PENGKAJIAN INTENATAL (INC)

Nama Mahasiswa : Maria Kristiani Kilu Tanggal Pengkajian :

15/12/2022 NIM : 14420221012 RS/Ruangan : K.Bersalin

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. M

Umur : 19 thn Umur : 24 thn
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Makassar
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Dg Tata

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 165 cm/ 67 kg

BB sebelum hamil : 55 kg Masalah
Kesehatan Khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Diet Khusus : Tidak ada
Alat Bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : 1 x sehari/ 5-6 x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah dalam BAB/BAK
Kebiasaan waktu tidur : Tidur siang jarang/ tidur malam pukul 20.00
III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Iya

Status Obstetri : G 1 P 0 A0
HPHT : 12/03/2022
Taksiran partus : 19/12/2022
Jumlah anak dirumah

No Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Saat Umur

Kelamin Ini
1 - - - - -

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali
Masalah kehamilan sekarang : Mual muntah
Rencana KB : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan sekarang : Relaksasi, pernafasan
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan ibu klien

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal : 15/12/2022/ jam : 05.00

Pengeluaran Pervagina : Tanggal : 15/12/2022/ jam : 12.50
Keadaan kontraksi : 3 x dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik
Denyut Jantung Janin : 140 x/menit, kualitas kuat, irama teratur
 Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama hamil : ± 12 kg

Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 89x/ menit
- Suhu : 36.7 0C
- Pernafasan : 20 x/ menit\

Kepala dan leher : Normal

Jantung : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak ada edema
Refleks : Baik
Pemeriksaan dalam pertama : Jam : 10.10 wita
Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 3 cm
Ketuban : Sudah pecah dirumah
Warna : Putih bening

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga tiap bulan :

Pasien mengatakan penghasilannya cukup untuk menghidupi keluarganya
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
Pasien mengatakan cemas dan senang karna anak
pertama Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
Suami pasien mengatakan cemas dan senang karna menanti kehamilan anak pertama
LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal

Tanggal : 15/12/2022
Jam : 09.00 wita
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36,7 0C
P : 20 x/ menit
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 27 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bergerak dalam panggul (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan servis 8 cm
Pemeriksaan premium : Tidak ada keluhan
Dilakukan klisma : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir, darah
Pendarahan pervagina : Tidak
Kontraksi uterus : 3 x dalam 10 menit, lamanya 30-35 detik, kualitas kuat,
irama teratur
DJJ : 140 x/menit, kualitas kuat
Status janin : Hidup
II. Kala persalinan

Kala I

Mulai persalinan : Tanggal : 15/12/2022, Jam : 09.00 wita

Tanda dan gejala : Lendir, darah
Lama kala 1 : ± 5 jam
Keadaan psikososial : Cemas dan tegang
Kebutuhan khusus klien : Penanganan nyeri dan motivasi
Tindakan : Memberikan suport dan edukasi dan monitor his
Pengobatan :-
Obsevasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

15/12/2022 3 x dalam 10 menit 140 Pembukaan 3
10.10 wita lamanya 30 - 35

detik, kualitas kuat,

irama teratur

15/12/2022 3 x dalam 10 menit, 138 Pembukaan 10

11.30 wita lamamnya 35 - 45

detik, kualitas kuat,

irama teratur
 Analisa Data

DS DO Masalah Keperawatan
- Klien mengatakan nyeri - Klien tampak cemas Nyeri melahirkan b.d dilatasi
perut tembus - Klien tampak Serviks
belakang meringis
- Nyeri skala 6
- Tanda- tanda vital :
TD: 130/80 mmhg
N : 108 x/menit

