April 2021, jam:16.00 WITA
 Lama kala II: 20 menit
 Pengobatan yang didapat: RL 20 tpm
 Penyulit :-
 Cara mengatasi :-
 Keadaan bayi : Normal
Lahir tgl : 29 April 2021 Jam: 16.20 WITA
Jenis kelamin : P
Apgar Score 1 : 8
Nilai
Tanda
0 1 2 Hasil
Appearance Biru, pucat Tubuh Seluruh 2
(Warna kulit) kemerahan, tubuh
ekstremitas kemeraha
biru. n
Pulse Tidak ada < 100 > 100 2
(Frekuensi
denyut nadi)
Grimace Tidak Gerakan Reaksi 1
(Iritabilitas bereaksi sedikit melawan
reflex) tumbuh
Activity Flaksid Ekstremitas Gerak 2
(Tonus otot) sedikit aktif
fleksi
Respiration Tidak ada Lambat Menangis 1
(Usaha bernapas) kuat

Apgar Score 5: 9
Nilai
Tanda
0 1 2 Hasil
Appearance Biru, pucat Tubuh Seluruh 2
(Warna kulit) kemerahan, tubuh
 ekstremitas kemeraha
biru. n
Pulse Tidak ada < 100 > 100 2
(Frekuensi
denyut nadi)
Grimace Tidak Gerakan Reaksi 1
(Iritabilitas bereaksi sedikit melawan
reflex) tumbuh
Activity Flaksid Ekstremitas Gerak 2
(Tonus otot) sedikit aktif
fleksi
Respiration Tidak ada Lambat Menangis 2
(Usaha bernapas) kuat

c. Kala III
 Mulai : Tgl 29 April 2021 Jam: 16.25 WITA
 TFU : 3 jari di bawah px (30 cm) Kontraksi : (√) Baik ( ) Jelek
 Lama kala III: 5 Menit
a. Cara kelahiran plasenta : (√ ) Spontan ( )Tindakan
b. Kotiledon(√) Lengkap ( ) Tidak
c. Selaput (√) Lengkap ( ) Tidak
 Perdarahan selama persalinan :-
 Pengobatan yang didapat :-
d. Kala IV
 Keadaan umum: baik
a. Tanda Vital
TD: 100/60 mmHg RR : 18x/menit
Nadi:89 x/menit Suhu: 36,6˚C
 TFU: setinggi pusat
b. Kontraksi uterus: ( √ ) Baik ( ) Jelek
c. Perdarahan : ( ) Ya (√ ) TidakJumlah: cc
d. Perineum : ( √ ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
 5. Keadaan Bayi
a. BB 3.300 Gram
b. PB 50 Cm
c. Pusat : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Perawatan Tali Pusat :
 Alcohol 70 %
 Bethadine
 Lainnya: Air DTT
e. Anus : (√ ) Berlubang ( ) Tertutup
f. Suhu : 36,6ºC
g. Lingkar kepala: 34 Cm
h. Kelainan kepala : -
 Caput Succedanum
 Hidrocephalus
 An Encephalus
 Cepal Hematoma
 Microcephalus
 Lain-lain
Pengobatan yang didapat : -

