STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.F DENGAN VOMITUS PROFUSE DI

BANGSAL ARAFAH RS NUR HIDAYAH

Disusun Oleh:

ANGGA ANTONI PRADANA

203203008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.F DENGAN VOMITUS PROFUSE DI

BANGSAL ARAFAH RS NUR HIDAYAH

Telah disetujui pada dan oleh:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( Angga Antoni Pradana )

FORMAT PENGKAJIAN DATA

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Angga Antoni Pradana

Tempat Praktek : RS Nur Hidayah
Tanggal Praktek : 28 November – 26 Desember 2020

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 22-12-2020
Oleh : Angga Antoni Pradana
Jam : 16.00 WIB
Sumber data : Keluarga dan RM
A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. F
Umur : 8 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 21-12-2020
Diagnosa Medis : Vomitus Profuse
No. RM : 104457
Alamat : Karang Kulon
2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)
Nama : Tn. M
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
 Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Kulon
Hub. dgn Pasien : kakek

Keadaan Umum : ( - ) sakit ringan (√) sakit sedang ( - ) sakit berat

Kesadaran : Compos mentis
Alergi : (√) tidak ( - ) ya
Berat Badan : 21,6 kg Tinggi Badan : - cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu : 36,2oC Nadi: 108 x/menit RR: 22 x/menit TD :
Pengukuran Antropometri :
- BB : 45 kg
- RIWAYAT KESEHATAN
3. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama : keluhan mual dan muntah sejak tanggal 21
Desember pada sore hari, makan berkurang, setiap
minum muntah
 Lama Keluhan : sejak dua hari yang lalu
 Faktor pencetus :-
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( - ) Bertahap
(√) Mendadak
 Faktor yang memperberat :-
 Pengobatan yang telah diperoleh : Ibu pasien mengatakan sebelum
dibawa ke RS pasien berobat di klinik tetapi tidak kunjung
sembuh
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
  Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : ibu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit yang serius
b) Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan anaknya belum
pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
c) Pernah dirawat : Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah
dirawat sebelumnya dan ini kali pertama.
d) Operasi : Ibu mengatakan pasien belum pernah
dioperasi.
 Alergi : pasien tidak memiliki alergi
 Kebiasaan : pasien tidak mempunyai riwayat
merokok
 Obat obatan : Ibu pasien mengatakan tidak ada obat-obatan
rutin yang dikonsumsi pasien.

4. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B: I II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : I II III

Campak :
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi dengan lengkap
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Pemeriksaan antropometri
- BB :21.6 Kg

 Penghitungan Z score : Tidak terkaji

 6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga

GENOGRAM
(Gambarkan skema genogram klien secara sistemiatis)

: Pasien An. F
: perempuan
: laki-laki
: Perempuan meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

B. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√ ) ya (-) tidak
R.R : 22 x/menit (√) teratur ( - ) tidak teratur
Sesak : ( - ) ya (√) tidak ( - ) retraksi
( - ) sinosis ( - ) wheezing ( - ) ronkhi ( - ) rales
 ( - ) batuk ( - ) lendir, Konsistensi : -
Warna : -
Oksigen : - , Sa. O2 : 99 %
Metode : ( - ) nasal ( - ) head box ( - ) lain-lain
Alat Bantu napas :
( - ) ETT ( - ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( - ) Asidosis respiratorik ( - ) asidosis metabolik
( - ) alkalosis respiratorik ( - ) alkalosis metabolic
Lain-lain : -
Masalah keperawatan : -

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( - ) normal ( - ) tidak normal
( - ) takikardi ( - ) bradikardi Nadi : 108 x/menit
Pengisian kembali kapiler : < 3detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : (√) kuat ( - ) lemah
- Kiri : (√) kuat ( - ) lemah
Perdarahan : (√) tidak ( - ) ya
Ekstremitas : (√) hangat ( - ) dingin ( - ) sianosis
( - ) edema ( - ) lemah ( - ) pucat
Pemasangan infus :
(√) sentral ( - ) long line
Perifer : Intravena : (√) ya ( - ) tidak
Intra arteri : ( - ) ya ( - ) tidak
Jenis cairan : Ringer Laktat
Jumlah tetesan : 20 tpm
Hasil Laboratorium : terlampir
 ( - ) Anemia (-) Trombositopenia
( - ) Lekositosis ( - ) Hipoproteinemia
Lain-lain : -

