FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

KEMENTRIAN KESEHATAN RI NOMOR RM : 06019820

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN : By. S
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : 16 – 10 – 2019
JENIS KELAMIN : Laki –laki
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat : 22 – 10 – 2019
BAYI Tgl Pengkajian : 22 – 10 – 2019
Dokter yang Merawat : Dr. C Cara masuk : (√ ) IRJ
Perawat Primer : Ns.T ( - ) Unit Emergensi
( - ) Dokter Pribadi
RIWAYAT BAYI:
1 Apgar Score : Ibu klien mengatakan By. S lahir langsung menangis.
Berat Badan : 3050 gram/kg Panjang Badan: 51 Cm
Jenis Kelamin : Laki – laki
Komplikasi Kelahiran :
( √ ) Tidak ada ( - ) HR Fetus abnormal
( - ) Aspirasi Meconium ( - ) Prolaps uteri
Lain-Lain : tidak ada

RIWAYAT KEHAMILAN :
2 Usia kehamilan: 35 mg
Gravida: 2 Para: 1 Abortus: 1 (G P A)
Kelahiran : ( - ) Spontan
( √ ) Operasi Sectio Saecaria
Alasan: Karena ketuban sudah pecah terlebih dahulu
Komplikasi kehamilan:
( √ ) Tidak ada ( - ) Preeklamsi/toxemia
( - ) Prenatal care ( - ) Suspect sepsis
( - ) Abortio/placenta previa ( - ) Pre/post term
Lain-lain: tidak ada

3 PENGKAJIAN FISIK:
1. Reflex-reflex:

Menangis : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan tidak ada

Sucking (mengisap) : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada
Rooting (menoleh) : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada
Grasp (menggenggam) : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada
Babinski : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada
Moro : ( √ ) Kuat ( - ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada
Tonik neck : ( - ) Kuat ( √ ) Lemah Kelainan sebutkan: tidak ada

2. Kekuatan aktivitas: ( √ ) Aktif ( - ) Tenang ( - ) Lethargie ( - ) Flaccid

( - ) Paralisis ( - ) Tremor ( - ) Aktifitas kejang

3. Kepala / leher: Lingkar kepala : 34,2 Cm

 a . Fontanel : (√) Lunak ( - ) Keras
(√) Datar ( - ) Cembung ( - ) Cekung
b. Muka/wajah : (√) Simetris ( - ) Asimetris
c. Bentuk kepala : (√) Normal ( - ) Caput Susidaneum ( - )Cephalohematoma

4. Mata : ( √ ) Bersih ( - ) Berair

5. Telinga / Hidung / Tenggorokan

a. Telinga : (√ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Hidung : (√ ) Simetris ( - ) Obstruksi ( - ) Cuping Hidung
c. Palate : (√ ) Normal ( - ) Abnormal

6. Abdomen:
a. (√) Lunak ( - ) Keras ( - ) Datar
b. Lingkar perut: 34 Cm
c. Liver : ( √ ) dibawah < 2 Cm batas rusuk kanan
( - ) dibawah > 2 Cm batas rusuk kanan

7. Thorax
a. ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. (-) Retraksi
c. Klavikula: ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

8. Paru-paru
a.Suara napas bilateral : ( √ ) Sama ( - ) Tidak sama
b.Suara napas terdengar: ( √ ) Diseluruh daerah paru ( - ) Tidak terdengar
( - ) Berkurang
c. Suara napas: ( √ ) Bersih ( - ) Ronhi ( - ) Rales ( - ) Wheezing ( - ) Grunting
d. Pernafasan : Spontan : RR 45 X/mnt, O2 - l
Ventilator : CPAP - ,MV - FIO2 ..............
PIP/PEEP - RR - X/mnt
9. Jantung :
a. Bunyi : ( √ ) Reguler ( - ) Irreguler ( - ) Murmur
b. HR : 140 x/mnt
c. Capillary refill : < 2 detik