D. RENCANA PERAWATAN BAYI

1. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care :
 Perineal care :
 Nutrisi :
 Senam Nifas :
 KB :
 Menyusui :
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : (√)Ya ( ) Tidak
 Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan: suntik.
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: 3 bulan
 Masalah yang terjadi: -
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : -
 Pengobatan yang pernah didapat: -
 Riwayat Penyakit keluarga :
( ) Penyakit Diabetes Melitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Hipertensi
(√ )penyakit lainnya : Ayah dari Ny. Y. A. A memiliki penyakit asma.
4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : bersih
 Bahaya :-
 Lainnya sebutkan : -
5. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah melahirkan : senang, lega.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharí-
hari? Bila ya
Bagaimana: -
c. Harapan yang ibu inginkan setelah melahirkan: klien berharap ia dan
bayinya sehat dan bayinya dapat bertumbuh dengan baik.
d. Ibu tinggal dengan siapa: ibu tinggal dengan orang tuanya karena
suaminya sedang bekerja di
luar kota.
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu: anaknya.
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini: lega, senang dan
menerima.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
h. Pola Nutrisi
 Frekuensi Makan: 3x/sehari
 Nafsu makan : (√)Baik ( ) Tidak nafsu makan, Alasan:-
 Jenis makanan rumah : berfariasi (sayur, ikan, tempe, tahu, daging,
atau lainnya)
  Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan.: tidak ada.
i. Pola Eliminasi
BAK :
- Frekuensi : sering (±6 kali/hari atau lebih)
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK: tidak ada.
BAB:
- Frekuensi : 2 kali/hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : bau khas feses
- Konsistensi: -
- Keluhan saat BAK: -
j. Pola personal Hygiene
1. Mandi
- Frekuensi 2x/sehari
- Sabun (√) Ya ( ) Tidak.
2. Oral
- Frekuensi 2x/sehari
- Waktu (√) Pagi ( ) Sore (√) Setelah Makan
3. Cuci rambut
- Frekuensi 3x/seminggu
- Shampoo (√)Ya ( ) Tidak
k. Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur : 5-6 jam/hari
- Kebiasaan sebelum tidur : -
- Keluhan : -
l. Pola Aktivitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : bersih-bersih rumah, masak, cuci, dan
lainnya.
 Waktu bekerja (√)Pagi (√) Sore ( ) Malam
 Olah raga ( ) Ya (√) Tidak
 Jenisnya : -
 Frekuensi : -
  Kegiatan Waktu Luang: tidur, nonton, duduk santai.
 Keluhan dalam aktifitas : -
m. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
 Merokok : -
 Minuman Keras :. -
 Ketergantungan Obat : -
n. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi: 89 x/menit

Respirasi : 19x/menit Suhu: 36,4ºC

BB : 69 Kg TB: 158cm

Kepala , Mata, Kuping, Hidung, Tenggorokan :

1. Kepala :
 Bentuk : bulat
 Keluhan :-
2. Mata :
 Kelopak mata : normal
 Konjungtiva : norma;
 Sklera : normal
 Pupil : normal
 Akomodasi :baik
 Lainnya. Sebutkan ; -
3. Hidung :
 Reaksi alergi :-
 Sinus : normal
 Lainnya :-
4. Mulut Tenggorokan :
 Gigi : normal, tidak berlubang, tampak bersih
 Kesulitan menelan : -
 Lainnya. Sebutkan : -
5. Dada dan Aksila:
 Mammae membesar : (√)Ya ( ) Tidak
  Areola Mammae : berwarna gelap.
 Papila Mammae : ada
 Colostrum : ada

6. Pernapasan :
 Jalan napas : bersih, tidak hambatan jalan napas
 Suara Napas : normal
 Menggunakan otot –otot bantu pernapasan: -
 Lainnya. Sebutkan :-
7. Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apika l : 89 x/menit
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung :-
 Sakit Dada : -
 Timbul :-
 Lainnya sebutkan :-
8. Abdomen :
o Linea & striae : ada
o Luka bekas operasi :-
o TFU : setinggi pusat.
o Kontraksi : baik
o Lainnya sebutkan : .-
9. Genitouri :
- Perineum : adanya robekan luar.
- Lokhea : rubra.
- Vesika urinaria : teraba kosong.
- Lainnya sebutkan :-
10. Ekstremitas (Integumen/ Muskuluskletal)
- Turgor kulit : elastis.
- Warna kulit : sawo matang
- Kontraktur pada persendian :-
- Kesulitan dalam pergerakan :-
- Lainnya sebutkan :-
 H. Data Penunjang
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
WBC 5,0-10,0 x 103 7,7 x 103
RBC 4,5-5,5 x 106 4,17 x 106
HGB 13,0-16,0 g/dl 9,0 g/dl
HCT 45-55% 29,9%
MCV 80-96 fl 71,7
MCH 27-31 pg 21,6
MCHC 32-36 g/dl 30,1
PLT 150-400 x 103 343 x 103

2. USG :-
3. Rontgen :-
4. Terapi : RL 20 tpm, Vitamin A, dan Kalk

II. Diagnosa
A. Analisa Data
No Data-Data Diagnosa Keperawatan
. Kategori Subkategori Kode Diagnosis
Dx
1. Data Subyektif: Psikologis Nyeri dan D.0075 Ketidaknyamanan
Ibu mengatakan masih kenyamanan pasca partum
merasa kurang nyaman berhubungan dengan
setelah persalinan. involusi uterus,
Data Objektif: proses pengembalian
1. Klien tampak kurang ukuran rahim ke
nyaman. ukuran semula.
2. Klien tampak lemah.
3. Terdapat kontraksi
 uterus.
4. TTV:
- TD: 100/60
mmHg
- N: 89x/menit.
- RR:
18x/menit.
- S:36,6˚C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan involusi uterus,
proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula.