Intervensi keperawatan

Diagnosa
Hari/Tggl Intervensi Rasional
Keperawatan
Kamis Nyeri melahirkan 1. Managemen Nyeri 1. Pengkajian secara
15/12/22 berhubungan dengan Observasi menyeluruh dapat
dilatasi serviks
- Identifikasi lokasi, membantu dalam
ditandai dengan
DS : karakteristik, durasi, menegakan diagnosis
- Klien mengataka n frekuensi, kualitas nyeri yang tepat
nyeri perut tembus
- Identifikasi skala nyeri 2. Pasien dengan nyeri akan
belakang
DO : Terapeutik menunjukan respon non
- Klien tampak - Berikan teknik verbal yang dapat
cemas
nonfarmakologis untuk diagnosa
- Klien tampak
meringis mengurangi rasa nyeri 3. Tidur dapat memberikan
- Nyeri skala 6 - Jelaskan penyebab, periode, rasa rileks sehingga nyeri
- Tanda-tanda vital : dan pemicu nyeri dapat berkurangi
TD : 130/80 mmHg
N : 108x/ menit 4. Analgetik dapat
mengurangi nyeri akut
ataupun nyeri kronik
yang dirasakan pasien
Implementasi keperawatan

Diagnosa
Hari/tggl Implementasi Evaluasi
keperawatan
Kamis Nyeri 1. Managemen Nyeri S : Klien mengatakan
15/12/2022 melahirkan b.d Observasi nyeri
dilatasi serviks - Mengidentifikasi lokasi, sedikit berkurang dan
d.d nyeri perut karakteristik, durasi, frekuensi,
10.30 wita tembus kualitas nyeri merasa agak rileks
belakang, Hasil : O : Klien tampak lebih rileks
tampak cemas, P : Kontraksi otot-otot dan wajah masih tampak
tampak uterus
meringis, Q : Seperti diremas-remas meringis
tekanan darah R : Nyeri area perut : Skala nyeri 5 (NRS)
meningkat, S : Skala 6 : Tanda Vital
10.35 wita nadi meningkat T : Hilang timbul TD-130/90 mmHg
- Mengidentifikasi skala nyeri Nadi-105x/ menit
Hasil : Skala 6, klien tampak A : Masalah belum teratasi
lebih rileks dan wajah masih P : Pertahankan
tampak meringis intervensi
10.40 wita Terapeutik 1. Monitor lokasi,
- Memberikan teknik non karakteristik, durasi,
farmakologi untuk mengurangi frekuensi, kualitas
rasa nyeri nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyeri 2. Monitor skala nyeri
sedikit berkurang dan 3. Evaluasi teknik
10.50 wita merasa nonfarmakologi untuk
agak rileks mengurangi rasa nyeri
- Menjelaskan penyebab, yang telah diajarkan
periode, dan pemicu nyeri
Hasil : Klien mengetahui
penyebab
nyeri diakibatkan
adanya
kontraksi
Kala II

Kala II dimulai : Tanggal : 15/12/2022 / Jam : 11. 40 wita

Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg
N : 105 x/menit
P : 20 x/ menit
S : 36.5 ̊ C

Lama kala II : ± 1 jam

Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, meringis kesakitan sambil mengatur nafas
Kebutuhan khusus klien : Penanganan nyeri dan motivasi
Tindakan : Memberikan support agar tetap kuat
Perineum : Ruptur
TTV bayi : P : 42 x/menit, S: 37 0 C
Catatan kelahiran : Bayi lahir dengan sehat
Bayi lahir jam : 12.50 wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit-1 : 7 - menit-5 : 9
BB/PB : 3000 gram/ 46 cm
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Tampak tertutup
 Analisa Data

DS
- Klien mengatakan
nyeri perut tembus
belakang
- Klien mengatakan
tertekan di area
perineum
DO Masalah Keperawatan
- Klien tampak cemas Nyeri melahirkan b.d
- Klien tampak meringis pengeluaran janin
- Nyeri skala 8
- Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmhg
N : 105 x/menit

