LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2A0

DI RUANG VK BERSALIN

RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU

OLEH :
FENNY NOORHAYATI WAHYUNI
NPM. 1914901110025

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 13 Februari 2020 Jam masuk : 22.00

Wita
Ruang/Kelas : VK Bersalin (Kenari) Kamar No :1
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2020 Jam : 22.00
Wita

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. J
1.2 Umur : 37 tahun Umur : 43 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam Agama : Kristen
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
1.7 Alamat : Jl. A Yani Km 23 Alamat : Jl. A
Yani Km 23
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 17 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
3. Pasien mengatakan nyeri di bagian perut sejak jam 02.00 tadi malam disertai
dengan adanya keluar darah dan lendir

3.1 Riwayat kesehatan saat ini :

Pasien mengatakan sejak tadi malam 02.00 perut pasien nyeri dan ada keluar
lendir sedikit kemudian pasien dibawa ke rs islam banjarmasin jam 05.40 hasil
pemeriksaan di tempat diruang VK Bersalin TD : 130/85 mmHg, DJJ : (1)
130x/m, DJJ : (2) 142x/m His tidak adekuat. Hasil pemeriksaan dalam : VT Ø 3
- 4 cm, portio lunak menipis
 3.2 Riwayat kesehatan lalu :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
3.3 Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa ada riwayat penyak hipertensi di keluarga

4. Riwayat Keperawatan
4.1 Riwayat Obstetri
4.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus : Teratur (28 hari)
Banyaknya : ± 200 cc Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 01-06-2019 Keluhan : Tidak ada keluhan
4.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Penolon H/ Masalah
No Tahun Tempat Persalinan UK JK BBL
g M Kehamilan

1. 2014 Rumah Bidan Spontan 39 L Lupa H -

Sakit minggu

2. 2022 Rumah Dokter SC 37 L 3,3 kg H -

Sakit minggu

5. Laporan Persalinan
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 11 Februari 2022 Jam: 02.00 Wita
Tanda-tanda vital :
TD : 130/82 mmHg R : 20 x/menit
N : 98 x/menit S : 36,0oC

Pemeriksaan palpasi abdomen:

Leopod I : TFU (30 cm), persentasi janin pada fundus uteri
bokong
Kontraksi uterus : Frekuensi : 1x10 menit Lamanya: 15 detik
DJJ : Frekuensi : (1) 130 x//m DJJ: (2): 142x/m
Vagina touché : Ø 3 – 4 cm, portio lunak menipis,
 4.2 Kala Persalinan
 KALA I
4.1. 1 Mulai persalinan : Tanggal 11 Februari 2022
Jam: 08.00
4.1.2 Lama kala I : 9 Jam 30 menit
4.1.3 Keadaan psikososial : Pasien tampak meringis menahan
sakitnya. Kontak mata pasien spontan, pasien dapat membina
hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan petugas
kesehatan dirumah sakit.
4.1.4 Keluhan :
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : Nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa disekitar perut, pinggang
S : Nyeri skala 4 (1-10)
T : Nyeri secara hilang timbul
U : Pasien menyakini nyeri akibat dari kontraksi selama
proses melahirkan
V : Pada saat dilakukan manajemen nyeri, pasien berharap
nyeri dapat berkurang

4.1.5 Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam, mengatur posisi ibu

dalam posisi nyaman
4.1.6 Terapi :
Infus RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 2x1 g
Inj As tranexamat 3x500 mg
Inj Ketrolac 3x30 mg
4.1.7 Observasi kemajuan Kala I

Kontraksi VT
Tgl/Jam KU DJJ Keterangan
uterus

11-02-2022 Ø 4 cm, portio lunak menipis

 06.35 Baik 3x10 menit 130x/m Reguler
≥ 40 detik 142x/m

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Dilatasi serviks Nyeri akut (00132)
Pasien mengatakan nyeri di Domain 12
bagian perut sejak jam Kelas 1 (hal. 445)
02.00 tadi malam disertai
dengan adanya keluar
darah dan lendir

P : Nyeri akibat kontraksi

uterus akibat proses
persalinan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa disekitar perut,
pinggang, sampai ke paha
S : Nyeri skala 4 (1-10)
T : Nyeri secara hilang timbul
U : Pasien menyakini nyeri
akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : Pada saat dilakukan
manajemen nyeri, pasien
berharap nyeri dapat
berkurang