10. Ekstremitas:
a. ( √ ) Menggerakkan semua ekstremitas ( - ) ROM terbatas
( - ) Tidak dapat dikaji

b. Nadi perifer :

KUAT LEMAH ABSEN

Brachial R √ - -
Brachial L √ - -
Femoral R √ - -
Femoral L √ - -

c. Atas dan bawah: ( √ ) Sama ( - ) Tidak sama

 11. Umbilicus : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - )Radang ( - ) Basah ( - ) Kering
Jumlah pembuluh darah: umbilicus sudah mengering

12. Genitalia : ( - ) Normal wanita ( √ ) Normal laki-laki ( - ) Ambiguos

Kelainan : tidak ada kelainan

13. Anus : ( √ ) Patent ( - ) Imperforate

14. Spine : ( √ ) Normal (-) Abnormal

15. Kulit :
a. Warna : ( - ) pink ( - ) Pallor ( √ ) Joundice, pada bagian abdomen, hidung,
sklera dan mukosa bibir ( - ) Cyanosis
b. Rash : (√ ) Ecchymosis ( - ) Petechiae ( - ) Pustul
c. Tanda lahir : Tidak ada
d. ( - ) Lembab (√ ) Kering
e. Turgor : ( - ) Baik ( - ) Sedang ( √ ) Buruk
f. ( √ ) Lanugo ( - ) Vernix Caseosa

16. Temperatur:
a. Ruangan : 25˚ C , Incubator - ◦C
b. Tubuh : 37,1 ◦C

4. RIWAYAT SOSIAL:
1. Nama Orangtua : Tn. B dan Ny. D
2. Alamat : Jl.Kemanggisan1 no.17a Rt06/Rw07 kel.Kemanggisan palmerah
3. Telephone : 081214391092
4. Pekerjaan : karyawan swasta
5. Genogram :

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Klien

6. Informasi Lain : Klien merupakan anak pertama. Klien tinggal satu rumah
dengan orangtua.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Hasil laboratorium tanggal 22 – 10 – 2019
Hemoglobin : 7 mg/dl
Bilirubin Total : 21,4 mg/dl
Bilirubin Direk : 0,37 mg/dl NILAI RUJUKAN
Bilirubin Indirek : 20,77 mg/dl
Bilirubin Total <11,30 mg/dl
Hasil laboratorium tanggal 24 Oktober 2019 Bilirubin Direk 0,00-0,25 mg/dl
Bilirubin Total : 7,72 mg/dl
Bilirubin Direk : 0,22 mg/dl Bilirubin Indirek <11,6 mg/dl
Bilirubin Indirek : 7,50 mg/dl

DATA TAMBAHAN

1. BB LAHIR : 3.050 gram

2. Bb saat datang ke rs : 2735 gram
3. BB saat pulang : 2785 gram
4. Diit : ASI/SF 8x40 cc/3 jam
5. Intake : 320 cc
Output :
- Urin : 175 cc
- IWL : 135 cc
Total : 310 cc
Balance cairan : +10 cc
6. Klien mendapat terapi fototerapi (bluelight)
7. Ayah klien mengatakan 3 hari setelah lahir, tubuh klien tampak berwarna
kuning

Jakarta, 22 oktober 2019

PerawatYang Mengkaji
Kelompok 8
 DATA FOCUS
Nama Klien / Umur : By. S
Ruangan / No. Kamar : Non infeksi

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Ayah klien mengatakan 3 hari
setelah lahir, tubuh klien tampak
berwarna kuning
- Tampak ikterik dibagian abdomen,
hidung
- Bibir tampak kuning
- Sklera tampak ikterik
- Turgor kulit sedang namun kulit tampak
kering dan melupas
- Klien mendapat terapi fototerapi
(bluelight)
- Hasil laboratorium : Tanggal 22 – 10
– 2019
1. Hemoglobin : 7 mg/dl
2. Bilirubin Total
3. Inderk : 21,4 mg/dl
4. Direk : 0,37 mg/dl
5. Total : 20,77 mg/dl
- BB LAHIR : 3.050 gram
- Bb datang ke rs : 2735 gram
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : By. S
Ruangan / No. Kamar : Seruni/Non infeksi

