ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN DIAGNOSA MEDIS VOMITING AKUT DEHIDRASI

DI RUANG 7A

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh:

RIFKI AINUR S

( 196210036 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai
tinjauan teoritis kasus kelolaan individu Stase Keperawatan Anak dengan
kasus...........................................di ruan....... RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG untuk
memenuhi tugas individu Proram Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG

Disetujui

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

, ( )

Mengetahui Pembimbing Ruangan

(
Kepala Ruangan )

( )

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi
secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen (Markum : 1991).
Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi
setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung (Depkes R.I, 1994).
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan
kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus.
Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic
esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan
kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus
dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi
abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.
Pada masa anak, terutama masa neonatal, muntah jarang terjadi. Oleh karena itu, bila
terjadi muntah maka harus segera dilakukan observasi terhadap kemungkinan adanya gangguan.
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata otak.

2. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut
1) Usia 0 – 2 Bulan :
a. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya
diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
b. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa
intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
c. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering
terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan
gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme.
d. Peningkatan tekanan intracranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken
baby syndrome.
e. Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan
disertai emesis biliaris.
f. Ileus meconium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic
fibrosis.
g. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia
saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan
hematokezia.
h. Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi
dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
 i. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita
adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama.
Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan
emesis nonbiliaris.

2) Usia 2 bulan-5 tahun

a. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah,
ataksia, dan tanpa nyeri perut.
b. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
c. Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air
liur yang menetes.
d. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit,
biasanya diikuti oleh diare dan demam.
e. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan
intrakranial.
f. Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-
tiba.
g. Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami
diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
h. Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang
dipaksakan.
i. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin
mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya

3) Usia 6 tahun ke atas

a. Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
b. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk
nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah
didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
c. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik
(contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran
kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan.
d. Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin
mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin
berwarna seperti teh pekat.
 e. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa
menyebabkan terjadinya obstruksi.
f. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja.
Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan
status mental.
g. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti
skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat
keluarga dengan migrain.
h. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya
atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
i. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang,
sering memburuk pada waktu malam.

3. Patofisiologi
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis.
Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon
terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon terhadap
rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang
melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda
yaitu :
1. Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam,
labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
2. Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup, bersamaan
dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan
tekanan intratorak yang negative.
3. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot
perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan
mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan
esophagus relaksi dan mulut terbuka.
4. Pathway
5. Manifestasi Klinis
1) Seringkali muntah,kembung,buang angin bunyinya keras,sering ngeden dan sering
rewel,gelisah terutama malam hari,bab tidak tiap hari,bab >3kali perhari.
2) Lidah/mulut sering timbul putih,bibir kering.
3) Kepala,telapak tangan atau telapak kaki sering teraba sumer/hangat,keringat
berlebihan.
4) Gejala muntah cairan regurgitasi(aliran dengan arah yang berlawanan dari
normal,aliran kembali isi lambung dan kedalam eshophagus(tabung yang berulang
/berrongga yang mengangkut makanan dan cairan dari tenggorokan kelambung.
(Dorland,2002) .

6. Komplikasi
a. Komplikasi metabolic
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium,
natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan
yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium
dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine.
Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine
tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang
menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi
GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan
sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esophagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa
esophagus oleh asam lambung.

7. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau
kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya
penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak
jelas penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan
kemungkinan defek pada siklus urea.
 f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke
arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar
lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa
hari setelah serangan akut.\
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis
atau infeksi parasit.
2) Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan
memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
3) Foto polos abdomen
a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi
anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak
spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma
menandakan adanya perforasi.
4) Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan
bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
5) Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan
hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat
rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan
bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi.
Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak
dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau
kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic
pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan
intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif,
misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi
kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
1) Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya
merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi,
mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks
gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4
kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena
mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik.
 Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan
lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan
antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan
tonus sfingter esophagus bagian bawah.
2) Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin.
Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya.
Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan
vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5
mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3) Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan
oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk
mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk
anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis
maksimal berat badan <20>
4) Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau
stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari
dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
5) 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan
dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan
mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan
motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30
menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg
IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit).
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien).
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
3) Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital sign
b. Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung,
produksi urine berkurang).
c. Tanda- tanda shock
d. Penurunan berat badan
4) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b. Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c. USG
d. Pyelografi intravena/ sistrogram
e. Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus

2. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul

1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbs
3) Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi :
nutrisi kurang dari keperawatan selama …x 24 1) Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh jam, status nutrisi pasien makanan
berhubungan dengan seimbang dengan kriteria hasil 2) Anjurkan pasien untuk
gangguan absorbsi 1) Mempertahankan BB atau meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : pertambahan 3) Ketahui makanan
1) BB 20% atau lebih 2) Mampu mengidentifikasi kesukaan klien
dibawah normal kebutuhan nutrisi 4) Kolaborasi dengan ahli
2) Dilaporkan adanya 3) Tidak ada tanda- tanda gizi untuk menentukan
intake makanan malnutrisi jumlah kalori dan
yang kurang dari 4) Tidak terjadi penurunan nutrisi yang dibutuhkan
RDA BB yang berarti pasien
(Recommended 5) Anjurkan pasien untuk
Daily Allowance) meningkatkan protein
3) Membrane mukosa dan vitamin C
dan konjungtiva 6) Berikan substansi gula
pucat 7) Yakinkan diiit yang
4) Kelemahan otot dimakan mengandung
yang digunakan tinggi serat untuk
untuk menelan/ mencegah konstipasi
mengunyah 8) Berikan makanan yang
5) Luka, inflamasi terpilih (sudah
pada rongga mulut dikonsulkan dengan ahli
6) Mudah merasa gizi)
kenyang, sesaat 9) Ajarkan pasien
setelah mengunyah bagaimana membuat
makanan catatan makanan harian
7) Dilaporkan atau 10) Monitor jumlah nutrisi
fakta adanya dan kandungan kalori
kekurangan 11) Berikan informasi
makanan tentang kebutuhan
8) Dilaporkan adanya nutrisi
perubahan sensasi 12) Kaji kemampuan pasien
rasa untuk mendapatkan
9) Perasaan nutrisi yang dibutuhkan.
ketidakmampuan Nutrition monitoring
untuk mengunyah 1) BB pasien dalam batas
10) Kehilangan BB normal
dengan makanan 2) Monitor adanya
cukup penurunan BB
11) Keengganan untuk 3) Monitor tipe dan jumlah
makan aktivitas yang biasa
12) Kram pada dilakukan
abdomen 4) Monitor lingkungan
13) Tonus otot jelek selama makan
14) Nyeri abdominal 5) Jadwalkan pengobatan
dengan atau tanpa dan tindakan tidak
 patologi selama makan
15) Kurang berminat 6) Monitor kulit kering
terhadap makanan dan perubahan
16) Pembuluh darah pigmentasi
kapiler mulai rapuh 7) Monitor turgor kulit
17) Diare atau 8) Monitor kekeringan,
steatorrhea rambut kusam, dan
18) Kehilangan rambut mudah patah
yang cukup banyak 9) Monitor mual dan
(rontok) muntah
19) Suara usus 10) Monitor kadar albumin,
hiperaktif total protein, Hb, da
20) Kurangnya kadar Ht.
informasi, miss 11) Monitor pertumbuhan
informasi dan perkembangan
12) Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13) Monitor kalori dan
intake nutrisi
14) Catat adanya edema,
iperemik, hipertonik,
papilla lidah dan cavitas
oral
15) Catat jika lidah
berwarana magenta,
scarlet.
2. Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid and nutrition
berhubungan dengan keperawatan selama …X24 management:
kehilangan cairan aktif Jam, pasien tidak mengalami 1) Pertahankan catatan
Batasan karakteristik: kekurangan volume cairan intake dan output yang
1) Kelemahan (fluid balance dan akurat
2) Haus nutritional status : food and 2) Monitor status
3) Penurunan turgor fluid intake) dengan kriteria dehidrasi (kelembaban
kulit/ lidah hasil : membrane mukosa,
4) Membran mukosa/ 1) Mempertahankan urine nadi adekuat, tekanan
kulit kering output sesuai dengan darah ortostatik)
5) Peningkatan usia dan BB, BJ urine 3) Monitor vital sign
denyut nadi, normal, HT normal 4) Monitor asupan
penurunan tekanan 2) Tekanan darah, nadi, makanan/ cairan dan
darah, penurunan suhu tubuh dalam batas hitung intake kalori
volume/ tekanan normal harian
nadi 3) Tidak ada tanda- tanda 5) Kolaborasi pemberian
6) Pengisian vena dehidrasi, elastisitas cairan IV
menurun turgor kulit baik, 6) Monitor status nutrisi
7) Konsentrasi urine membrane mukosa 7) Berikan cairan IV pada
meningkat lembab, tidak ada rasa suhu ruangan
8) Temperature tubuh haus yang berlebihan. 8) Dorong masukan oral
meningkat 9) Berikan penggantian
