Laporan Persalinan Normal Pada Ny.

A
Di Ruang Bersalin Klinik Ibu & Anak Hj. Titiek

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Oleh:

Kelompok 3

Nurfitriah I. Nasir, S.Kep

14420212206

Preseptor Institusi Preseptor Lahan

(Ns. Sunarti, S.Kep., M.Kes) (Ns.Tutik Agustini, S.Kep., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL CARE (INC)

I. DATA UMUM
Nama : Ny. A (29 Th) Nama Suami : Tn. S
Pekerjaan : Wirasawasta Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Jln. kubis

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 155 Cm/ 55 Kg
BB Sebelum Hamil : 48 Kg
Masalah Kesehatan Khusus : Tidak Ada
Obat-Obatan : Tidak Ada
Alergi : Tidak Ada Alergi
Diet Khusus : Tidak Ada
Alat Bantu Yang Digunakan: Tidak Ada
Frekuensi BAB : 1x/Hari
Frekuensi BAK : 4-5x/Hari
Masalah BAB/BAK : Tidak Ada
Kebiasaan Waktu Tidur : Tidur Malam: pukul 22.00- 05.00
Tidur Siang : Klien tidur siang sekitar 1-2 jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status Obstetri : G2 P1 A0
HPHT :15/09/2021
Taksiran Partus : 22/06/2022
Mengikuti Kelas Prenatal : Tidak ada
Jumlah Kunjungan ANC : 5 kali
Masalah Kehamilan Sekarang : Tidak
Rencana Kb : KB Suntik
Pelajaran Yang Dinginkan Sekarang : Perawatan perenium
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: Suami dan kakak Pasien
IV. RIWAYAT PERSALINAN
Keluhan Utama : Nyeri area perut tembus kebelakang disertai air ketuban
berkurang
Mulai Persalinan (kontraksi): 27 Mei 2022 Pukul 10.30 WITA
Pengeluaran Pervaginam : 27 Mei 2022 Pukul 11. 45 WITA
Keadaan Kontraksi : Frekuensi : 4x10/menit
Durasi : 15-20/detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 130x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB Selama Hamil : ± 7 kg
TTV : TD : 130/80 mmHg N : 94x/menit
S : 36.8°C P : 22x/menit
Kepala dan Leher : Bentuk kepala normal, tidak ada pembengkakan vena
jugularis
Jantung : Kesan normal. Tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru : Kesan normal. Tidak ada bunyi jantung tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri 33 cm, Lingkar Perut: 89 cm
Leopold I : TFU 33 cm, Lingkar Perut: 89 cm
Leopold II : Punggung kanan, DJJ 130x/menit
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (bawah dasar panggul)
Ekstermitas : Tidak ada edema
Refleks : Normal
Pemeriksaan dalam pertama: Pukul 10.30 WITA oleh bidan
Hasil : Pembukaan serviks 5-6 cm
Penurunan kepala : Hodge II

V. DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan : ±4.000.000/bulan
 Perasaan klien terhadap kehamilan : Senang
 Perasaan suami terhadap kehamilan : Senang
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal pengkajian : 27 Mei 2022 Jam : 11.00
TD : 130/80 mmHg N : 94X/menit S: 36.8°C R: 22x/menit SPO2: 100%
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 33 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (bawah dasar panggul)
Hasil Pemeriksaan Dalam (10.30) : Pembukaan serviks 5-6 cm
Ketuban : Pecah
Penurunan Kepala : Hodge II
Pemeriksaan Perineum : Perineum menebal, tegang
Pengeluaran Pervaginam : Lendir + darah
Perdarahan Pervaginam : Tidak ada
Kontraksi Uteru : Frekuensi : 4x/10menit
Durasi : 15-20/detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 130x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Status Janin : Janin hidup, Tunggal, Persentasi kepala

II. Kala Persalinan

Kala 1
Mulai persalinan : 27 Mei 2022 pukul 10.30 WITA
Tanda dan gejala : Adanya kontraksi uterus, kontraksi terjadi bersamaan
dengan keluarnya darah dan lendir, pecahnya ketuban.
Lama Kala I : 1 jam
Keadaan Psikososial : Klien tampak gelisah
Kebutuhan Khusus Klien: Penanganan nyeri dan motivasi
Masalah Persalinan : Tidak ada
Tindakan :
- Memberikan support pada Ny. A
- Menganjurkan keluarga klien untuk massage pinggul
- Menganjurkan klien untuk miring
Pengobatan : Tidak ada
Observasi Kemajuan Persalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket
27 Mei 2022 3 x dalam 10 130 x/menit Pembukaan 5-6 cm
10.30 menit lamanya Hodge : II
10-15 detik,
kualitas kuat,
irama teratur
27 Mei 2022 4 x dalam 10 130x/menit Pembukaan Lengkap
11.30 menit, lamanya Hodge : III-IV
10 – 15 detik,
kualitas kuat,
irama teratur.

