ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS
DI BANGSAL INTERNA PRIA RSUD TERNATE
A. Pengkajian
Pengkajian di lakukan pada hari senin 23 januari 2017 pukul 08.40 WIB sumber data
di peroleh dari pasien, keluarga pasien, dan rekam medik.
1. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
aLamat : akehuda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : penjual tahu goreng
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
b. Biodata Penangung Jawab
Nama : Ny.L
Umur : 34th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : akehuda
Status : Kawin
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Hub Dengan pasien : Anak

c. Masuk Rumah Sakit

Hari/tanggal : Sabtu,21 januari 2017 pukul 14.45 WIB
No RM : 061xxx
Diagnosa Medis : vomitus (muntah)
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan mual dan muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan selama dirumah mengeluh mual muntah,pusing dan sesak nafas kemudian
oleh keluarga dibawa ke IGD pada tanggal 21 januari 2017 pukul 14.45 WIB dengan keluhan
mual dan muntah sehari 6x dan mengatakan nyeri pada perut ,pusing dan sesak nafas. Hasil
pemeriksaan fisik TD:130/80mmHg N:90x/menit S:36,5 RR:20x/menit. Pasien di IGD
mendapatkan terapi infus asering 20tpm,ondasentron 4mg,antalgin 500mg terapi O2 3 lpm.
Selanjutnya pasien dibawa ke bangsal multazam dengan diagnosa vomitus pada tanggal 21
januari 2017 pukul 16.30 WIB
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes millitus dll.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
Composmetis, E4 V6 M5
b. Tanda-tanda vital
TD : 140/80mmHg
N : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5
c. BB/TB
BB : 60 KG
TB : 172 CM
IMT : 28,3
d. Kepala
Masocepal, rambut hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan
e. Mata
Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih
f. Wajah
Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal
g. Hidung
Simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, terpasang alat bantu nafas canul 3 lpm
h. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi kotor
i. Telingga
Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu
dengar
j. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka
k. Dada
Paru :
I : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka
P : Sonor
P : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan
A : Vesikuler
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas
P : Sonor
P : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
A : Reguler
l. Abdomen
I : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan
A : Bising usus terdengar 15x/menit
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan lepas
m. Genetalia
Anus bersih tidak terpasang dc
n. Anus/rektal
Tidak terdapat hemoroid
o. Ektermitas
Atas : Terpasang infus Asering 20tpm ditangan kanan. Kekuatan otot 1 tangan kanan dan
kiri lemas dan sulit digerakkan
Bawah : kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan
P. Kulit : Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time <3
detik
Pengkajian Pola Fungsi Menurut Handersond
a. Pola bernafas
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu
Selama sakit :pasien mengatakan bernafas menggunakan alat bantu nasal canul 3 LPM
b. Pola makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu sayur lauk pauk nasi 1
porsi habis
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan
rumah sakit habis ¼ porsi
Status nutrisi
A. (antoprometri) : BB :60kg TB :172cm IMT :28,3
B. (biokimia) : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %
C. (clinical) : compos metis,GCS 15 E4 M6 V5
D. (dietary) : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di
sediakan rumah sakit habis ¼ porsi
c. Pola minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 1 hari +_ 9 gelas belimbing
(9x+_200ml=1800ml) dan kadang minum teh manis 1 gelas (+_200ml)
Selama sakit : pasien mengatakan minum air putih 1 hari +_ 5 gelas belimbing
(5x+_200ml=1000ml)
d. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari konsistensi sedang, warna kekuning-
kuningan dengan bau khas,.
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat, warna
kekuning-kuningan dengan bau khas
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc
Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc
Output :
feses : 50cc
Urin : 1500 cc
e. Pola gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas tanpa menggunakan alat bantu
Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat bergerak bebas karena terpasang alat infus di
tanggan kanan 20 tpm
Pola pemeliharaan portus tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang berolahraga
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat berolahraga karena di rawat di harus
beristirahat
g. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari tanpa bantuan keluarga
Selama sakit : pasien mengatakan mandi 1x sehari dengan sibin dan bantuan keluarga
h. Pola tidur dan beristirahat
Sebelum sakit : pasien mengtakan tidur 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4 jam pada malam hari dan tidak tidur siang
i. Pola menghindari bahaya
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat menghindari bahaya tanpa bantuan orang lain
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat menghindari bahaya, aktivitas di bantu oleh
keluarga
Pola beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu sehari
Selama sakit :pasien mengatakan tidak solat dengan berdiri
k. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
Selama sakit :pasien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga dan kerabat yang
menjenguk
l. Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin bekerja
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bekerja karena harus beristirahat
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mencari hiburan dengan menonton tv
Selama sakit : pasien mengatakan hiburan di rumah sakit hanya erabat yang menjenguk
n. Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan belum paham tentang penyakitnya
Selama sakit : pasien mengatakan belum memdapat informasi yang jelas tentang
penyakitnya
 5. Data penunjang
Pemeriksaan laboraturium di lakukan pada tanggal 21 januari 2017.
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 6.6 3.4-10.0 Pm3
RBC 4.16 3.80-580 P9
HBG 13.1 11.0-16.5 g/dl
HTC 36.4 35.0-50.0 %
PLT 201 150-390 Pm3
PCT 163 100-500 %
ZLYM 25.5 17.0-48.0 10 mm3
3

MON % 5.1 4.0-10.0 103mm3

GRAN% 69.4 43.0-76.0 103mm3
Terapi di IGD:
 Infus asering 20tpm
 Injeksi ondansentron 40mg
 Antalgin 500mg
Terapi di bangsal:
 Infus asering 20tpm
 Injeksi ondansentron 40mg/iv 3x1
 Antalgin 500mg b
 Oksigen canul 3 lpm
 Omeprazole inj/24 jam
  furosemide tab 2x1

