INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. B No. CM : 309900

Umur : 83 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 21-2-2023
DM : Cerebral Infarction

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi TTD

1. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama Pemantauan Respirasi (I.01014)
dengan hambatan upaya napas, 3x24 jam, diharapkan pola napas Observasi
ditandai dengan : membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
DS : - Dyspnea menurun upaya napas
- - Penggunaan otot bantu napas 2. Monitor pola napas
DO : menurun 3. Monitor adanya produksi sputum
- Pasien tampak sesak - Pernapasn kusmaul menurun 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Frekuensi napas 24 x/i - Frekuensi napas membaik 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Terdapat retraksi dinding 6. Auskultasi bunyi napas
dada Terapeutik
- Pernapasan kusmaul 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
- Bunyi napas ronchi pada kondisi pasien
kanan paru 2. Dokumentasi hasil pemantauan
- Terpasang NRM 8 liter/menit Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neurologis, ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan
anggota tubuh bagian kanan
pasien tidak bias digerakan
karena mengalami stroke
DO :
- KU lemah
- Kekuatan otot menurun
Setelah dilakukan intervensi selama
3x24 jam, diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil :
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak meningkat
- Gerakan tidak tekoordinasi
menurun
2. Monitor status respirasi dan oksigen (mis.
Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas
dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Dukungan mobilisasi (I.05173)
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Idenitifkasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 0 2 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
0 2 dalam meingkatkan pergerakan
- Rentang gerak menurun Edukasi
- Gerakan tidak tekoordinasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Perawatan tirah baring (I.14572)
Observasi
1. Monitor kondisi kulit
2. Monitor komplikasi tirah baring
Terapeutik
1. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia.
2. Posisikan senyaman mungkin
3. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
4. Pertahankan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan pasien sehari-
hari
6. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring.

3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan luka (I.14564)
berhubungan dengan imobilisasi, 3x24 jam, diharapkan integritas kulit Observasi
ditandai dengan : membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka
DS : - Kerusakan lapisan kulit 2. Monitor tanda-tanda infeksi
- menurun Terapeutik
DO : - Kerusakan jaringan menurun 1. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
- Tampak luka dekubitus pada
daerah pinggang belakang
- Luka berwarna kemerahan
- Diamieter luka ± 20 cm
- Luka decubitus grade II
- Kemerahan menurun nontoksik, sesuai kebutuhan
2. Berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi, jika
perlu
3. Pasang balutan sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
5. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
Dukungan perawatan diri (I.11348)
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan.
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
Suasana hangat, rileks, privasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi dan
sabun mandi)
3. Damping dalam melakukan perawatan diri
 sampai mandiri
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konstitusi sesuai kemampuan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. B No. CM : 209900
Umur : 83 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 21-2-2023
DM : Cerebral Infarction

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Pola napas tidak efektif 09.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Jam : 13.30 WITA
berhubungan dengan dan upaya napas
hambatan upaya napas Hasil : Frekuensi napas 26 x/menit, S:-
terdapat penggunaan otot bantu O:
napas,tampak retarksi dinding dada. - KU lemah
09.05 2. Memonitor pola napas - Kesadaran menurun (stupor)
Hasil : Pernapasan kusmaul - GCS E1 M2 V1
09.08 - Frekuensi napas 24x/menit
3. Monitor adanya produksi sputum
Hasil : Tidak ada produksi sputum - terdapat penggunaan otot bantu
09.10
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas pernapasan
Hasil : Jalan napas bersih, tidak ada - Pernapasan kusmaul
sumbatan pada jalan napas. - Terpasang NRM 8 liter/menit
09.13
5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A : Masalah pola napas tidak efektif belum
Hasil : Ekspansi paru simetris kiri dan teratasi
09.15 kanan. P : Lanjutkan intervensi :
6. Mengauskultasi bunyi napas 1. Monitor frekuensi, irama,
Hasil : Bunyi napas Ronchi pada kanan kedalaman, dan upaya napas
paru 2. Monitor pola napas
09.20 3. Monitor adanya produksi sputum
7. Memberikan posisi semi fowler 4. Monitor adanya sumbatanjalan
Hasil : Tempat tidur pasien diatur dalam napas
 09.25 posisi semi fowler.
8. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
09.30 Hasil : Terapi O2 NRM 8 liter/menit
9. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Hasil : Pemantauan dilakukan setiap 1 jam
5. Auskultasi bunyi napas
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
7. Pantau respirasi sesuai kondisi
pasien