III. Intervensi
SLKI SIKI
SDKI
Kode Luaran Kode Intervensi
Ketidaknyamana L.08066 Status I. 09362 Terapi Relaksasi:
n pasca partum kenyamanan
1. Observasi
berhubungan pasca partum:
- Identifikasi penurunan
dengan involusi Setelah
energi,
uterus, proses dilakukan
ketidakmampuan
pengembalian perawatan
berkonsentrasi, atau
ukuran rahim ke 2x24 Jam,
gejala lain yang
ukuran semula. klien akan
mengganggu
(D.0075) memunjukkan
kemampuan kognitif.
perasaan
- Identifikasi teknik
nyaman yang
relaksasi yang pernah
berhubungan
efektif digunakan.
dengan
- Identifikasi kesediaan,
komdisi setelah
kemampuan, dan
melahirkan,
penggunaan teknik
dengan kriteria
sebelumnya.
hasil:
- Periksa ketegangan
1. Keluhan otot, frekuensi nadi,
tidak tekanan darah, dan
nyaman suhu sebelum dan
menurun. sesudah latihan.
2. Kontraksi - Monitor respon s
uterus. terhadap terapi
menurun. relaksasi.
2. Terapeutik
- Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan.
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi.
- Gunakan pakaian
longgar.
- Gunakan suara nada
lembut dengan irama
lambar dan berirama.
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai.
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, dan jenis
relaksasi yang tersedia.
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
 yang dipilih.
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman.
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi.
- Anjurkan teknik
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih.
- Demonstrasi dan latih
teknik relaksasi.

IV. Implementasi
No. Dx Tindakan
Hari/tgl/jam
Keperawatan Keperawatan
Kamis, 29 1 1. Mengidentifikasi adanya penurunan energi, atau gejala
April 2021
lainnya yang mengganggu kognitif.
17.00 WITA
2. mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan.
(klien mengatakan belum pernah melakukan teknik
relaksasi)
3. Memonitor tanda vital bayi
(RR: 36x/menit, S: 36,6˚C, N: 130x/menit).
4. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
5. menilai respons terhadap terapi relaksasi.
6. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan.
(lingkungan sekitar klien dirapikan sehingga tidak ada
tumpukkan barang yang dilihat mengganggu)
7. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi.
 8. Menggunakan pakaian longgar.
(klien diberikan pakaian yang longgar agar memberikan
rasa nyaman bagi klien)
9. Menggunakan suara nada lembut dengan irama lambar
dan berirama.
(mahasiswa menyampaikan pada klien dan keluarga
dengan tenang dan lembut sehingga informasi mudah
dipahami dan dapat diterima, serta menciptakan rasa
saling percaya antara mahasiswa dengan klien serta
keluarga).
10. Menjelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang
tersedia.
(mahasiswa menetapkan rencana terapi relaksasi napas
dalam bagi klien untuk meningkatkan kenyamanan klien)
11. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih.
12. Menganjurkan mengambil posisi nyaman.
13. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
14. Menganjurkan teknik mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih.
(mahasiswa menganjurkan klien untuk mengikuti teknik
relaksasi yang diajarkan dan menjelaskan kepada klien
bahwateknik relaksasi dapat dilakukan secara mandiri saat
klien mengalami ketidaknyamanan)
15. Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi.
(mahasiswa mendemonstrasikan teknik relaksasi napas
dalam dan diikuti oleh klien).