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : - Penurunan BB abnormal Ikterik Neonantus
- Ayah klien > 7%
mengatakan 3 - Usia kurang dari 7 hari
hari setelah
lahir, tubuh
klien tampak
berwarna
kuning

Do :
- Tampak ikterik
dibagian
abdomen,
hidung
- Bibir tampak
kuning
- Sklera tampak
ikterik
- Hasil
laboratorium
: Tanggal 22 –
10 – 2019
Hb : 7 mg/dl
Bilirubin Total
Inderk : 21,4 mg/dl
Direk : 0,37 mg/dl
Total : 20,77 mg/dl

Ds : -
2 Evaporasi Risiko hipovolemia
Do :

- Turgor kulit
sedang, namun
kulit tampak
kering
- Klien mendapat
fototerapi
(bluelight)
- Intake : 320 cc
Output :
- Urin : 175 cc
- IWL : 135 cc
 Total : 310 cc
Balance cairan :
+10 cc
-

Ds : -
3 Efek samping terapi radiasi Gangguan integritas
Do : kulit

- Kulit klien
tampak kering
dan melupas
- Klien mendapat
fototerapi
(blulight)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. S
Ruangan / No. Kamar : Seruni/Non infeksi

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA
Masalah) JELAS
1 Ikterik Neonantus b.d penurunan 22 – 10 – 2019 24 – 10 – Kel 8
BB abnormal >7 % 2019
Kel 8
2 Risiko hipovolemia d.d 22 – 10 – 2019 24 – 10 –
Evaporasi 2019
Kel 8
3 Gangguan integritas kulit b.d 22 – 10 – 2019 24 – 10 –
Efek samping terapi radiasi 2019
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. S
Ruangan / No. Kamar : Seruni/Non infeksi

Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf

Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Tindakan dan
Nama
Jelas
22 Okt 1 Ikterik Neonatus b.d Setelah dilakukan Fototerapi Neonatus
2019 asuhan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam, 1. Monitor ikterik pada
diharapkan adaptasi sklera dan kulit bayi
neonantus meningkat Rasional : ikterik
dengan kriteria hasil: dapat menandakan
1. Berat badan kadar bilirubin yang
meningkat tinggi
>dari 2735 2. Identifikasi kebutuhan
gram cairan sesuai dengan
2. Membran usia gestasi dan berat
mukosa kuning badan.
menurun Rasional : kebutuhan
3. Kulit kuning cairan dihitung
menurun berdasarkan berat
4. Sklera kuning badan bayi
menurun 3. Monitor suhu dan
tanda vital setiap jam
sekali
Rasional : monitoring
keadaan umum
4. Monitor efek samping
fototerapi
Rasional : efek
samping fototerapi
dapat menyebabkan
dehidrasi

Terapeutik

5. Siapkan lampu
fototerapi dan
inkubator atau kotak
bayi
Rasional : bayi
dengan hiperbilirubin
perlu dilakukan
fototerapi

6. Lepaskan pakaian
 bayi kecuali popok
Rasional : agar sinar
blue light dapat
merata, popok dapat
melindungi kelamin
bayi dari sinar blue
light tersebut

7. Berikan penutup mata

Rasional : penutupan
mata saat fototerapi
berlangsung dapat
melindungi mata dari
risiko cedera

8. Ganti segera alas dan

popok bayi jika
BAK/BAB
Rasional : fototerapi
dapat merangsang
pengeluaran feses dan
urine bersamaan
dengan bilirubinnya