ANALISA DATA
DS DO Masalah Keperawatan
- Klien mengatakan nyeri - Klien tampak Nyeri Proses Melahirkan
abdomen tembus belakang meringis
- Klien merasa tertekan diarea - Klien tampak
perineum cemas
- Nyeri skala 6
- TTV
TD : 130/80
mmHg
N : 94 x/menit
P : 22 x/menit
S : 26.8ºC
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSIS INTERVENSI
Tanggal KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Selasa, 24 Nyeri Melahirkan Manajemen nyeri
Mei 2022 b/d Kontraksi Observasi:
Uterus 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
2. Identifikasi skala Nyeri
Terapeutik
3. Berikan tehnik Nonfarmakologis : Relaksasi
napas dalam
Edukasi
4. Edukasi latihan fisik (anjurkan posisi miring
dan kanan)
5. Edukasi aktivitas dan istirahat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal /
Implementasi Evaluasi
waktu
Jumat, 27 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 11.20
Mei 2022 durasi, frekuensi, kualitas intensitas S : -
nyeri O:
Hasil : - Klien nampak rileks saat nyeri
Provocative/Palliative: memberat jika timbul
bergerak, ringan jika bedrest - Ku : Sedang
Quality : Tusuk-tusuk A: Masalah Nyeri melahirkan
Region : Area perineum belum teratasi
Severity : Skala nyeri 4 P: Lanjutkan Intervensi
Timing : Hilang timbul 1) Identifikasi karakteristik,
2. Memberikan tehnik relaksasi napas kualitas dan intensitas nyeri.
 dalam dan terapi sentuhan pada 2) Memberikan tehnik relaksasi
abdomen napas dalam dan terapi
Hasil : Klien mengerti cara melakukan sentuhan pada abdomen
relaksasi napas dalam dan keluarga 3) Anjurkan posisi miring kiri
klien meberikan massase ringan pada dan kanan
saat nyerinya timbul. 4) Edukasi aktivitas dan
3. Anjurkan posisi miring kiri dan kanan istirahat
setiap 5 menit
Hasil : Klien melakukan miring kiri
dan miring kanan
4. Edukasi aktivitas dan istirahat
Hasil : klien tidak mengedan sebelum
dianjurkan oleh bidan

Kala II
Kapan dimulai : 27 Mei 2022 Pukul 11.30
TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 94x/menit, SPO2 100%,
RR 22x/menit, Suhu 36,8°C
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit,
semakin sering datangnya disertai dorongan untuk
mengedan, wajah tampak meringis, uterus teraba
membulat, dan ketegangan otot meningkat.
Lama Kala II : 15 menit (11.30-11.45 WITA)
Keadaan Psikososial : Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan sambil
mengatur napas
Kebutuhan Khusus Klien: Cara mengedan yang baik dan benar
Masalah persalinan : Tidak ada
Tindakan : Memimpin persalinan
Perineum : tidak robek, tidak ada jahitan
Bonding ibu dan bayi : Dilakukan
TTV bayi : Nadi 128x/menit, RR 30x/menit, SPO2: 98%
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 11.45 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai Apgar : Menit I : 7/10 Menit V : 10/10
BB/PB/Lingkar Kepala : 3.100 gr/ 47 cm/ 32 cm
Kaput sukadeum : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Diikat

ANALISA DATA
DS DO Masalah Keperawatan
Faktor risiko - Perdarahan ± 150 Risiko perdarahan
- Komplikasi pasca partum cc
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL
Tanggal KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Jumat, Risiko Perdarahan Pencegahan Perdarahan 1. Jumlah darah lebih dari 800
27 Mei d/d komplikasi Observasi cc dapat menyebabakan
2022 pasca post paertum 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
perdarahan 2. Kehilangan darah dapat
2. Monitor nilai dilihat dari nilai
hemoglobin/hematokrit hemohlobin da hematokrit
sebelum dan setelah kehilangan 3. Posisi bedres yang baik
darah dapat membantu
Terapeutik mengurangi perdarahan
3. Pertahankan bedrest selama 4. Memberikan informasi
perdarahan kepada pasien dan kelarga
Edukasi tentang tanda dan gejala
4. Jelaskan tanda dan gejala persarahan dapat
perdarahan mengurangi rasa cemas
Kolaborasi 5. Pemberian obat
5. Kolaborasi pemberian obat pengontrolperdarahan dapat
pengontrol perdarahan, jika membantu mencegah
perlu perdarahan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal /
Implementasi Evaluasi
waktu
Jumat, 27 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan S: -
Mei 2022 Hasil : pengeluaran janin pervagina O : Ruptur TK I telah ditangani
Perdarahan ± 150 cc dengan diberikan obat tablet
2. Mempertahankan bedrest selama (ponalar)
perdarahan A : Masalah risiko perdarahan
3. Menjelaskan tanda dan gejala
 perdarahan teratasi
4. Kolaborasi pemberian obat pengontrol P : Pertahankan Intervensi
perdarahan 1) Monitor tanda dan gejala
Hasil : Injeksi oxytocsin 1 amp/IM perdarahan
2) Pertahankan bedrest selama
perdarahan
3) Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
4) Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan.

