ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG CVCU RSUD LABUANG BAJI

MAKASSAR

Disusun oleh

BESSE LISA KAROLINA

14420212119

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
 UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022

LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

(CVCU)

Nama Mahasiswa : Besse lisa karolina

Semester : II (Genap)

Tempat Praktek : RSUD Labuang baji Makassar

Tanggal Pengkajian : 14 September 2022

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn.T
2. Umur : 80 tahun
3. Alamat : Malakaji
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 12 September 2022
6. Nomor Rekam Medis : 406800
7. Diagnosa medis : HT urgency dan ADHD

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat penyakit sekarang : keluarga klien mengatakn s sebelum masuk IGD
RS LABUANG BAJI pasien mengeluh sesak selama 5 hari. Saat dirumah
pasien membungkuk dan menekan area dada. Pasien dan keluarga
 memutuskan masuk rumah sakit karena sesaknya terus memberat. Di IGD
diobservasi beberapa jam dan kemudian dipindahkan di ruangan CVCU.

3. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah

sakit sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

X X X x

x x x
80

Keterangan:
: Laki-laki : Cerai : diadopsi :
kembar non
: Perempuan : Berpisah
identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik :
abortus
: Klien hidup bersama
:
lahir mati
 Keterangan
Genogram I: Klien mengatakan kakek dan neneknya sudah meninggal tidak
diketahui penyebabnya dan tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan klien
Genogram II: Klien mengatakan ayah klien sudah meninggal dan ibunya masih
hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
klien
Genogram III: Klien merupakan generasi petama, klien merupakan anak pertama
dari Tujuh bersaudara, dan saudara klien dalam keadaan sehatdan
ada yang sudah meninggal
C. PENGKAJIAN PRIMER

Airway
a. yakinkan kepatenan jalan napas
b. berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
c. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
bawa segera mungkin ke ICU
Breathing

RR : 29x/i, tidak ada retraksi otot interkosta, tidak ada otot bantu pernafasan,
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak terpasang ventilator.

Circulation

TD : 216/98 mmHg, HR : 74x/i, SPO2 : 98, CRT >3 detik, klien pucat,
konjungtiva tidak anemis.
Disability

Kesadaran : Skala Coma Glasgow : E4 M6 V5

Kesimpulan :15 (composmentis atau kesadaran penuh
Eksposure

Suhu : 37ºC

B6

Breathing :
- Jalan nafas : Tidak ada masalah pada jalan nafas
- Respiration rate :29x/i
- Saturasi O2 : 100
Blood :
- Tekanan darah : 216/98 mmHg
- Nadi :74x/i
- Suhu : 37ºC
- Canula intravena : Terpasang infus RL 28 tts/menit
Brain :

√ Composmentis Apatis
Delirium Samnolen
Stufor Koma
Status Emosi
√ Gelisah Tenang
Penilaian Nyeri
√
 Akut Kronis
Lokasi : Didaerah lengan bawah sebelah kiri
Lainnya :
Bladder :
√ Kateter
Lainnya :
Bowel :
BB : kg TB : cm
Puasa Distensi
Mual
Sulit menelan
Bone
Integritas kulit :
√ Utuh Tidak
Tulang :
Patah √ Tidak

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

I. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

13/9/2022 216/98 mmHg - 74x/i 98 29x/i 37ºC
14/9/2022 180/113mmHg - 90x/i 98 24x/i 36,7ºC
15/9/2022 148/111mmHg - 85x/i 97 19x/i 36,2ºC
II. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala lonjong, tidak terdapat lesi, rambut berwarna
kekuningan, tidak terdapat luka
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya
pembengkakan
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih, telinga simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan di telinga
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak terdapat sekret pada bagian hidung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi :Bibir klien nampak pucat, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Terdapat terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/pembengkakan
6. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat kemerahan pada bagian leher, tidak terdapat
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah toraks
Palpasi : CRT<2 detik
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi lup-dup
 b. Paru-paru
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah toraks
Palpasi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar bunyi
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah abdomen
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : peritalik 20x/menit
9. Ekstremitas :
Edema : Tidak tampak edema
Capillary Refill Time : <2 detik
Luka : tampak tidak ada luka