V. Evaluasi
No. Dx
Hari/tgl/jam Evaluasi
Keperawatan
S: ibu mengatakan merasa cukup lega, dan perasaan
Kamis, 29
1 kurang nyaman berkurang. Klien juga mengatakan mau
April 2021
dan siap mengikuti setiap anjuran yang diberikan dan
17.15 WITA
merasa puas dengan pelayanan yang didapat dengan
mengucapkan terima kasih kepada mahasiswa dan petugas
yang merawat.
O: ibu menunjukkan antusian yang baik selama proses
perawatan, ibu tampak memahami setiap penjelasan yang
diberikan, hasil monitor TTV RR: 19x/menit, S: 36,6˚C,
N: 86x/menit, klien tampak relaks, masih adanya
kontraksi uterus, TFU: setinggi pusat.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh petugas ruangan.
I. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa :
NIM :

Tanggal Masuk : Jam Masuk

:
Ruang/Kelas : Kamar No
:
Pengkajian tgl : Jam :

D. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/ Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :
Status Perkawinan :

E. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche :Umur.......... Siklus :...............
 Banyaknya :................... Lamanya :...............
 HPHT :................... Keluhan :...............

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Ana Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
k
 ke
N Thn Umur Peny Jenis Penolon Pen Lasera Infek Perda Jenis B
o u lit g yu si si ra B
Kehami lit
lan han

C. GENOGRAM

D. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi
 tgl/jam..................................................................................................................
 Teratur
 Tidak teratur
Interval :..................................................................................................
Lama :..................................................................................................
Kekuatan :..................................................................................................
2. Pengeluaran
Pervagina
Jenis :

 Lendir
 Darah
 Darah lendir
 A
ir ketuban
Jumlah

cc
3. Periksa Dalam:
Jam :..............................................
Oleh :..............................................
Hasil :..............................................
Effecement.......................................................
Ketuban............................................................
Presentasi Anak...............................................
Bidang Hodge.................................................
4. Kala Persalinan
a. Kala I
 Mulai persalinan :Tgl.....................................Jam......................................
 Lama kala I...........................Jam....................Menit..................................
 Pengobatan yang didapat...........................................................................
e. Kala II
 Mulai : Tgl............................Jam...............................................................
 Lama kala II..........................Jam...............................................................
  Pengobatan yang didapat...........................................................................
 Penyulit........................................................................................................
 Cara mengatasi............................................................................................
 Keadaan bayi...............................................................................................
Lahir tgl :.................................Jam...................

Jenis kelamin :

L/P Apgar
Score 1
:..............
Apgar Score 5 :..............
f. Kala III
 Mulai : Tgl......................Jam..........
 TFU :..........................................Kontraksi : ( ) Baik ( ) Jelek
 Lama kala III...............Jam.........Menit..............
a. Cara kelahiran plasenta : ( ) Spontan ( )Tindakan
b. Kotiledon ( ) Lengkap ( ) Tidak
c. Selaput ( ) Lengkap ( ) Tidak
 Perdarahan selama persalinan.................................................
 Pengobatan yang didapat........................................................
g. Kala IV
 Keadaan umum : ........................
a. Tanda Vital
TD:...............mmHg RR :....................
Nadi:..................x/menit Suhu:.......................
 TFU:.................................
b. Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
c. Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jumlah:......cc
d. Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
5. Keadaan Bayi
i. BB................Gram
j. PB.................Cm
 k. Pusat : ( ) Normal ( ) Abnormal
l. Perawatan Tali Pusat :
 Alcohol 70 %
 Bethadine
 Lainnya…………………..
m. Anus : ( ) Berlubang ( ) Tertutup
n. Suhu : ….ºC
o. Lingkar kepala.....Cm
p. Kelainan kepala :……………………………………
 Caput Succedanum
 Hidrocephalus
 An Encephalus
 CEPAL Hematoma
 Microcephalus
 Lain-lain
Pengobatan yang didapat :

1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
E. RENCANA PERAWATAN BAYI
1. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care :
………………………………………
 Perineal care :
………………………………………
 Nutrisi :
………………………………………
 Senam Nifas :
………………………………………
 KB :
………………………………………
 Menyusui :
 ………………………………………
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( )Ya ( ) Tidak
 Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan…………………………………………...
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi…………………………………………………..
 Masalah yang terjadi……………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu :………………………………………………………
 Pengobatan yang pernah didapat:………………………………………………………..
 Riwayat Penyakit keluarga :……………………………………………………………..
( ) Penyakit
Diabetes Melitus
( ) Penyakit
Jantung
( ) Hipertensi
( )penyakit lainnya :sebutkan…………………………………………………………..
4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ……………………………………………..
 Bahaya :……………………………………………..
 Lainnya sebutkan :……………………………………………..
5. Aspek Psikososial
d. Persepsi ibu estela melahirkan :…………………………………………………………..
e. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharií-hari? Bila ya
bagaimana………………………………………………………………………………
f. Harapan yang ibu inginkan setelah
melahirkan................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa……………………………………………………………….
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu..............................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini..........................................................
i. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
j. Pola Nutrisi
 Frekuensi Makan............................x/sehari
  Nafsu makan :( )Baik ( ) Tidak nafsu
makan ,Alasan.............................
 Jenis makanan rumah :............................................................................
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan......................................
n. Pola Eliminasi
BAK :