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 21,6 kg
Diit :-
( - ) ASI ( - ) susu formula (√) lain-lain : air putih
Puasa : ( - ) ya (√) tidak
Cara minum: (√) oral ( - ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : 800 cc/hari
Cara makan : (√) disuapi ( - ) makan sendiri
Frekuensi makan : (√) kurang ( - ) cukup
( - ) baik ( - ) anoreksia
Mukosa mulut : ( - ) lembab (√) kering
( - ) kotor
( - ) Labio schizis ( - ) Palato schizis ( - ) LPG schizis
Lidah : ( - ) lembab ( - ) kering ( - ) kotor
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kemerahan tidak ada jejas dan luka
Auskultasi : Bising usus 13x/menit
Perkusi : terdengar suara pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
(-) mual (-) muntah ( - ) residu: - , warna : -
( - ) NGT, produksi : -
Turgor : (√) elastis ( - ) tidak elastis
Bisisng usus: 13 x/menit
Hasil Laboratorium :
 ( - ) Hipoproteinemia ( - ) Hipoalbuminemia
( - ) asidosis metabolik ( - ) alkalosis metabolik
( - ) Hipokalemia ( - ) Hipokalsemia
( - ) Hipoglikemia

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Respon terhadap nyeri : (√) ya ( - ) tidak
Tangisan : ( - ) merintih ( - ) kurang kuat
( - ) kuat ( - ) melengking
Glasgow coma scale : 15 (Normal)
Kepala :
( - ) Cephal hematoma ( - ) Caput succadeneum
( - ) Hidrosefalus, lingkar kepala : -
( - ) an-encephal ( - ) sakit kepala ( - ) vertigo
Pupil : (√) isokor ( - ) anisokor ( - ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√) ada ( - ) tidak ada
Gerakan : (√) aktif ( - ) lemah ( - ) paralise
Kejang : (√) tidak ( - ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.-

5. INTEGUMEN
Warna kulit: ( - ) kemerahan ( - ) pucat ( - ) ikterus
Suhu : ( - ) panas (√) hangat ( - ) dingin
Turgor : (√) elastis ( - ) tidak elastis
Kebersihan: (√ ) bersih ( - ) kotor
Integritas : (√) utuh ( - ) kering ( - ) rash
( - ) bullae ( - ) pustula ( - ) ptechiae
 ( - ) plebitis ( - ) lesi ( - ) nekrosis
( - ) dekubitus
Kepala : (√) bersih ( - ) kotor ( - ) bau
Mata : Sekret ( - ) ya (√) tidak
Lain-lain :-

6. REPRODUKSI (Tidak Terkaji)

Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :

Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain : -

C. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan :2x dalam sehari tetapi tidak selalu habis, napsu
makan berkurang saat sakit.
Berat badan/tinggi badan : 21.6 kg
BB dalam 1 bln terakhir : (√) menetap
( - ) meningkat : . . .kg, alasan : -
( - ) menurun : . . .kg, Alasan : -
 Jenis makanan : Nasi, lauk.
Makanan yang disukai :
Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan
Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
Nafsu makan : ( - ) baik
(√) Kurang, alasan :
Masalah pencernaan : (√) mual
(√) muntah
( - ) kesulitan menelan
( - ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : -
Diit RS :
( - ) habis
( - ) ½ porsi
( - ) ¾ porsi
( √ ) tidak habis
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg
bantuan
 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 x dalam sehari terkadang 2 x dalam sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : Kuning kecoklatan Darah : - Konsistensi:-
Gangguan eliminasi bowel : ( - ) Konstipasi ( - ) Diare
( - ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg
bantuan.
 b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 6-7 x/ menit
Warna : Kuning Darah : -
Ggn. Eliminasi Bladder : ( - ) Nyeri saat BAK
( - ) Burning sensation
( - ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( - ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( - ) Penyakit ginjal ( - ) Batu Ginjal
( - ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : Pelajar
Olah raga rutin : - Frekuensi : -
Alat bantu : ( - ) walker ( - ) krek ( - ) kursi roda
( - ) tongkat
Terapi : ( - ) traksi
( - ) gips
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan
bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 7-8 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : -
 Kesulitan tidur : ( - ) menjelang tidur (√) mudah sering terbangun
( - ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan,
dibantu atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit : Pasien mandi dua kali dalam sehari setiap pagi
dan sore hari
 Selama sakit : Pasien tidak mandi hanya di seka saja

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Klien mengatakan sedih karena harus dirawat di RS dan tidak
bisa beraktivitas seperti biasanya.
 Aspek Intelektual
Keluarga pasien mengetahui kalau anaknya mual dan muntah
keluarga langsung mencari tempat pelayanan kesehatan
 Aspek Sosial

Pasien mengatakan tidak ada konflik dengan teman ataupun

dengan tetangga disekitar rumahnya.
 Aspek Spiritual
Pasien menganut agama islam, Akan tetapi, proses
hospitalisasi tampak menghambat kegiatan-kegiatan spiritualitasnya.
Orang tua pasien hanya bisa berdoa dan selalu berusaha untuk mencari
pengobatan demi kesembuhan anaknya.
2. Aspek Lingkungan Fisik
(Diisi bagaimana kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang
mendukung kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan)
 Dukungan Keluarga terhadap Klien
Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien terbukti dengan
keluarga membawa klien ke RS untuk mendapatkan pengobatan dan selalu
menemani pasien di RS.