DO:
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak berbaring
 miring di tempat tidur

Data penunjang :
- Frekuensi his : 1x10 menit
lamanya 15 detik
- DJJ 1: 130 x/m
- DJJ 2 : 145x/m
- VT : Ø 3 cm, portio lunak
menipis

No Data Etiologi Problem

2. Kehilangan cairan Defisien volume
DS :
aktif cairan (0027)
- Pasien mengatakan badannya
Domain 2
lemas
Kelas 5 (hal. 181)
- Pasien mengatakan pusing dan
mata berkunang-kunang.
- Pasien juga mengatakan adanya
darah yang terus keluar dari vagina

DO :
- Pasien tampak pucat
- Turgor kulit >3 detik
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak mengeluarkan
darah pervagina
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. 00132 Nyeri Akut b.d Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
Dilatasi serviks perawatan selama 30 1. Lakukan pengkajian nyeri
menit nyeri pasien secara komprehensif
dapat terkontrol 2. Observasi TTV
dengan 3. Anjurkan teknik relaksasi
kriteria hasil : dan distraksi
- Pasien mampu 4. Berikan posisi yang
mengontrol nyeri nyaman
- Tingkat
ketidaknyamanan
berkurang

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
2. 00027 Defisien volume Setelah dilakukan 1. Management aktif kala III
cairan b.d tindakan - Oxytocsin 10 IU/im
Kehilangan cairan keperawatan 5 menit - PTT (Peregangan tali
aktif tidak terjadi pusat terkendali) dan
perdarahan dan melahirkan plasenta
volume cairan tubuh dengan cara dorse
seimbang dengan cranial
kriteria hasil : - Massage uterus
 Perdarahan sesudah plasenta lahir
berhenti 2. Monitor tanda-tanda
 Turgor kulit baik perdarahan
3. Pastikan kelengkapan
 plasesnta dan selaput
4. Periksa laserasi jalan lahir
5. Kolaborasi dengan DPJP
dalam penanganan
pendarahan

IMPLEMENTASI

Jam Paraf
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 13.02.22 1. Lakukan pengkajian 1. P : Nyeri akibat kontraksi
22.10 nyeri secara uterus akibat proses
wita komprehensif persalinan
2. Anjurkan teknik Q : Nyeri seperti di tusuk-
relaksasi dan distraksi tusuk
3. Berikan posisi yang R : Nyeri terasa disekitar
nyaman perut, pinggang, sampai ke
4. Observasi Djj dan his paha
5. Siapkan alat dan obat- S : Nyeri skala 4 dari 1-10
obatan T : Nyeri secara terus
menerus
U : Pasien meyakini nyeri
akibat dari kontraksi selama
proses melahirkan
V : Pada saat di lakukan
managemen nyeri,klien
berharap nyeri dapat
berkurang
2. Setelah diberikan terapi
relaksasi pasien melakukan
teknik yang dianjurkan
perawat
3. Posisi pasien menghadap ke
sebelah kiri
4. Djj (1) 146 x/m ,Djj (2)
145x/m, His : 1x10 menit 15
 detik

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam Respon Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Masalah Selanjutnya (P)
(S) (A)

14.02.22 Pasien - Pasien tampak Masalah Intervensi

01.30 mengatakan meringis teratasi 1,2,3,4
wita nyerinya kesakitan sebagian dilanjutkan
semakin - Frekuensi his : - Siapkan
bertambah 3x10 menit pertolongan
nyeri skala lamanya 30 – 40 persalian
7 (1-10) detik
- DJJ : 146 x/m
- Ø 4 cm, portio
sedang lunak,
selaput ketuban
menempel, kepala
di hodge I, ST
terdapat lendir
darah,air ketuban
jenih

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
(S) (A)

14.02.20 Pasien - Pasien Masalah Intervensi

08.00 mengatakan masih teratasi dilanjutkan
wita keadaannya tampak sebagian
 sudah mulai pucat
membaik - Terpasang
infus RL
drip
Oxytocin 16
tpm
09.00 Pasien Terpasang Masalah Intervensi
mengatakan infus RL drip teratasi dilanjutkan
tidak ada Oxytocin 16 sebagian Pasien
keluhan tpm dipindahkan ke
ruang Merpati