Kekuatan Otot : ki ka

4 4
4 4

10. Genitalia :

III. Pola Eliminasi

a) Urin/shift

Tanggal Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

- -

□ pemeriksaan lab urin : tidak ada

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
13/9/2022 4 6 5 15
14/9/2022 4 6 5 15
15/9/2022 4 6 5 15

2. Status Kesadaran
Tgl Composm Apati Somnole Sopor Soporoco Com
entis s n ma a
13/9/2022 √ - - - - -
14/9/2022 √ - - - - -
15/9/2022 √ - - - - -

E. Tingkat Ketergantungan
Tgl Aktivitas
Hygien Berpakai Elimin Mobilisa Kontine Makan Kateg
e an asi si n ori
13/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2
14/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2
15/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2
ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : Jam 04.00 – 08.00 WITA
2. Insomnia : Tidak
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak

b. Aktivitas
1. Pekerjaan :Pensiunan
2. Kebiasaan olahraga : Tidak pernah olahraga
3. Bantuan ADL : Dibantu
4. ROM : Tidak dikaji

PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : D3
2. Kurang pengetahuan : Tidak
3. Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengetahui tentang penyakitnya dan
telah diberikan penjelasan
4. Orientasi : Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
baik

b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala : Klien tidak memiliki riwayat sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan
4. Penginderaan : Fungsi kelima indera baik
 c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

SELF PERCEPTION

Self-concept/self-esteem

1. Perasaan cemas/takut :-
14/9/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
1

2. Perasaan putus asa/kehilangan :-

3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada

ROLE RELATIONSHIP

Peranan hubungan

1. Status hubungan : Isteri

2. Orang terdekat
3. Perubahan konflik/peran
aktivitasnya
4. Perubahan gaya hidup
5. Interaksi dengan orang lain
keluarganya.
: Suami
: Selama sakit klien tidak mampu memenuhi
: Selama sakit klien hanya di tempat tidur
: Klien hanya berinteraksi dengan perawat dan

COPING/STRESS TOLERANCE

Coping Respon

1. Rasa sedih/takut/cemas :-
 2. Kemampuan untuk mengatasi :-
3. Perilaku yang menampakkan cemas : -

LINE PRINCIPLES

Nilai kepercayaan

1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien tidak bergabung dalam kegiatan

keagamaan apapun
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Saat ini klien tidak dapat melakukan
kegiatan ibadah seperti shalat
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : Saat ini klien berfokus pada
kesembuhan dirinya sendiri

SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : Tidak ada

b. Penyakit autoimmune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko : Tidak ada

COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri
1. P : Pasien mengatakan nyeri bagian dada
2. Q : nyeri sedang
3. R :
4. S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
5. T : Nyeri timbul jika digerakkan
 b. Rasa tidak nyaman lainnya: Klien mengatakan badannya panas, nampak
meringis, klien mengatakan tenggorokannya merasa kering karena klien
merasa tidak puas minum
c. Gejala yang menyertai: Mukosa bibir kering

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi

Tgl Hari Ke Jumlah Jumlah Kalori Kalori Total

Porsi Buah Buah Makana
n
13/9/2022 1 Air putih - - - 50 cc
(3 sendok
makan)
14/9/2022 2 Air putih - - - 300 cc
(300)
15/9/2022 3 Air putih - - - 300 cc
(300)

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya : 42 kg dan BB sekarang : tidak di timbang
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT : 14 (IMT kurus)
b. B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
MBC : 7.330 NA :B8
HB : 14,4 K :4,7
PLT : 404.000 CL :96
GDS :130 SGOT: 18
CR :1.48 SGPT: 14
US :61
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Intake oral (air putih 300 cc)
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll): -
g. Penilaian Status Gizi:
G. Pemeriksaan Penunjang

1). Laboratorium (Tanggal 13 September 2022)