TERAPI MEDIS

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

21/12/20 RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit.
Cefixime Oral 2x100 Antiobiotik untuk mrngatasi infeksi
bakteri

Paracetamol Oral 3 x 250 mg Obat penghilang rasa sakit dan

penurun demam yang mengandung
paracetamol.
Ondansentron IV 2 mg Untuk mengobati mual muntah

Plantacyd Oral 3x1 Untuk mengatasi gangguan pada

saluran pencernaan

22/12/20 RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan

elektrolit.
Cefixime Oral 2x100 Antiobiotik untuk mrngatasi infeksi
bakteri

Paracetamol Oral 3 x 250 mg Obat penghilang rasa sakit dan

 penurun demam yang mengandung
paracetamol.
Ondansentron IV 2 mg Untuk mengobati mual muntah

Plantacyd 3x1 Untuk mengatasi gangguan pada

saluran pencernaan

23/12/20 RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan

elektrolit.
Cefixime Oral 2x100 Antiobiotik untuk mrngatasi infeksi
bakteri

Paracetamol Oral 3 x 250 mg Obat penghilang rasa sakit dan

penurun demam yang mengandung
paracetamol.
Ondansentron IV 2 mg Untuk mengobati mual muntah

Plantacyd 3x1 Untuk mengatasi gangguan pada

saluran pencernaan

Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
4-11 /mm3
WBC 12.7 Tinggi
4-5 juta/ul
RBC 4.91 Normal
12-16 g/%
HGB 12.2 Normal
36-46 vol%
HCT 35,9 Rendah
80-100 fl
MCV 73.1 Rendah
27-34 fl
MCH 24.8 Rendah
32-36 pg
MCHC 34.0 Normal
150-450 sel/mm3
PLT 379 Normal
20-35 %
Lymfosit % 4.6 Rendah
0-11 %
MXD% 4.7 Normal
51-67 %
Neutrofil % 46.1 Rendah
70-100
GDS 153 Tinggi
ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS: Mual Adanya bakteri
- Ibu pasien mengatakan anaknya mual
muntah sejak senin sore

DO:
- Keadaan umum : Composmentis

TTV
- Suhu 36.2 0C
 - RR : 22x/menit
- Nadi: 108 x/menit
- WBC : 12.7/mm³

2 DS : Risiko
- Ibu pasien mengatakan anaknya jika kekurangan
makan dan minum pasti selalu mual dan volume cairan
muntah

DO :
- KU CM

TTV
- Suhu 36,2 0C
- RR : 22x/menit
- Nadi: 108 x/menit
- HCT : 35.9
- MCH : 24.8
- MCV : 73.1

Diagnosa Keperawatan
 1. Hipertermi berhubungan dengan adanya bakteri
2. Risiko kekurangan volume cairan

INTERVENSI KEPERAWATAN
D DIAGNOSA
NOC NIC
X KEPERAWATAN
1 Mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Manajemen mual (1450) :
diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : - lakukan penilaian
Keparahan mual & muntah (2107) : lengkap terhadap
- Frekuensi mual dari cukup berat (2) menjadi tidak ada mual (faktor
(5) pencetus, durasi,
- Intensitas mual dari cukup berat (2) menjadi tidak ada frekuensi)
(5) - observasi tanda-
- Frekuensi muntah dari cukup berat (2) menjadi tidak tanda
ada (5) ketidaknyamanan
- Intensitas muntah dari ringan (4) menjadi tidak ada (5) pasien
- Ketidakseimbangan elektrolit dari sedang (3) menjadi - beri obat antiemetic
tidak ada (5) untuk mengurangi
mual
- jari penggunaan
 teknik
nonfarmakologi
(relaksasi nafas
dalam)
- dorong pasien
istirahat
2 Risiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam risiko Monitor Cairan
volume cairan kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria - Tentukan jumlah dan
hasil : jenis cairan
(Keseimbangan cairan ) kebiasaan eliminasi
Tujuan - Periksa turgor kulit
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5
pasien
1 Keseimbangan 2 √
- Monitor asupan dan
intake dan output
dalam 24 jam pengeluaran
2 Kelembaban 2 √ - Berikan cairan
membran mukosa dengan tepat
3 Hematokrit 2 √
4 Serum elektrolit 2 √
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
IMPLEMENTASI
N TGL/JAM IMPLEMENTSI EVALUASI TTD
O
1. 21-12-2020/ - melakukan penilaian S:
15.00 lengkap terhadap mual Orangtua pasien mengatakan