Edukasi

9. Kolaborasi
pemeriksan darah
vena bilirubin direk
dan indirek
Rasional :
pemeriksaan darah
vena dapat
mendeteksi kadar
bilirubin dalam tubuh

2 Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen

Hipovolemia
asuhan keperawatan
Observasi
selama 3x24 jam, 1. Periksa tanda dan
diharapkan status gejala hipovolemia
cairan membaik R : tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: dapat berupa kulit
kering, turgor kulit
1. Turgor kulit jelek
membaik
 2. Membran mukosa 2. Monitor intake output
lembap menngkat cairan
3. Intake cairan R : mengetahui
membaik balance cairan
4. Output urine
meningkat Terapeutik

3. Hitung kebutuhan
cairan
R : kebuthan cairan
dapat disesuaikan
dengan berat badan

4. Berikan asupan cairan

oral asi 8x50 cc
R : memberikan
asupan cairan dapat
mencegah dehidrasi

3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan

Kulit Perawatan Integritas Kulit
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan integritas 1. Identifikasi penyebab
kulit dan jaringan gangguan integritas
meningkat dengan kulit
kriteria hasil: R : fototerapi
menyebabkan
1. Elastisitas gangguan integritas
meningkat kulit seperti kering
2. Tekstur membaik
Terapeutik

2. Ubah posisi tiap 3 jam

jika tirah baring
R : agar sinar blue
light merata keseluruh
tubuh

3. Gunakan pruduk
lotion pada kulit
kering setiap habis
mandi
R : lotion dapat
melembabkan kulit
kering
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : By. S
Ruangan / No. Kamar : Seruni/Non Infeksi

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu
Selasa, - Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
22/10/2019 1 R/ ikterik pada abdomen, hidung, sklera dan
membran mukosa
08.20 3 - Menggunakan produk lotion pada kulit kering
setiap habis mandi
R/ kulit klien tampak lembab

08.30 2 - Memberikan asupan cairan oral ASI 40 cc via dot

- R/ susu habis semua, tidak ada muntah

08.50 1 - Menyiapkan lampu fototerapi

- R/ lampu fototerapi sudah siap
- Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
- R/ pakaian bayi sudah terlepas kecuali popok
- Memberikan penutup mata
- R/ penutup mata terpasang dengan

- Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 jam

09.00 1
sekali
- R/ RR : 45x/menit, N : 140x/menit, S: 37,1ºC
- Mengubah posisi tiap 3 jam
2
- R/ posisi klien diubah menjadi pronasi

- Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia

09.35 2
- R/ kulit nampak sedikit kering, turgor kulit
kurang baik
- Menghitung kebutuhan cairan
- R/ kebutuhan cairan klien 274 cc/hari

- Memonitor efek samping fototerapi

10.10 1
- R/ tidak ada tanda-tanda efek samping fototerapi

- Memberikan asupan cairan oral ASI 40 cc via dot

11.30 1
- R/ susu habis semua, tidak ada muntah

- Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 jam

12.00 1 sekali
- R/ RR : 43x/menit, N : 142x/menit, S: 37,3ºC
3 - Mengubah posisi tiap 3 jam
 - R/ posisi klien diubah menjadi pronasi

13.05 2 - Memonitor intake output cairan

Intake : 320 cc
Output :
Urin : 175 cc
IWL : 135 cc
Total : 310 cc
Balance cairan : +10 cc

14.15 1 - Mengganti popok jika bayi BAK/BAB

- R/ terdapat feses pada popok bayi, berat bersih
popok 35 cc

15.00 1 - Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 jam

sekali
- R/ RR : 43x/menit, N : 142x/menit, S: 37,3ºC
3 - Mengubah posisi tiap 3 jam
- R/ posisi klien diubah menjadi supinasi
16.10
Rabu, 23 -
Oktober
2019
Kamis, 24 -
Oktober
2019
 E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur :...............................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...............................................................................................

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam