FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama mahasiswa yang mengkaji : SALMAWATI NIM : 14420202135

No. RM : 391864
Tanggal : Selasa, 13 April 2021
Tempat : Baji Ati
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 63 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Banjarmasin, 28 Februari 1958
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Badak II No.5
Tanggal Masuk RS : 12 April 2021
Ruangan : Baji Ati (617)
Golongan Darah :-
Sumber info : Pasien dan keluarga
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Ny. I
Umur : 39 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak Mantu/Menantu
Alamat : Jl. Badak II No.5
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Pasien tidak nafsu makan, pasien mengatakan mual, dan
pasien mengatakan porsi makan tidak pernah dihabiskan.
2. Alasan masuk RS : Asma (Sesak nafas dan Batuk)
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :-
Quality :-
Region :-
Severity :-
Timing :-
4. Data Medik
A. Dikiirm oleh : YA UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Asma
o Saat pengkajian : Asma Bronkhial dengan gangguan kebutuhan nutrisi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/ kanan-kanak : Asma
Penyebab : pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Riwayat alergi : Alergi terhadap ubi kayu, Jika pasien mengkonsumsi Ubi
kayu maka pasien langsung merasa sesak
2. Riwayar imunisasi :-
3. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? ? ? 63 ? ?

39 ? ?

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Meninggal

? : Umur tidak diketahui

: Pasien
: Tinggal serumah

GI : Orang tua pasien dan orang tua suami pasien sudah meninggal karena faktor usia
GII : Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti yang di alami pasien saat ini
GIII : Pasien memiliki 3 seorang anak, ketiga anaknya yaitu perempuan dan tinggal
bersama dengan anak pertamanya
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan
berdisukusi dengan keluarganya
2. Harapan pasien thd keadaan peny.nya : Pasien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
 3. Faktor stressor : Pasien merasa sering mual dan nafsu
makan menurun
4. Konsep diri : Pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Pasien mengetahui penyakit yang
sementara dialaminya
6. Adaptasi :
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mempunyai hubungan yang sangat
baik dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat di lingkungannya
9. Perhatian thd orang lain dan lawan bicara: Pasien merespon dengan baik orang yang
sedang berada dilingkungan sekitarnya
10. Aktifitas sosial : Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien sering menggunakan bahasa
Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan Lingkungan sekitar pasien
Nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien rajin beribadah melaksanakan sholat
5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : 3-4 kali sehari , Porsi makan dihabiskan
Setelah MRS : 2-3 kali sehari , Porsi makan tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : 4-5 Gelas perhari
Setelah MRS : 2 gelas perhari
3. Tidur
 Sebelum MRS : Tidur nyenyak kurang lebih 8 jam perhari
Setelah MRS : Tidur nyenyak kurang lebih 8 jam perhari
4. Eliminasi fekal /BAB
Sebelum MRS : 1 kali perhari
Setelah MRS : 1 kali perhari
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Kurang lebih 5 kali sehari
Setelah MRS : Kurang lebih 3 kali sehari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Pasien tidak bekerja dan hanya mengurus rumah
Setelah MRS : Pasien hanya baring
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Kuku Pasien tampak bersih, Rambut tampak lurus dan sudah ber
uban (Rambut putih)
Setelah MRS : Kuku Pasien bersih dan rambut berwarna putih
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : selassa ,tanggal : 13 , jam : 14.00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : 5 Kg (BB dari 55 kg menjadi 50 kg)
Kelemahan : Tampak lemas
Perubahan mood : Mood pasien bagus
Vital sign : TD : 150/80 mmHg, S : 360C, N : 100 x/i, P : 26 x/i
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Pasien terbaring dan terlihat masih lemah
2. Head to toe (IPPA)
o Kulit / integumen : Kulit Pasien berwarna kuning langsat
o Kepala dan rambut : Kepala Pasien berbentuk bulat, tidak tampak adaanya
benjolan tidak ada lesi dikepala, rambut tampak lurus berwarna putih, Tidak
teraba adanya benjolan dikepala
o Kuku : Kuku Pasien tampak bersih
 o Mata/penglihatan : Mata Pasien tampak simetris kiri dan kanan,.Sklera mata
tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola
mata normal
o Hidung/penghiduan : Hidung Pasien tampak normal
o Telinga/pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik
o Mulut dan gigi :-
o Leher : Leher Pasien normal Tidak ada pembengkakan pada
kelenjar teroid
o Dada : Bentuk Dada normal tidak ada nyeri tekan,
o Abdomen : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen
o Perineum dan genetalia : Tidak ada kelainan
o Extremitas atas dan bawah : Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan
pada daerah ekstremitas
3. Pengkajian Data fokus :
Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan Nafsu makan 1. BB menurun jadi 50 kg