Faktor Resiko - Ruptur TK 1 Risiko perdarahan d.d

- Komplikasi pasca - Perdarahan ( ±100 cc) komplikasi pasca partum
partum

Intervensi keperawatan

Diagnosa
Hari/Tggl Intervensi Rasional
Keperawatan
Kamis Nyeri melahirkan b.d 1. Managemen Nyeri 1. Pengkajian secara
15/12/22 pengeluaran janin Observasi menyeluruh dapat
ditandai dengan : - Mengidentifikasi lokasi, membantu dalam
DS : karakteristik, durasi, menegakan diagnosis
- Klien mengatakan frekuensi, kualitas nyeri yang tepat
nyeri perut tembus - Mengidentifikasi skala 2. Pasien dengan nyeri akan
belakang nyeri menunjukan respon non
- Klien mengatakan Terapeutik verbal yang dapat
tertekan di area - Memberikan teknik diagnosa
perineum nonfarmakologi untuk 3. Tidur dapat memberikan
DO : mengurangi rasa nyeri rasa rileks sehingga nyeri
- Klien tampak - Menjelaskan penyebab, dapat berkurang
cemas periode, dan pemicu nyeri
- Klien tampak
meringis
 - Nyeri skala 8
- Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg
N : 105x/menit

Kamis Resiko perdarahan d.d 1. Pencegahan pendarahan 1. Jumlah darah lebih

15/12/22 komplikasi pasca Observasi dari 800 cc dapat
partum ditandai - Monitor tanda dan menyebabkan
dengan gejala perdarahan perdarahan
DO : Terapeutik 2. Kehilangan darah dapat
- Ruptur TK 1 - Pertahankan bedrest selama dilihat dari nilai
- Perdarahan ( ±100 perdarahan hemoglobin dan
cc) - Jelaskan tanda dan gejala hematocrit
perdarahan 3. Posisi bedres yang
Kolaborasi baik dapat membantu
- Kolaborasi pemberian mengurangi perdarahan
obat pengontrol perdarahan 4. Memberikan informasi
kepada klien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala perdarahan
dapat mengurangi rasa
cemas
5. Pemberian produk
darah dapat membantu
memenuhi cairan yang
keluar
Implementasi

Diagnosa
Hari/tggl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kamis Nyeri 1. Managemen Nyeri S : Klien mengatakan nyeri
15/12/2022 melahirkan Observasi sedikit terkontrol, dan
b.d dilatasi - Mengidentifikasi lokasi, lebih
serviks d.d karakteristik, durasi,frekuensi, rileks
11.40 wita tekanan pada kualitas nyeri O : Klien tampak tidak
area perineum, Hasil : meringis
nyeri perut P : Kontraksi uterus : Skala nyeri 6 (NRS)
tembus Q : Nyeri seperti diremas- A : Masalah belum teratasi
belakang, remas
P : Pertahankan
tampak
R : Nyeri perut tembus belakang intervensi
meringis
S : Skala nyeri 7 1. Monitor lokasi,
karakteristik, durasi,
T : Hilang timbul
frekuensi, kualitas
Terapeutik nyeri
11.45 wita
- Menjelaskan penyebab, periode 2. Berikan teknik
dan pemicu nyeri nonfarmakologi untuk
Hasil : Klien mengetahui mengurangi rasa nyeri
penyebab nyeri diakibatkan
adanya kontraksi
11.50 wita
- Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyeri
sedikit terkontrol dan lebih
rileks
 Kamis Resiko 1. Pencegahan Perdarahan S : Pasien mengatakan sudah
15/12/2022 perdarahan Observasi
mengganti popok 3 kali
d.d - Memonitor tanda dan
12.00 wita komplikasi gejala perdarahan penuh darah

pasca Hasil : Klien mengatakan O : Ruptur TK I telah

partum sudah
mengganti popok 3 kali ditangani dengan
penuh darah
12.05 wita Terapeutik pemberian kompres es
- Mempertahankan bedrest dibungkus kain bersih
selama perdarahan pada perineum
Hasil : Klien berbaring di A : Masalah belum teratasi
12.10 wita Ruangannya P : Pertahankan intervensi
- Menjelaskan tanda dan gejala 1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan perdarahan
Hasil : Klien memahami 2. Anjurkan klien
tanda dan gejala mempertahankan bedrest
12.15 wita perdarahan selama perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
Hasil : Klien diberikan injeksi
Oksitosin
Kala III & Kala IV

