DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PCES BLOK 4.

6
2019/2020

Nama : Niken Ratna Sari

NPM : 2216054
Soal : Tn. M (65 tahun) dating mengeluh mengalami kelemahan di bagian kiri setelah jatuh
dari kamar mandi. Saat dilakukan pemeriksaan, tangan kiri dan kaki kanan mampu
mengangkat namun tidak dapat menahan tangan pemeriksa. Ekstemitas kanan mampu
melakukan gerakan dengan normal. Pasien mengeluh pusing dan kaku pada tengkuk.
Pasien mempunyai riwayat stroke hemoragik. Pemeriksaan fisik menunjukkan TD:
160/110 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR: 24 x/menit.

ANALISA DATA
N DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS : - pasien mengeluh kelemahan Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan
dibagian kiri setelah jatuh dari kamar fisik otot
mandi
- Pasien mengeluh pusing dan
kaku pada tengkuk

DO : -TD = 160/110 mmHg

- Nadi = 90x/menit
- RR = 24x/menit
- Tangan kanan dan kaki kiri
mampu mengangkat namun
tidak dapat menahan tangan
pemeriksa
- Ektermitas kanan dapat
melakukan gerakan dengan
 normal

2. DS : - pasien mengeluh kelemahan Risiko ketidakefektifan Hipertensi

dibagian kiri setelah jatuh dari kamar perfusi jaringan otak
mandi
- Pasien mengeluh pusing dan
kaku pada tengkuk

DO : -TD = 160/110 mmHg

- Nadi = 90x/menit
- RR = 24x/menit
- Tangan kanan dan kaki kiri
mampu mengangkat namun
tidak dapat menahan tangan
pemeriksa
- Ektermitas kanan dapat
melakukan gerakan dengan
normal

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN (2 diagnosa)

1. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. risiko ketidakeektifan perfusi jaringan otak
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC NIC TTD
DX
1. Pergerakan Sendi 0206 Terapi latihan : mobilitas sendi 0224
- Pergerakan tangan kiri dari - Tentukan batasan pergerakan
deviasi berat dari kisaran sendi dan efeknya terhadap fungsi
normal (1) menjadi deviasi sendi
ringan dari kisaran normal - Lakukan latihan ROM pasif,
(4) sesuai jadwal yang teratur dan
- Siku kiri deviasi berat dari terencana
kisaran normal (1) menjadi - Sediakan petunjuk tertulis untuk
deviasi ringan dari kisaran melakukan latihan
normal (4) - Kolaborasikan dengan ahli terapi
- Bahu kiri deviasi berat dari fisik dalam mengembangkan dan
kisaran normal (1) menjadi menerapkan sebuah program
deviasi ringan dari kisaran latihan
normal (4)
- Pergelangan kaki kiri
deviasi berat dari kisaran
normal (1) menjadi deviasi
ringan dari kisaran normal
(4)
- Lutut kiri deviasi berat dari
kisaran normal (1) menjadi
deviasi ringan dari kisaran
normal (4)

2. perfusi jaringan : serebral Manajemen Obat : 2380

0406 - Tentukan kemampuan pasien
- Tekanan darah sistolik untuk mengobati diri sendiri
 deviasi berat dari kisaran
normal (1) menjadi deviasi
ringan dari kisaran normal
(4)
- Tekanan darah diastolik
deviasi berat dari kisaran
normal (1) menjadi deviasi
ringan dari kisaran normal
(4)
- Sakit kepala dari berat (1)
menjadi ringan (4)
- Refleks saraf ternganggu
dari berat (1) menjadi ringan
(4)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM
DX
dengan cara yang tepat
- Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protokol
- Ajarkan pasien atau keluarga
mengenai metode pemberian obat
yang sesuai
- Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan
sendiri dengan cara yang tepat
IMPLEMENTASI TTD
 1. 07-07-2020, pukul 08.00 wib - menentukan batasan pergerakan
sendi dan efeknya terhadap fungsi
sendi
- melakukan latihan ROM aktif,
sesuai jadwal yang teratur dan
terencana
- menyediakan petunjuk tertulis
untuk melakukan latihan
- mengkolaborasikan dengan ahli
terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan
sebuah program latihan

2. 07-07-2020, pukul 10.00 wib - menentukan kemampuan pasien

untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
- menentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protokol
- mengajarkan pasien atau keluarga
mengenai metode pemberian obat
yang sesuai
- mendapatkan resep dokter bagi
pasien yang melakukan
pengobatan sendiri dengan cara
yang tepat

EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX
1. 07-07-2020, 08.00 wib S:
- Pasien mengatakan masih pusing
 dan kaku pada tengkuk
- Pasien mengatakan mengalami
kelemahan anggota tubuh bagian
kiri
- Pasien memiliki riwayat stroke
hemoragic

O:
- KU lemah
- TD : 160/110 mmHg, N : 90
x/menit, RR: 24 x/menit
- Kekuatan otot pasien 2

A : masalah pasien belum teratasi

P : observasi kekuatan otot

2. 07-07-2020/ 10.00 wib S:

- Pasien mengatakan masih pusing
dan kaku pada tengkuk
- Pasien mengatakan mengalami
kelemahan anggota tubuh bagian
kiri
- Pasien memiliki riwayat stroke
hemoragic

O:
- KU lemah
- TD : 160/110 mmHg, N : 90
x/menit, RR: 24 x/menit
- Kekuatan otot pasien 2

A : masalah pasien belum teratasi

P : pertahankan intervensi