menurun
2. Pasien Nampak lemah
2. Pasien mengatakan mual bila
makan
3. Pasien mengatakan Porsi makan
tidak dihabiskan
4. Pasien mengatakan makan dengan
porsi sedikit
5. Pasien mengatakan tidak mau
gemuk
4. Pemeriksaan diagnostik :
Nama : Ny. S Tgl Pemeriksaan : 13 April 2021
Umur : 63 Tahun Ruangan : Baji Ati
No.RM : 391864
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Klinik

Natrium (Na) 128 133-145 mEq/L

Kalium (K) 3,6 3,5-5,0 mEq/L

Klorida (Cl) 97 96--106

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Darah

SGOT 26 6-30 IU/dL

SGPT 12 7-32 IU/dL

Albumin 3,77 3,3-5,0 g/dL

Ureum 24 <50 mg/dL

Kreatinin 0,46 L:0,7-1,1, P:0.6-0,9 mg/dL

Glukosa Darah 174 70-110 mg/dL

Puasa

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi :
a. Pemberian O2 via nasal kanul
b. IVFD RL 30 tpm
c. PCT 1 gr/8 jam
d. Ranitidin amp/12 jam/IV
e. Netodopramide amp/8 jam/IV
f. Sucralfat syr 3x1 c
g. Nebu combivent/8 jam
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
-Produksi saliva menurun → mempengaruhi proses perubahan kompleks karbohidrat
menjadi disakorida
- Fungsi ludah menurun → sukar menelan
-Fungsi kelenjar pencenaan menurun → perut terasa tidak enak / kembung
- Banyak gigi yang lepas (ompong) → nafsu makan berkurang
-Dengan proses menua terjadi gangguan motilitas otot polos oesofagus.
Dari proses perubahan-perubahan pada proses menua pada lansia menyebabkan intake
makanan pada lansia berkurang yang nantinya akan mempengaruhi status gizi pada lansia

Yang mengkaji,

SALMAWATI

NIM : 14420202135
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. S No.RM : 391864
Umur : 63 Tahun Dx Medis : Asma Brokhial
Ruang Rawat : Baji Ati (617) Alamat : Jl. Badak II No.5

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

13 April 2021 DS : 1. Pasien mengatakan Nafsu Ketidakmampuan Defisit nutrisi

mengabsorbsi nutrisi
14.00 makan menurun
DO : BB : 50 kg

13 April 2021 DS : 1. Pasien mengatakan mual Mual dan muntah Gangguan

pemenuhan
14.30 bila makan kebutuhhan
nutrisi kurang dari
2. Pasien mengatakan Porsi
kebutuhan
makan tidak dihabiskan
DO : Pasien Nampak lemah

13 April 2021 DS : 1. Pasien mengatakan makan Anoreksia Gangguan

pemenuhan
15.00 dengan porsi sedikit kebutuhan nutrisi
kurang dari
2. Pasien mengatakan tidak
kebutuhan
mau gemuk
DO :