6. Data fokus
a. Data subjektif :
 Pasien mengatakan sering muntah muntah
 Pasien mengatakan kepala pusing
 pasien mengatakan sakit perut atau nyeri
 pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak nafas
b. Data objektif
 Pasien tampak lemah dan keluar keringat
 Pasien tampak gelisah
 Pasien terpasang selang oksigen canul 3 lpm
 Pasien makan habis 2 sendok makan
 TTV
TD : 140/80mmHg
S : 36,5
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
Status nutrisi
 (antoprometri) : BB :60kg TB :172cm IMT :28,3
 (biokimia) : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %
 (clinical) : compos metis,GCS 15 E4 M6 V5
 (dietary) : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di
sediakan rumah sakit habis ¼ porsi
7. Analisa data
N tgl Data Problem Etiologi
O
1 -Ds:pasien mengtakan nyeri Nyeri Agen cidera biologis
perut
-Do: P: pasien mengatakan
nyeri perut saat muntah
Q:Nyeri sseperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 6
T:Myeri terus menerus
2 -Ds:pasien mengatakan muntah Nutrisi kurang Intake menurun
sehabis makan,nafsu makan dari kebutuhan
menurun
-Do:
-porsi makan menurun menjai
¼ porsi
-Pasien tampak gelisah dan
kesakitan
A. (antoprometri):BB :60kg TB
:172cm
IMT :28,3
B. (biokimia) :HB.13.1 g/dl
HT.36.4 %
C. (clinical) :compos metis,GCS
15 E4 M6 V5
D. (dietary) :pasien mengatakan
makan 3x sehari dengan menu
diet yang di sediakan rumah
sakit habis ¼ porsi
3 -Ds: pasien mengatakan kepala Defisit volume Kehilangan cairan aktif
pusing cairan
-Do: pasien tampak turgor kulit
kering,mukosa bibir kering
Balance cairan
Intake :
minum + makan : 1000cc
Injeksi : 11cc
Infus : 1500cc
 Am (5xBB) : 300 cc
+
2811 2811
Output :
feses : 50cc
Urin : 1500 cc
Muntah :-
Iwl (15XBB) :
900 cc +
2450
Keseimbangan cairan :
Intake–Output:
2811-2450= 361cc
Diagnosa keperawatan
No.D Diagnosa keperwatan Tanggal di Tanggal teratasi
x temukan
1 Nyeri b.d agen cidera biologis
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
Intake menurun
3 Devisit volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif

Implementasi
tgl No dx Implementasi Respon paraf
1.  Mengkaji TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.140/80 N:90x/menit
S:36 RR:20x/menit
2  Mengajarkan relaxsasi DS:pasien mengatakan
nafas dalam bersdia diajarkan relaxsasi
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi
2.3  Memberi makan sesuai DS:pasien mengatakan terima
menu rs kasih
DO:pasien tampak menerima
makan
2.3  Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman
1.2.3  Menganjurkan untuk DS:pasien mengatakan
minum +- 7-8 gelas bersedia
 belimbing perhari DO:pasien tampak minum jus
1.2.3  Menganjurkan makan DS:pasien mengatakan
sedikit tapi sering bersedia
DO:pasien tampak mengerti
2.3  Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman
1.2.3  Menganjurkan makan DS:pasien mengatakan
sedikit tapi sering bersedia
DO:pasien tampak mengerti
1.2.3  Mengganti flabot infus DS:pasien mengatakan ifus
asering 20 tpm habis
DO:infus asering terpasang
20 tpm
1  Mengukur TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.120/80 N:80x/menit
S:36 RR:20x/menit
1.2.3  Membreikan injeksi DS:pasien mengatakan
ondansentron 4mg, bersedia di injeksi
injeksi antalgin 500mg DO:obat tampak masuk
melalui selang infus
2  Mengajarkan relaxsasi DS:pasien mengatakan
nafas dalam bersdia diajarkan relaxsasi
nafas dalam
DO:pasien tampak kooperatif
mengikuti relaxsasi
1.2.3  Menganjurkan untuk DS:pasien mengatakan
minum +- 7-8 gelas bersedia
belimbing perhari DO:pasien tampak minum jus
2.3  Memberikan posisi DS:pasien mengatakan
yang nyaman bersedia diberikan posisi
yang nyaman
DO:pasien pada posisi yang
nyaman
1.2.3  Mengukur TTV DS:pasien mengatakan mual
DO:TD.120/80 N:80x/menit
S:35 RR:20x/menit
1.2.3  Mengganti flabot infus DS:pasien mengatakan ifus
asering 20 tpm habis
DO:infus asering terpasang
20 tpm
 1.2.3  Membreikan injeksi DS:pasien mengatakan
ondansentron 4mg, bersedia di injeksi
injeksi antalgin 500mg DO:obat tampak masuk
melalui selang infus

D. Evaluasi
Tanggal NO Evaluasi paraf
DX
26-01- 1S : P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah
2017 Q:Nyeri sseperti tertusuk tusuk
R:Nyeri pada area perut
S:Skala nyeri 6
T:Myeri terus menerus
O : pasien tampak rilexs
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan
 Ajarkan relaxsasi nafas dalam
 Berikan posisi yang nyaman
 Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
26-01- 2 S :pasien mengatakan tidak muntah lagi
2017 sehabis makan
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
 Berikan makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi
26-01- S3 : pasien mengatakan tidak pusing
2017 O : -pasien tampak ceria
-turgor kulit baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
 Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing
perhari
 Kolaborasi engan okter pemberian terapi