Kala III
Mulai jam : 11.46 WITA
TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 94x/menit,
SPO2 100%, RR 22x/menit, Suhu 36,8°C
Tanda dan gejala : Ada semburan darah , tali pusat memanjang dan
perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri.
Plasenta lahir jam : 11.55 WITA
Cara lahir plasenta : Spontan
Karateristik plasenta
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ±150 cc
Karakteristik darah : Merah gelap
Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
Pengobatan : Injeksi oxytocsin 1 amp/IM
 ANALISA DATA
DS DO Masalah Keperawatan
Faktor risiko - Klien nampak dihecring Risiko Infeksi
- Efek Prosedur Invasif - Ruptur dengan 7 jahitan
(3 jahitan dalam dan 4
jahitan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL
Tanggal KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Selasa, Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi 1. Pengkajian secara
24 Mei Observasi menyeluruh dapat
2022 1. Monitor tanda dan gejala infeksi membantu dalam
local dan sistemik. menegakan diagnosis yang
Terapeutik tepat
2. Pertahankan teknik aseptik 2. Untuk menghindari infeksi
Edukasi 3. Pencegahan secara mandiri
3. Jelaskan tanda, gejala infeksi dapat membantu agar tidak
dan anjurkan pasien/keluarga terjadi infeksi
melaporkan. 4. Asupan nutrisi yang bagus
4. Anjurkan meningkatkan asupan dapat meminimalisir tubuh
nutrisi infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal /
Implementasi Evaluasi
waktu
Selasa, 24 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local 07.00
Mei 2022 dan sistemik. S : Klien mengatakan masih
Hasil : merasa nyeri
- Infeksi local : Kulit genitalia O : - Klien nampak dihecring
kemerahan, terasa nyeri, tidak ada pus -Ruptur dengan 7 jahitan (3 jahitan
- Sistemik : Mual muntah tidak ada, dalam dan 4 jahitan
suhu tubuh pasien 36,8°C. -Kulit genitalia kemerahan
2. Pertahankan teknik aseptik -Ku sedang
Hasil : Mengedukasi klien untuk A : Masalah resiko infeksi belum
melakukan vulva hygiene teratasi
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengerti tentang apa 1. Monitor tanda dan
tanda dan gejala infeksi gejala infeksi local dan sistemik
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 2. Pertahankan teknik
Hasil : klien mengatakan nafsu makan aseptik
baik, porsi dihabiskan 3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Pertahankan
meningkatkan asupan nutrisi

Kala IV
Mulai jam : 12.00 WITA
TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 94x/menit,
SPO2 100%, RR 22x/menit, Suhu 36,8°C
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x10/menit
Durasi : 15-20/detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : 50 cc
 Karakteristik : Warna merah gelap
Tanda dan gejala : Klien tampak lemah dan meringis
Tindakan : Periksa fundus tiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.
Pengobatan : Injeksi oxytocsin 1 amp/IM

ANALISA DATA
DS DO Masalah Keperawatan
- Klien mengeluh sedikit - Klien tampak meringis Ketidaknyamanan pasca
tidak nyaman partum

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL
Tanggal KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Selasa, Ketidaknyamanan Manajemen nyeri 1. Pengkajian secara
27 Mei pasca partum Observasi: menyeluruh dapat
2022 1. Identifikasi lokasi, membantu dalam
karakteristik, durasi, frekuensi, menegakan diagnosis yang
kualitas intensitas nyeri tepat
2. Identifikasi skala Nyeri 2. Pasien dengan nyeri akan
Terapeutik menunjukan respon non
3. Berikan tehnik verbal yang dapat diagnosa
Nonfarmakologis : relaksasi 3. Teknik relaksasi dalam
(Genggam jari dan tarik napas mengurasi rasa nyeri
dalam) 4. Pasien dapat mengontrol
Edukasi nyeri secara mandiri
4. Jelaskan strategi meredakan 5. Analgetik dapat
nyeri mengurangi nyeri akut
Kolaborasi ataupun nyeri kronik yang
 5. Kolaborasi pemberian analgetik dirasakan pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal /
Implementasi Evaluasi
waktu
Selasa, 27 1. Mengidentifikasi skala nyeri 12..30
Mei 2022 Hasil : Skala nyeri 6 S : Klien mengatakan masih
2. Memberikan tehnik relaksasi napas merasa nyeri, Skala nyeri 5
dalam O:
Hasil : Klien mengerti cara melakukan - Klien masih tampak meringis
relaksasi napas dalam. - Ku : Sedang
3. Ajarkan teknik distraksi dengan terapi A: Masalah Nyeri melahirkan
murottal belum teratasi
Hasil : Klien melakukan terapi murotal. P: Lanjutkan Intervensi
Klien merasa lebih nyaman 1) Identifikasi karakteristik,
4. Kolaborasi pemberian analgetik kualitas dan intensitas nyeri.
Hasil : Ponalar 2x1/oral 2) Memberikan tehnik relaksasi
napas dalam
3) Pertahankan teknik distraksi
dengan terapi murottal
4) Kolaborasi pemberian Ponalar
2x1/oral