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
2. Gangguan pemenuhan kebutuhhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Mual
dan muntah
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Anoreksia
INTERVENSI
Nama : Ny. S No.RM : 391864
Umur : 63 Tahun Dx Medis : Asma Brokhial
Ruang Rawat : Baji Ati (617) Alamat : Jl. Badak II No.5
TGL/JAM NO. RENCANA TTD
DIAGNOSA Nama
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
13 April 2021 Defisit nutrisi Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengidentifikasi
14.00 berhubungan asuhan pola makan kebutuhan nutrisi
dengan keperawatan 2 x pasien 2. Untuk
penghitungan
Ketidakmampuan 24 jam 2. Observasi
intake dan output
mengabsorbsi diharapkan intake dan pasien
3. Berguna dalam
nutrisi Nutrisi terpenuhi output
mengukur
dengan Kriteria nutrisi
keefektifan
Hasil : 3. Timbang
nutrisi
a.Nafsu makan berat badan
4. Membantu
meningkat pasien
menhemat
b. Berat badan 4. Anjurkan
normal energy
pasien untuk
khususnya bila
beristirahat
kebutuhan
5. Berikan
metabolic
perawatan
meningkat
mulut
5. Menurunkan rasa
dengan
tidak nyaman
teratur
karena sisa
6. Edukasi
makanan
pasien
6. Memaksimalkan
makan porsi
pemenuhan
kecil tapi kebutuhan nutrisi
7. Untuk
 sering mengetahui
perkembangan
7. Monitor
berat badan
berat badan pasien
13 April 2021 Gangguan Setelah 1. Dilakukan 1. Agar terjalin
14.30 pemenuhan dilakukan tindakan hubungan saling
kebutuhhan tindakan terapeutik percaya antara
nutrisi kurang keperawatan (pendekatan pasien, keluarga
dari kebutuhan 2x24 jam di terapeutik) dan tenaga
berhubungan harapkan pada pasien kesehatan
dengan Mual dan kebutuhan nutrisi dan 2. Agar pasien
muntah pasien dapat keluarga, mengerti tentang
terpenuhi dan misal : pentingnya
mual pasien senyum, pemenuhan
hilang dengan sapa, salam, kebutuhan nutrisi
Kriteria Hasil : sopan dan 3. Meningkatkan
a. Porsi makan santun nafsu makan
habis 2. Berikan pasien
b. Intake makan informasi 4. Agar nafsu
meningkat pada pasien makan pasien
c. Mual dan tentang bisa bertambah
muntah pasien pentingnya dan mengurangi
hilang pemenuhan mual
d. Kebutuhan kebutuhan 5. Untuk menjaga
nutrisi terpenuhi nutrisi kebersihan mulut
dan merasa 3. Berikan pasien dan
lebih sehat makanan mengurangi mual
kesukaan 6. Agar tidak
jika tidak mengganggu
ada jadwal makan
kontraindika pasien
si
 4. Modifikasi
pengujian
makanan
5. Anjurkan
untuk
menjaga
oral hygiene
6. Atur jadwal
tindakan
medis
keperawatan
agar tidak
menurunkan
nafsu makan
13 April 2021 Gangguan setelah dilakukan 1. Dilakukan 1. Agar terjalin
15.00 pemenuhan tindakan tindakan hubungan saling
kebutuhan nutrisi keperawatan terapeutik percaya antara
kurang dari selama 2 x 24 (pendekatan pasien, keluarga
kebutuhan jam maka terapeutik) dan tenaga
berhubungan diharapkan pada pasien kesehatan
dengan Anoreksia kebutuhan nutrisi dan 2. Agar pasien
pasien dapat keluarga, mengerti tentang
terpenuhi dan misal : pentingnya
nafsu makan senyum, pemenuhan
pasien sapa, salam, kebutuhan nutrisi
meningkat sopan dan 3. Mengidentifikasi
dengan santun dan
Kriteria Hasil : 2. Berikan meningkatkan
a. Pasien mau informasi nafsu makan
makan lagi pada pasien pasien
b. Nafsu makan tentang 4. Agar pasien mau
pasien pentingnya makan lagi dan
meningkat pemenuhan bisa
c. Merasa lebih kebutuhan meningkatkan
nyaman dan nutrisi nafsu makan
lebih sehat 3. Kaji faktor 5. Sebagai
karena yang parameter untuk
kebutuhan berhubunga mengetahui
nutrisinya n dengan perkembangan
terpenuhi nafsu makan pasien
4. Motivasi 6. Untuk
pasien untuk menentukan
makan tindakan
sedikit selanjutnya dan
(dalam porsi mempercepat
kecil rendah proses
lemak dan penyembuhan
rendah
serat) dan
makan lebih
sering
(selama
tidak ada
kontraindika
si)
5. Observasi
TTV
6. Kolaborasi
dengan tim
medis
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No.RM : 391864