(faktor pencetus, durasi, anaknya mual dan muntah

O:
frekuensi)
- KU sedang
15.30 - mengobservasi tanda-tanda
- Terpasang infuse RL 20 tpm
ketidaknyamanan pasien
- Suhu : 36,2
- memberi obat antiemetic
16.00 untuk mengurangi mual A:
- mengajari penggunaan
- Mual berhubungan dengan
teknik nonfarmakologi
adanya bakteri belum
(relaksasi nafas dalam teratasi
- dorong pasien istirahat
P:
- berikan injeksi
ondansentron untuk - Monitor KU dan VS

mengurangi mual melalui - Monitor TTV

Intravena - Lanjutkan intervensi

 - Menentukan jumlah dan S:
16.30 jenis cairan kebiasaan
- Ibu pasien mengatakan
eliminasi
anaknya jika makan dan
17.00 - Memeriksa turgor kulit
minum pasti selalu mual
pasien
dan muntah
17.30 - Memonitor asupan dan
O:
pengeluaran
- KU CM
- Memberikan cairan dengan
TTV
tepat
- Suhu 36,2 0C
- RR : 22x/menit
- Nadi: 108 x/menit
- HCT : 35.9
- MCH : 24.8
- MCV : 73.1
A:
Risiko defiist cairan belum
teratasi
P:
 - Monitor KU dan VS
- Monitor TTV

- Lanjutkan intervensi
2. 22-12-2020/ - melakukan penilaian S:
15.00 lengkap terhadap mual Orangtua pasien mengatakan

(faktor pencetus, durasi, anaknya mual dan muntah

O:
15.30 frekuensi)
- KU sedang
- mengobservasi tanda-tanda
- Terpasang infuse RL 20 tpm
ketidaknyamanan pasien
- Suhu : 36,2
- memberi obat antiemetic
untuk mengurangi mual A:
- mengajari penggunaan
- Mual berhubungan dengan
16.00 teknik nonfarmakologi
adanya bakteri teratasi
(relaksasi nafas dalam sebagian
- dorong pasien istirahat
P:
- berikan injeksi
ondansentron untuk - Monitor KU dan VS

mengurangi mual melalui - Monitor TTV

Intravena - Lanjutkan intervensi

 - Menentukan jumlah dan S:
16.30 jenis cairan kebiasaan
- Ibu pasien mengatakan
eliminasi
anaknya jika makan dan
- Memeriksa turgor kulit
minum pasti selalu mual
pasien
dan muntah
- Memonitor asupan dan
O:
17.00 pengeluaran
- KU CM
- Memberikan cairan dengan
TTV
tepat
- Suhu 36,2 0C
17.30
- RR : 22x/menit
- Nadi: 108 x/menit
- HCT : 35.9
- MCH : 24.8
- MCV : 73.1
A:
Risiko defisite cairan teratasi
sebagian
P:
 - Monitor KU dan VS
- Monitor TTV

- Lanjutkan intervensi
3. 23-12-2020 - melakukan penilaian S:
09.00 lengkap terhadap mual Orangtua pasien mengatakan

(faktor pencetus, durasi, anaknya mual dan muntah

O:
frekuensi)
- KU sedang
- mengobservasi tanda-tanda
09.30 - Terpasang infuse RL 20 tpm
ketidaknyamanan pasien
- Suhu : 36,2
- memberi obat antiemetic
untuk mengurangi mual A:
- mengajari penggunaan
- Mual berhubungan dengan
teknik nonfarmakologi
adanya bakteri teratasi
(relaksasi nafas dalam sebagian
- dorong pasien istirahat
P:
- berikan injeksi
ondansentron untuk - Monitor KU dan VS

mengurangi mual melalui - Monitor TTV

Intravena - Lanjutkan intervensi

 - Menentukan jumlah dan S:
10.00 jenis cairan kebiasaan
- Ibu pasien mengatakan
eliminasi
anaknya jika makan dan
- Memeriksa turgor kulit
minum pasti selalu mual
pasien
dan muntah
- Memonitor asupan dan
O:
11.00 pengeluaran
- KU CM
- Memberikan cairan dengan
TTV
tepat
- Suhu 36,2 0C
11.30
- RR : 22x/menit
- Nadi: 108 x/menit
A:
Risiko defisite cairan teratasi
sebagian
P:
- Monitor KU dan VS
- Monitor TTV

- Lanjutkan intervensi