Mulai jam : 13.15 – 16.15

Tanda- tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 17 x/menit
S : 36.5 0C
Tanda dan gejala : Klien tampak lemas tali pusat memanjang, adanya semburan darah
Cara lahir plasenta : Pervagina dengan pemberian oksitosin
Karakteristik plasenta : Berwarnah merah segar
Diameter : 22 cm
Ketebalan : 3 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : Tidak ada kelainan
Perdarahan : ± 100 cc
Keadaan psikososial : Lemas

Analisa Data

DS DO Masalah Keperawatan
- Klien mengatakan lemas - Klien tampak lemas Ketidaknyamanan pasca
- Klien mengeluh tidak - Perdarahan ± 100 cc partum
nyaman - Tanda-tanda vital :
- Klien mengatakan ada TD : 100/80 mmHg
kontraksi uterus N : 78x /menit
P : 18x/ menit
S : 36.6 ̊ C
Intervensi keperawatan

Hari/Tggl Diagnosa Intervensi Rasional

Keperawatan
Kamis Ketidaknyamanan pasca 1. Perawatan pasca persalinan - Untuk mengetahui keadaan
15/12/2022 partum b.d trauma Observasi umum klien
perineum selama - Monitor tanda vital - Dapat mengetahui kondisi
persalinan ditandai - Identifikasi adanya masalah psikologis ibu
dengan : adaptasi psikologis ibu - Dapat membantu
postpartum mempercepat
DS :
Terapeutik
penyembuhan ibu pasca
- Klien mengatakan - Dukung ibu melakukan
partum
lemas ambulasi dini
- Dapat menyebabkan
- Klien mengeluh tidak - Masase fundus sampai
kontraksi sekaligus
nyaman kontraksi kuat
- Klien mengatakan ada - Berikan kenyaman pada ibu mencegah pendarahan
kontraksi uterus - Agar ibu merasa nyaman
- Berikan minuman cairan
DO : - Untuk menggantikan cairan
secara oral
yang telah keluar
- Klien tampak lemas Edukasi
- Perdarahan ± 150 cc - Ajarkan perawatan perineum - Agar ibu mampu merawat
yang tepat luka perineum dapat
- Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 - Anjurkan klien untuk minum mencegah infeksi

N: 78 x/menit air putih rutin pasca partum - Dapat mengalihkan

P: 20 x/menit - Anjurkan keluarga perhatian klien saat merasa

mendukung dalam merawat tidak nyaman
bayi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi tidaknyamanan
Implementasi

Diagnosa
Hari/tggl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kamis Ketidaknyamanan 1. Perawatan pasca persalinan S : Klien mengatakan lemas
15/12/2022 pasca partum b.d Observasi : Klien mengeluh mulai
trauma perineum - Monitoring tanda vital merasa nyaman
13.20 wita selama persalinan Hasil : TD : 110/70 mmHg, N : : Klien mengatakan ada
d.d tampak lemas, 83x/menit, P : 17x/m, S : 36.5̊ C kontraksi uterus
13.25 wita mengeluh tidak - Mengidentifikasi adanya O : Klien tampak lemas
nyaman, terjadi masalah adaptasi psikologis ibu : Perdarahan ± 150 cc
kontraksi uterus postpartum : Tanda-tanda vital :
Hasil : Ibu sangat menantikan TD : 110/70
kehadiran anaknya dan siap N: 83 x/menit
menjalankan peran sebagai ibu P: 17 x/menit
Terapeutik A : Masalah belum teratasi
13.30 wita - Mendukung ibu melakukan
P : Hentikan intervensi
ambulasi dini
Hasil : Ibu dapat mengubah
posisi setelah dibantu
- Melakukan masase fundus
13.35 wita sampai kontraksi kuat
Hasil : Ibu dapat merasakan
kontraksi pada rahim
- Memberikan kenyaman pada ibu
13.40 wita Hasil : Klien merasa nyaman
saat beristirahat
13.40 wita - Menganjurkan klien minum air
putih pasca partum
Hasil : Klien minum air mineral
sebanyak 300 ml secara oral
 Edukasi
- Mengajarkan teknik
13.45 wita nonfarmakologis untuk
mengatasi tidaknyamanan
Hasil : Klien mengganguk
tanda mengerti