Nama : Tn.T

No. RM : 406800

Diagnosa medis : HIPERTENSI

Jenis Pemeriksaan Hasil

MBC 7.330
HB 14.4
PLT 404.000
NA 13,5
K 4,7
CL 96
SGOT 18
SGPT 14
US 61
CR 1,48
GDS 130

2). Hasil EKG

Kesan : Tidak ada

3). Hasil Rotgen

Kesan : Tidak ada

4). Pemeriksaan Fundoskopi

Kesan : Tidak ada

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan nyeri kepala
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan pola tidur
tidak menentu/hari
 Pasien mengatakan tidak bisah
tidur karena nyeri pada bagian
kepala
 Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
 Keluarga pasien mengatakan
pasien mual disertai muntah 2
kali
 Keluarga pasien mengatakan
pasien makan hanya 2 sendok
DATA OBJEKTIF
 Pasien nempak lemah
 Pasien nampak meringis
 Skala nyeri 6 (sedang)
 Pasien sering menguap
 Pasien nampak gelisah
 Sclera nampak merah
 Porsi makan tidak dihabiskan
 Mukosa bibir pucat
 TTV
TD : 216/198 mmHg
P : 29x/menit
N : 98x/menit
S : 36,5℃
 ANALISA DATA

Nama : Tn.T No RM : 406800

Usia : 80 tahun Tanggal pelaksanaan : 13/9/2022
DM : Hipetensi

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

NO
1 DS : Hipertensi Nyeri Akut
 Pasien mengatakan
Kerusakan voskuler
nyeri kepala
pembuluh darah
 Pasien mengatakan

pusing
Perubahan struktur
DO :
pembuluh darah
 Pasien Nampak lemah

 Pasien nampak
Penyumbatan
meringis
pembuluh darah
 Skala nyeri 4 (sedang)

 TTV
Vasokontriksi
TD : 216/198 mmHg
P : 29x/menit
N : 74x/menit Gangguan sirkulasi
S : 36,5℃
 Provokatif : nyeri pada

bagian kepala Otak

qualit: tertusuktertusuk
 Region: kepala bagian Retensi pembuluh darah
beakang tegang pada
ke otak
bagian leher
Saverty :
skala 6
Timing :
tidak
Nyeri akut
menentu

2
DS : Pepeningkatan frekuensi
 Pasien mengatakan nafas Gangguan pola
tidur
pola tidur tidak Perangsangan Ras
menentu
Susah tidur
 Pasien mengtaakan

tidak bisah tidur karena Gangguan pola tidur

nyeri kepala

DO :
 Sclera nampak merah

 Pasien sering

menguaps
 3. DS : Hipertensi Tekanan Defisit nutrisi
 Pasien mengatakan 
intrakranial meningkat
nafsu makan menurun 
Mual, muntah
 Keluarga pasien 
Intake yang tidak
mengatakan pasien
adekuat
mual disertai muntah 2 
Defisit nutrisi
kali

 Keluarga pasien

mengatakan pasien

makan hanya 2 sendok

DO :
 Porsi makan tidak

dihabiskan

 Mukosa bibir pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.T No RM : 406800

Usia : 80 tahun Tanggal pelaksanaan : 13/9/2022
DM : Hipertensi

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
NO KEPERAWA KRITERIA RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN
TAN HASIL

1 (D.0077) Setelah Manajemen Nyeri

Nyeri akut dilakukan Observasi
berhubungan intervensi 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
dengan agen keperawatan karakteristik, durasi, tingkat nyeri
pencedera selama 1 x 24 frekuensi, kualitas,
fisiologis jam maka tingkat intensitas nyeri
DS : nyeri menurun 2. Identifikasi factor yang 2. Untuk mengetahui apa
 Pasien dengan kriteria memperberat dan saja yang memperberat
mengatakan hasil : memperingan nyeri dan memperingan
Terapeutik
nyeri kepala  Keluhan nyeri
 Pasien nyeri 3. Berikan tekhnik
mengatakan menurun 3. Untuk meringankan
nonfarmakologis untuk
pusing  Meringis mengurangi rasa nyeri
dan mengurangi nyeri
menurun Edukasi sampai dengan tingkat
 Tekanan yang dapat diterima
darah 4. Jelaskan strategi 4. Untuk mengetahui
membaik meredakan nyeri kualitas nyeri
Kolaborasi
5. Untuk membantu
5. Kolaborasi pemberian mengurangi nyeri
analgetik, jika perlu