Gangguan mobilitas fisik 09.40 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 13.35 WITA
berhubungan dengan keluhan fisik lainnya
gangguan neuromuscular Hasil : Nyeri pada luka dekubitus S:-
09.45 2. Memonitor kondisi kulit O:
Hasil : Kondisi kulit kurang baik, tampak - KU lemah
pitting edema pada tungkai kiri, edema - Kesadaran menurun (stupor)
pada telapak tangan kiri dan kanan, - GCS E1 M2 V1
terdapat luka decubitus ada pinggang - Kekuatan otot menurun
belakang. 0 2
09.50
3. Menempatkan pada kasur terapeutik 0 2
Hasil : Pasien menggunakan kasur - Rentang gerak menurun (ROM
10.10 decubitus. pasif)
4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif - Gerakan tidak terkoordinasi
11.20 Hasil : Pasien di latih ROM pasif A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
5. Mempertahankan kebersihan pasien teratasi
Hasil : Pasien dimandikan dan digantikan P : Lanjutkan intervensi:
12.00 popoknya setiap pagi. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan keluhan fisik lainnya
pasien sehari-hari 2. Monitor kondisi kulit
Hasil : Pasien dimandikan, diberikan 3. Berikan latihan gerak pasif (ROM
makan melalui NGT. pasif)

Gangguan integritas kulit 09.45 1. Memonitor tingkat kemandirian
berhubungan dengan Hasil : Seluruh aktivitas dibantu.
gangguan neuromuskular 09.50 2. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil : Mencuci tangan dan menggunakan
handscoon steril.
10.00 3. Memonitor karakteristik luka
Hasil : Luka berwarna kemerahan,
diamieter luka ± 20 cm, luka decubitus
grade II
10.15
4. Membersihkan dengan cairan NaCl
Hasil : Luka tampak bersih
10.25
5. Memberikan salep yang sesuai ke lesi
10.30 Hasil : Luka diberikan
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
10.38 Hasil : Luka dibalut dengan
7. Memonitor tanda-tanda infeksi
10.40 Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : Keluarga mengerti
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
4. Pertahankan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
Jam : 13.40 WITA
S:-
O:
- KU lemah
- Kesadaran menurun (stupor)
- GCS E1 M2 V1
- Luka decubitus grade II
A : Masalah gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
4. Berikan salep yang sesuai ke lesi
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
Nama : Ny. B No. CM : 209900
Umur : 83 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 22-2-2023
DM : Cerebral Infarction

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Pola napas tidak efektif 15.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Jam : 20.30 WITA
berhubungan dengan dan upaya napas
hambatan upaya napas Hasil : Frekuensi napas 22 x/menit, S:-
terdapat penggunaan otot bantu napas, O:
tampak retarksi dinding dada. - KU lemah
15.10 2. Memonitor pola napas - Kesadaran menurun (stupor)
Hasil : Pernapasan kusmaul - GCS E1 M2 V1
15.13 - Frekuensi napas 22 x/menit
3. Monitor adanya produksi sputum
Hasil : Tidak ada produksi sputum - terdapat penggunaan otot bantu
15.15
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas pernapasan
Hasil : Jalan napas bersih, tidak ada - Pernapasan kusmaul
sumbatan pada jalan napas. - Terpasang NRM 8 liter/menit
15.20
5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A : Masalah pola napas tidak efektif belum
Hasil : Ekspansi paru simetris kiri dan teratasi
15.25 kanan. P : Lanjutkan intervensi :
6. Mengauskultasi bunyi napas 1. Monitor frekuensi, irama,
Hasil : Bunyi napas Ronchi pada kanan kedalaman, dan upaya napas
paru 2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
15.30 4. Monitor adanya sumbatanjalan
7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan napas
15.35 Hasil : Terapi O2 NRM 8 liter/menit 5. Auskultasi bunyi napas
 8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
kondisi pasien 7. Pantau respirasi sesuai kondisi
Hasil : Pemantauan dilakukan setiap 1 jam pasien