Umur : 63 Tahun Dx Medis : Asma Brokhial
Ruang Rawat : Baji Ati (617) Alamat : Jl. Badak II No.5

No Waktu Implementasi Evaluasi

1. 13 April 2021 1. Mengobservasi pola S :
- Pasien mengatakan nafsu
14.00 makan pasien
makan mulai
14.05 2. Mengobservasi intake dan membaik/meningkat
O:
output nutrisi
BB 50 kg
14.10 3. Menimbang berat badan A :
Masalah deficit nutrisi
pasien
sebagian teratasi
14.15 4. Menganjurkan pasien
P:
untuk beristirahat
Lanjutkan intervensi
14.20 5. Memberikan perawatan
- Observasi Pola makan pasien
mulut dengan teratur
- Edukasi pasien makan porsi
14.25 6. Mengedukasi pasien
kecil tapi serring
makan porsi kecil tapi
14.30 sering
7. Memonitor berat badan
2. 13 April 2021 1. Melakukan tindakan S:
14.40 terapeutik (pendekatan - Pasien mengatakan mual
terapeutik) pada pasien dan berkurang setelah makan
keluarga, misal : senyum, - Pasien mengatakan porsi
sapa, salam, sopan dan makan dihabiskan
santun O:
14.45 2. Memberikan informasi Pasien masih Nampak lemah
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan Masalah sebagian teratasi
kebutuhan nutrisi
 14.50 3. Memberikan makanan P:
kesukaan jika tidak ada Lanjutkan intervensi
kontraindikasi - Berikan makanan kesukaan
14.55
4. Memodifikasi pengujian jika tidak ada kontraindikasi
makanan
15.00
5. Menganjurkan untuk
menjaga oral hygiene
15.05 6. Mengatur jadwal tindakan
medis keperawatan agar
tidak menurunkan nafsu
makan
3. 13 April 2021 1. Melakukan tindakan S:
15.15 terapeutik (pendekatan - Klien mengatakan mengikuti
terapeutik) pada pasien dan instruksi makan sering tapi
keluarga, misal : senyum, porsi sedikit
sapa, salam, sopan dan - Klien tidak takut gemuk
santun O:
15.20 2. Memberikan informasi - Klien Nampak lebih segar
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan - Masalah teratasi

15.25 kebutuhan nutrisi P:

3. Mengkaji faktor yang - Intervensi dihentikan
berhubungan dengan nafsu
makan
15.30
4. Memotivasi pasien untuk
makan sedikit (dalam porsi
kecil rendah lemak dan
rendah serat) dan makan
lebih sering (selama tidak
ada kontraindikasi)
15.35
5. Mengobservasi TTV
Nama : Ny. S No.RM : 391864
Umur : 63 Tahun Dx Medis : Asma Brokhial
Ruang Rawat : Baji Ati (617) Alamat : Jl. Badak II No.5

No Waktu Implementasi Evaluasi

1. 14 April 2021 8. Mengobservasi pola S :
- Pasien mengatakan nafsu
14.00 makan pasien
makan mulai
14.05 9. Mengobservasi intake dan membaik/meningkat
O:
output nutrisi
BB 50 kg
14.10 10. Menimbang berat badan A :
Masalah deficit nutrisi
pasien
sebagian teratasi
14.15 11. Menganjurkan pasien
P:
untuk beristirahat
Lanjutkan intervensi
14.20 12. Memberikan perawatan
- Observasi Pola makan pasien
mulut dengan teratur
- Edukasi pasien makan porsi
14.25 13. Mengedukasi pasien
kecil tapi serring
makan porsi kecil tapi
14.30 sering
14. Memonitor berat badan
2. 14 April 2021 7. Melakukan tindakan S:
14.40 terapeutik (pendekatan - Pasien mengatakan mual
terapeutik) pada pasien dan berkurang setelah makan
keluarga, misal : senyum, - Pasien mengatakan porsi
sapa, salam, sopan dan makan dihabiskan
santun O:
14.45 8. Memberikan informasi Pasien masih Nampak lemah
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan Masalah sebagian teratasi
kebutuhan nutrisi
9. Memberikan makanan P:
14.50
kesukaan jika tidak ada Lanjutkan intervensi
 kontraindikasi - Berikan makanan kesukaan
14.55 10. Memodifikasi pengujian jika tidak ada kontraindikasi
makanan
11. Menganjurkan untuk
15.00
menjaga oral hygiene
12. Mengatur jadwal tindakan
15.05 medis keperawatan agar
tidak menurunkan nafsu
makan
3. 14 April 2021 1. Melakukan tindakan S:
15.15 terapeutik (pendekatan - Klien mengatakan mengikuti
terapeutik) pada pasien dan instruksi makan sering tapi
keluarga, misal : senyum, porsi sedikit
sapa, salam, sopan dan - Klien tidak takut gemuk
santun O:
15.20 2. Memberikan informasi - Klien Nampak lebih segar
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan - Masalah teratasi