2 Gangguan Setelah Observasi i. Memberikan informasi

pola tidur b/d dilakukan 1. Identifikasi pola kepada pasien
kurang kontrol Tindakan
tidur keperawatan aktifitas pola tidur ii. Mendukung atau
dibuktikan selama 1x8 jam meralisasi
dengan: diharapkan 2. Identifikasi factor
DS: gangguan pola iii. Membantu
 Pasien tidur berkurang pengganggu tidur meneukanan derajat
dengan kriteria keruskaan dan
mengataka hasil: kseulitan terhadap
Terapeutik keadaan yang di alami
a. Keluhan
n pola tidur 3. Lakukan prosedur
sulit tidur iv. Untuk mengidentifikasi
tidak untuk meningkatkan kekuatan dan
menurun kelemahan serta dapat
menentu kenyamanan memberikan informasi
b. Keluhan megenai pemuliha.
 Pasien
Edukasi
megatakan sering 4. Jelaskan pentingnya

tidak bisah terjaga tidur cukup selama

tidur nyeri menurun. sakit

kepala c. Keluhan
DO: pola tidur
 Sclera
berubah
nampak
menurun
merah

 Pasien
1. Mengetahui status
sering
nutrisi terkini pasien
serta masalah dalam
nampak
pemenuhan nutrisi
menguap pasien
2. Mengetahui jenis
Setelah makanan yang dapat
dilakukan menimbuLkan alergi
intervensi pada pasien dan
 keperawatan hambatan pasien
3 (D.0019) selama 1 x 24 dalam pemenuhan
Defisit nutrisi jam maka status nutrisi
berhubungan nutrisi membaik 3. Mengetahui jenis dan
dengan dengan kriteria jumlah makanan yang
ketidakmampu hasil : dikonsumsi pasien
4. Untuk mengetahui
an menelan  Porsi
berat badan sebelum
makanan makanan
dan setelah sakit
DS: yang
5. Untuk mencegah
 Pasien dihabiskan
terjadinya konstipasi
meningkat
mengataka  Berat badan
6. Memudahkan proses
membaik
Manajemen Nutrisi pencernaan makanan
n nafsu  Nafsu makan
ke lambung
membaik Observasi 7. Memberikan asupan
makan  Membrane
nutrisi yang sesuai
mukosa 1. Identifikasi status nutrisi
menurun dengan kebutuhan
membaik
pasien
 Keluarga
2. Identifikasi alergi
pasien makanan dan intoleransi
makanan
mengataka
3. Monitor asupan
n pasien makanan

mual
4. Monitor berat badan
disertai
Terapeutik
muntah 2
5. Berikan makanan tinggi
kal serat

 Keluarga Edukasi

pasien 6. Anjurkan posisi duduk,

jika mampu
mengataka
 n pasien Kolaborasi

makan 7. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
hanya 2 jumlah kalori dan jenis

sendok

DO:
 Porsi makan

tidak

dihabiskan

 Mukosa

bibir pucat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.T No RM : 406800

Usia : 80 tahun Tanggal pelaksanaan : 13/9/2022
DM : Hipertensi
(HARI I)

N0 Hari/ Implementasi Evaluasi

tanggal

1. Selasa, 13- 1. Mengidentifikasi S:

lokasi,
09-2022 karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri kepala
durasi, frekuensi,  Pasien mengatakan pusing
10.00 kualitas, intensitas O:
nyeri
WITA Hasil :  Pasien Nampak lemah
P : Nyeri pada  Pasien nampak meringis
bagian kepala  Skala nyeri 4(sedang)
Q : hilang timbul  TTV
TD : 216/98 mmHg
R : Nyeri tumpul
P : 29x/menit
S : 6 (sedang)
N :74x/menit
T : ± 30 menit
S : 36,5℃
2. Mengidentifikasi
factor yang
memperberat dan A : Nyeri akut ditandai dengan :
memperingan
nyeri  Keluhan nyeri cukup meningkat
Hasil : factor yang  Meringis cukup meningkat
memperberat saat  Tekanan darah cukup memburuk
P : Lanjutkan intervensi
beraktivitas dan
factor yang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
memperingan saat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
beristirahat 3. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
3. Memberikan mengurangi rasa nyeri
tekhnik 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 nonfarmakologis 5. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi
rasa nyeri
(kompres air
hangat)
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri
berkurang
4. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
(tekhnik napas
dalam)
Hasil : Pasien
mengatakan
mengerti dengan
yang diajarkan
5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil : Diberikan