Gangguan mobilitas fisik 14.25 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 20.35 WITA
berhubungan dengan keluhan fisik lainnya
gangguan neuromuscular Hasil : Nyeri pada luka dekubitus S:-
14.30 2. Memonitor kondisi kulit O:
Hasil : Kondisi kulit kurang baik, tampak - KU lemah
pitting edema pada tungkai kiri, edema - Kesadaran menurun (stupor)
pada telapak tangan kiri dan kanan, - GCS E1 M2 V1
terdapat luka decubitus ada pinggang - Kekuatan otot menurun
belakang. 0 2
14.35
3. Menempatkan pada kasur terapeutik 0 2
Hasil : Pasien menggunakan kasur - Rentang gerak menurun (ROM
14.40 decubitus. pasif)
4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif - Gerakan tidak terkoordinasi
14.55 Hasil : Pasien di latih ROM pasif A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
5. Mempertahankan kebersihan pasien teratasi
Hasil : Pasien dimandikan dan digantikan P : Lanjutkan intervensi:
18.00 popoknya setiap pagi. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan keluhan fisik lainnya
pasien sehari-hari 2. Monitor kondisi kulit
Hasil : Pasien dimandikan, diberikan 3. Berikan latihan gerak pasif (ROM
makan melalui NGT. pasif)
4. Pertahankan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
Gangguan integritas kulit 14.10 1. Memonitor tingkat kemandirian
berhubungan dengan Hasil : Seluruh aktivitas dibantu.
gangguan neuromuskular 14.15 2. Memonitor karakteristik luka
Hasil : Luka dibalut kasa, luka decubitus
grade II
14.20 3. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Berkolaborasi memberikan antibiotic
Hasil :
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Jam : 20.40 WITA
S:-
O:
- KU lemah
- Kesadaran menurun (stupor)
- GCS E1 M2 V1
- Luka decubitus grade II
A : Masalah gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
4. Berikan salep yang sesuai ke lesi
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
Nama : Ny. B No. CM : 209900
Umur : 83 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 23-2-2023
DM : Cerebral Infarction

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Pola napas tidak efektif 15.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Jam : 20.30 WITA
berhubungan dengan dan upaya napas
hambatan upaya napas Hasil : Frekuensi napas 22 x/menit, S:-
terdapat penggunaan otot bantu napas, O:
tampak retarksi dinding dada. - KU lemah
15.10 2. Memonitor pola napas - Kesadaran menurun (stupor)
Hasil : Pernapasan kusmaul - GCS E1 M2 V1
15.13 - Frekuensi napas 22 x/menit
3. Monitor adanya produksi sputum
Hasil : Tidak ada produksi sputum - terdapat penggunaan otot bantu
15.15
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas pernapasan
Hasil : Jalan napas bersih, tidak ada - Pernapasan kusmaul
sumbatan pada jalan napas. - Terpasang NRM 8 liter/menit
15.20
5. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A : Masalah pola napas tidak efektif belum
Hasil : Ekspansi paru simetris kiri dan teratasi
15.25 kanan. P : Lanjutkan intervensi :
6. Mengauskultasi bunyi napas 1. Monitor frekuensi, irama,
Hasil : Bunyi napas Ronchi pada kanan kedalaman, dan upaya napas
paru 2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
15.30 4. Monitor adanya sumbatanjalan
7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan napas
15.35 Hasil : Terapi O2 NRM 8 liter/menit 5. Auskultasi bunyi napas
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 kondisi pasien 7. Pantau respirasi sesuai kondisi
Hasil : Pemantauan dilakukan setiap 1 jam pasien

Gangguan mobilitas fisik 14.25 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 13.35 WITA
berhubungan dengan keluhan fisik lainnya
gangguan neuromuscular Hasil : Nyeri pada luka dekubitus S:-
14.30 2. Memonitor kondisi kulit O:
Hasil : Kondisi kulit kurang baik, tampak - KU lemah
pitting edema pada tungkai kiri, edema - Kesadaran menurun (stupor)
pada telapak tangan kiri dan kanan, - GCS E1 M2 V1
terdapat luka decubitus ada pinggang - Kekuatan otot menurun
belakang. 0 2
14.35
3. Menempatkan pada kasur terapeutik 0 2
Hasil : Pasien menggunakan kasur - Rentang gerak menurun (ROM
14.40 decubitus. pasif)
4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif - Gerakan tidak terkoordinasi
14.55 Hasil : Pasien di latih ROM pasif A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
5. Mempertahankan kebersihan pasien teratasi
Hasil : Pasien dimandikan dan digantikan P : Lanjutkan intervensi:
18.00 popoknya setiap pagi. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan keluhan fisik lainnya
pasien sehari-hari 2. Monitor kondisi kulit
Hasil : Pasien dimandikan, diberikan 3. Berikan latihan gerak pasif (ROM
makan melalui NGT. pasif)
4. Pertahankan kebersihan pasien
5. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan

Gangguan integritas kulit 14.10 1. Memonitor tingkat kemandirian Jam : 13.40 WITA
 berhubungan dengan Hasil : Seluruh aktivitas dibantu.
gangguan neuromuskular 14.15 2. Memonitor karakteristik luka
Hasil : Luka dibalut kasa, luka decubitus
grade II
14.20 3. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Berkolaborasi memberikan antibiotic
Hasil :
S:-
O:
- KU lemah
- Kesadaran menurun (stupor)
- GCS E1 M2 V1
- Luka decubitus grade II
A : Masalah gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
4. Berikan salep yang sesuai ke lesi
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Kolaborasi pemberian antibiotic