- Frekuensi :...............................................................................................
- Warna .....................................................................................................
- Keluhan saat BAK....................................................................................
BAB:
- Frekuensi :...............................................................................................
- Warna .........................................................................................................
- Bau.........................................................................................................
- Konsistensi..............................................................................................
- Keluhan saat BAK...................................................................................
o. Pola personal Hygiene
1. Mandi
- Frekuensi.........x/sehari
- Sabun ( ) Ya ( ) Tidak.
2. Oral
- Frekuensi..........x/sehari
- Waktu ( )Pagi ( ) Sore ( ) Setelah Makan

- Cuci rambut:

- Frekuensi............x/sehari
- Shampoo ( )Ya ( ) Tidak
p. Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur...........jam/hari
- Kebiasaan sebelum tidur :.........................................................................
- Keluhan :...................................................................................................
q. Pola Aktiitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :......................................................................
 Waktu bekerja ( )Pagi ( ) Sore ( ) Malam
  Olah raga ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenisnya :..................................................................................................
 Frekuensi : ...............................................................................................
 Kegiatan Waktu Luang: ...........................................................................
 Keluhan dalam aktifitas :.........................................................................

r. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

 Merokok :..................................................................................................
 Minuman Keras :.......................................................................................
 Ketergantungan Obat :.............................................................................
n. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :................... Kesadaran :...........
.

Tekanan darah : .................. Nadi.............x/menit

.

Respirasi :................... Suhu...........ºC

.

BB : ....... .....Kg TB.......cm

Kepala , Mata, Kuping, Hidung, Tenggorokan :

Kepala :
 Bentuk :
 Keluhan :
1. Mata :
 Kelopak mata :.......................................................................
 Konjungtiva :.......................................................................
 Sklera : .......................................................................
 Pupil :.........................................................................
 Akomodasi : ....................................................................................
 Lainnya. Sebutkan ;.........................................................................
2. Hidung :
  Reaksi alergi :.......................................................................
 Sinus :.......................................................................
 Lainnya :.......................................................................
3. Mulut Tenggorokan :
 Gigi geligi :.......................................................................
 Kesulitan menelan :.......................................................................
 Lainnya. Sebutkan : .....................................................................
4. Dada dan Aksila:

 Mammae membesar : ( )Ya ( ) Tidak

 Areola Mammae :..........................................................
 Papila Mammae :..........................................................
 Colostrum :..........................................................

5. Pernapasan :
 Jalan napas :.........................................................
 Suara Napas :.........................................................
 Menggunakan otot –otot bantu pernapasan:................................
 Lainnya. Sebutkan :.........................................................
6. Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apikal................x/menit
 Irama :..........................................................
 Kelainan bunyi jantung : .........................................................
 Sakit Dada : .........................................................
 Timbul : .........................................................
 Lainnya sebutkan : .........................................................
7. Abdomen :
o Mengecil : ..............................................................
o Linea & striae : ............................................................
o Luka bekas operasi : ............................................................
o TFU : ............................................................
o Kontraksi : ............................................................
o Lainnya sebutkan : ............................................................
8. Genitouri :
 - Perineum : ............................................................
- Lokhea : ............................................................
- Vesika urinaria : ...........................................................
- Lainnya sebutkan : ...........................................................
9. Ekstremitas (Integumen/ Muskuluskletal)
- Turgor kulit : ...........................................................
- Warna kulit : ...........................................................
- Kontraktur pada persendian :...............................................
- Kesulitan dalam pergerakan :...............................................
- Lainnya sebutkan : ...........................................................
I. Data Penunjang
1. Laboratorium :......................................................................................
................................................................................................................
..................
..................................................

2. USG :
:.................................................................................................................
3. Rontgen..........................................................................................................
4. Terapi .....................................................................................................

I. Diagnosa
I. Intervensi
V. Implementasi
V. Evaluasi