Ketorolac 30mg/IV

2 10:30 1. Mengidentifikasi S:
 Pasien mengatakan pola tidur tidak menentu
pola aktifitas
 Pasien mengatakan tidak bisah tidur karena
pola tidur
nyeri kepala
Hasil: Pasien
mengatakan pola O:
tidur menentu  Sclera nampak merah
2. Mengidentifikasi
 Pasien sering menguap
faktor
A: Gangguan pola tidur belum teratasi di tandai
 pengganggu tidur dengan :
 Keluhan sulit tidur menurun
Hasil: Pasien
mengatakan  Keluhan sering terjaga menurun.
nyeri kepala
3. Melakukan  Keluhan pola tidur berubah menurun

prosedur untuk P: Lanjutkan Intervensi

1. Identifikasi Pola tidur pasien
meningkatkan
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
kenyamanan
3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
Hasil: Pasien
cuman bisa kenyamanan
duduk
4. Menjelaskan

pentingnya tidur

cukup selama

sakit

Hasil: Pasien
memahami yang
dijelaskan
perawat

3. 11:00 S:

1. Mengidentifikasi  Pasien mengatakan nafsu makan menurun

status nutrisi  Keluarga pasien mengatakan pasien mual
disertai muntah 2 kali
Hasil : Pasien  Keluarga pasien mengatakan pasien makan
mengatakan nafsu hanya 2 sendok
makan menurun
2. Mengidentifikasi O:
alergi makanan
dan intoleransi  Porsi makan tidak dihabiskan
makanan  Mukosa bibir pucat
3. Hasil : Pasien A : Defisit nutrisi ditandai dengan :
mengatakan tidak
memiliki alergi  Porsi makanan yang yang dihabiskan
menurun
makanan
 BB cukup memburuk
3. Mengkaji asupan  Nafsu makan memburuk
makanan
 Membrane mukosa cukup memburuk
Hasil : Pasien P : Lanjutkan intervensi
makan 3x sehari,
tetapi hanya 1. Identifikasi status nutrisi
makan 2 sendok, 3. Monitor asupan makanan
porsi makan tidak 4. Monitor berat badan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
dihabiskan
8. jumlah kalori dan jenis
4. Mengkaji berat
badan
Hasil : BB 46
5. Memberikan
makanan tinggi
serat
Hasil : Pasien
diberikan buah-
buahan tinggi
serat
6. Menganjurkan
posisi duduk, jika
mampu
Hasil : Pasien
dengan posisi
duduk/fowler
7. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
 jenis
Hasil :
Energi 1631 kkal
Protein 61,8 gr
Lemak 55,32 gr
Karbohidrat
244.71 gr

(HARI II)

No Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi

1. Rabu,14-09- 1. mengidentifikasi lokasi, S :

karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas,  Pasien mengatakan nyeri
intensitas nyeri kepala berkurang
10:00 H:Pasien mengatakan
 sudah tidak merasakan O :
nyeri
3. Memberikan tekhnik  Pasien Nampak lemah
nonfarmakologis untuk  Skala nyeri 4(sedang)
mengurangi rasa nyeri  TTV
(kompres air hangat) TD:1148/77 mmHg
Hasil : Pasien mengatakan P : 21x/menit
nyeri berkurang N : 67x/menit
4. Menjelaskan strategi S : 36,5℃
meredakan nyeri (tekhnik A : Nyeri akut ditandai dengan :
napas dalam)
Hasil : Pasien mengatakan  Keluhan nyeri cukup
mengerti dengan yang menurun
diajarkan  Meringis cukup menurun
5. Melakukan kolaborasi  Tekanan darah cukup
pemberian analgetik membaik
Hasil : Diberikan obat P : Lanjutkan intervensi
injeksi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
3. Berikan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. 10:30 1. Mengidentifikasi pola S:
 Pasien mengatakan pola
aktifitas pola tidur
tidur tidak menentu
Hasil: Pasien mengatakan
pola tidur menentu  Pasien mengatakan sudah
2. Mengidentifikasi faktor
bisah tidur karena nyeri
pengganggu tidur
kepala berkurang
Hasil: Pasien mengatakan
nyeri kepala O:
 3. Melakukan prosedur  Sclera nampak merah

untuk meningkatkan  Pasien tidak sering menguap

kenyamanan A: Gangguan pola tidur belum

teratasi di tandai dengan :
Hasil: Pasien cuman bisa  Keluhan sulit tidur menurun
duduk
 Keluhan sering terjaga

menurun.