15.25 kebutuhan nutrisi P:

3. Mengkaji faktor yang - Intervensi dihentikan
berhubungan dengan nafsu
makan
15.30
4. Memotivasi pasien untuk
makan sedikit (dalam porsi
kecil rendah lemak dan
rendah serat) dan makan
lebih sering (selama tidak
ada kontraindikasi)
15.35
5. Mengobservasi TTV
Nama : Ny. S No.RM : 391864
Umur : 63 Tahun Dx Medis : Asma Brokhial
Ruang Rawat : Baji Ati (617) Alamat : Jl. Badak II No.5

No Waktu Implementasi Evaluasi

1. 15 April 2021 15. Mengobservasi pola S :
- Pasien mengatakan nafsu
09.00 makan pasien
makan mulai
09.05 16. Mengobservasi intake dan membaik/meningkat
O:
output nutrisi
BB 50 kg
09.10 17. Menimbang berat badan A :
Masalah deficit nutrisi
pasien
sebagian teratasi
09.15 18. Menganjurkan pasien
P:
untuk beristirahat
Lanjutkan intervensi
09.20 19. Memberikan perawatan
- Observasi Pola makan pasien
mulut dengan teratur
- Edukasi pasien makan porsi
09.25 20. Mengedukasi pasien
kecil tapi serring
makan porsi kecil tapi
09.30 sering
21. Memonitor berat badan
2. 15 April 2021 13. Melakukan tindakan S:
09.40 terapeutik (pendekatan - Pasien mengatakan mual
terapeutik) pada pasien dan berkurang setelah makan
keluarga, misal : senyum, - Pasien mengatakan porsi
sapa, salam, sopan dan makan dihabiskan
santun O:
09.45 14. Memberikan informasi Pasien nampak lebih segar
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan Masalah teratasi
kebutuhan nutrisi
15. Memberikan makanan P:
09.50
kesukaan jika tidak ada - Intervensi dihentikan
 kontraindikasi
09.55 16. Memodifikasi pengujian
makanan
17. Menganjurkan untuk
10.00
menjaga oral hygiene
18. Mengatur jadwal tindakan
10.05 medis keperawatan agar
tidak menurunkan nafsu
makan
3. 15 April 2021 1. Melakukan tindakan S:
10.15 terapeutik (pendekatan - Pasien mengatakan mengikuti
terapeutik) pada pasien dan instruksi makan sering tapi
keluarga, misal : senyum, porsi sedikit
sapa, salam, sopan dan - Pasien tidak takut gemuk
santun O:
10.20 2. Memberikan informasi - Pasien Nampak lebih segar
pada pasien tentang A:
pentingnya pemenuhan - Masalah teratasi

10.25 kebutuhan nutrisi P:

3. Mengkaji faktor yang - Intervensi dihentikan
berhubungan dengan nafsu
makan
10.30
4. Memotivasi pasien untuk
makan sedikit (dalam porsi
kecil rendah lemak dan
rendah serat) dan makan
lebih sering (selama tidak
ada kontraindikasi)
10.35
5. Mengobservasi TTV
 DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Capernito,Marilynn E Doengoes)

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC: Jakarta.
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. 1992. Asuhan Kesehatan Anak dalam Konteks Keluarga.
Departemen Kesehatan: Jakarta.
Wahidiyat, Iskandar. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Bagian Kesehatan Anak FKUI:
Jakarta.