 9) Hematokrit nesogastrik sesuai
meninggi output
10) Kehilangan berat 10) Dorong keluarga untuk
badan seketika. membantu pasien
Factor yang makan
berhubungan : 11) Anjurkan pasien
1) Kehilangan banyak minum kurang
volume cairan lebih 7-8 gelas
secara aktif belimbing perhari
2) Kegagalan 12) Kolaborasi dokter jika
mekanisme tadapat cairan berlebih
pengaturan muncul memburuk
13) Atur kemungkinan
transfuse
14) Persiapan untuk
transfusi
3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Fluid management:
dengan iritasi gastrik keperawatan selama …x 24 1) Pertahankan catatan
jam, fluid balance dengan intake dan output
kriteria hasil : yang akurat
1) Keseimbangan asupan 2) Monitor status
dan keluaran dalam 24 dehidrasi( kelembaba
jam n membrane mukosa,
2) Berat badan stabil nadi adekuat, tekanan
3) Tidak terdapat cekung darah ortostatik)
mata 3) Monitor vital sign
4) Rasa haus yang tidak 4) Monitor aupan
normal tidak ada makanan/ cairan dan
5) Hidrasi kulit tidak hitung intake kalori
terganggu harian
6) Membrane mukosa 5) Lakukan terapi IV
lembab 6) Monitor status nutrisi
7) Elektrolit serum dalam 7) Berikan cairan
batas normal 8) Berikan cairan IV
8) BJ urine dalam batas pada suhu ruangan
normal 9) Dorong masukan oral
10) Berikan penggantian
nesogastrik sesuai
output
11) Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
12) Kolaborasi dokter jika
tabda cairan berlebih
muncul memburuk
13) Atur kemungkinan
transfuse
4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1) Manajemen sensasi
perfusi jaringan keperawatan selama ….X 24 perifer
 berhubungan dengan jam, pasien menunjukan 2) Monitor adanya daerah
hipovolemia keefektifan perfusi jaringan tertentu yang hanya
dengan criteria hasil : peka terhadap
1) Mendemonstrasikan panas/dingin/tumpul
status sirkulasi yang 3) Monitor adanya
ditandai dengan : paretese
 tekanan systole 4) Instruksikan keluarga
dan diastole untuk mengobservasi
dalam rentang kulit jika ada isi atau
yang laserasi
diharapkan 5) Gunakan sarung tangan
 tidak ada untuk proteksi
ortostatikhipert 6) Batasi gerakan pada
ensi, kepala, leher dan
 tidak ada tanda- punggung
tanda 7) Monitor kemampuan
peningkatan BAB
tekanan 8) Kolaborasi pemberian
intracranial analgetik
(tidak lebih dari 9) Monitor adanya
15 mmHg) tromboplebitis
2) Mendemonstrasikan 10) Diskusikan mengenai
kemampuan kognitif penyebab perubahan
yang ditandai dengan : sensasi
 berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
 menunjukan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan
dengan benar
3) Menunjukan fungsi
sensori motory cranial
yang utuh :
 tingkat
kesadaran
membaik
 tidak ada
gerakan-
gerakan
involunter
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
integritas kulit keperawatan selama ….X 24
berhubungan dengan jam, pasien menunjukan Management
gangguan status integritas kulit yang baik (Manajemen sensasi
metabolic v  Circulation status perifer)
v  Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1) Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
 Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhiperteni
 Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
2) Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3) Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh :
 tingkat kesadaran
mambaik
 tidak ada gerakan
gerakan involunter
Peripheral Sensation
1) Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
mpul
2) Monitor adanya
paretese
3) Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
4) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
5) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
6) Monitor kemampuan
BAB
7) Kolaborasi pemberian
analgetik
8) Monitor adanya
tromboplebitis
9) Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
 DAFTAR PUSTAKA

Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan . Bagian Ilmu Kesehatan
Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru
 Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi
anak. CV. Sagung Seto. Jakarta