 Keluhan pola tidur berubah

menurun

P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi faktor

pengganggu tidur

2. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

3. 11:02 1. Mengidentifikasi status S :

nutrisi
Hasil : Pasien mengatakan  Pasien mengatakan nafsu
nafsu makan sedikit makan sedikit membaik
membaik  Keluarga pasien
mengatakan pasien mual
3. Mengkaji asupan makanan
tetapi sudah tidak disertai
Hasil : Pasien makan ½
muntah
porsi dari yang disiapkan  Keluarga pasien
4. Mengkaji berat badan mengatakan pasien makan
Hasil : BB 63 ½ porsi dari yang disiapkan
7. Melakukan kolaborasi O :
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori  Porsi makan tidak
dan jenis dihabiskan
 Hasil : Energi 1631 kkal Mukosa bibir pucat
Protein 61.18 gr BB sebelum sakit 70kg, BB
Lemak 45 gr setelah sakit 63kg
Karbohidrat 244 gr A : Defisit nutrisi ditandai dengan :


Porsi makanan yang yang
dihabiskan cukup
meningkat
 BB sedang
 Nafsu makan cukup
membaik
 Membrane mukosa
membaik
P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi status nutrisi

3. Monitor asupan makanan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis

(HARI III)

No Hari /tanggal Implementasi Evaluasi

1. kamis 16-09- 1. Mengidentifikasi lokasi, S :

karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas,  Pasien mengatakan sudah
intensitas nyeri tidak merasakan nyeri
10:15 Hasil : Pasien mengatakan O :
sudah tidak merasakan
nyeri  Skala nyeri 2
 TTV
3. Memberikan tekhnik
TD 140/70 mmHg
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri P : 26x/menit
(kompres air hangat) N : 67x/menit
Hasil : Pasien mengatakan S : 36,3℃
sudah tidak merasakan
 nyeri A : Nyeri akut ditandai dengan :

 Keluhan nyeri menurun

 Meringis menurun
 Tekanan darah membaik
P : Pertahankan intervensi

2 10:45 1. Mengidentifikasi pola S:

 Pasien mengatakan pola tidur
aktifitas pola tidur
berubah agak membaik
Hasil: Pasien
mengatakan pola tidur O:
menentu  Sclera nampak merah
2. Mengidentifikasi faktor
 Pasien sudah tidak menguap
pengganggu tidur
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
Hasil:Pasien mengatakan di tandai dengan :
nyeri kepala berkurang  Keluhan sering terjaga
3. Melakukan prosedur
menurun.
untuk meningkatkan
 Keluhan pola tidur berubah
kenyamanan
menurun
Hasil: Pasien sudah bisah
mulai nyamann dengan P: Lanjutkan Intervensi
tidurnya 1. Identifikasi faktor pengganggu

tidur

2. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

P: pertahankan intervensi
3 12:10 1. Mengidentifikasi status S :
nutrisi
Hasil : Pasien mengatakan  Pasien mengatakan nafsu
nafsu makan membaik makan membaik
3. Mengkaji asupan  Keluarga pasien mengatakan
makanan pasien makan makanan yang
Hasil : Porsi makanan disediakan
O:
dihabiskan
7. Melakukan kolaborasi  Porsi makan dihabiskan
dengan ahli gizi untuk  BB sebelum sakit 70kg, BB
menentukan jumlah kalori setelah sakit 63kg
dan jenis A : Defisit nutrisi ditandai dengan :
Hasil : Energi 1631 kkal
Protein 61 gr  Porsi makanan yang yang
Lemak 45 gr dihabiskan meningkat
Karbohidrat 244 gr  Nafsu makan membaik
Bentuk lunak 3x pemberian  Membrane mukosa
membaik
P : Pertahankan intervensi