Journal Reading

Prediktor luaran manajemen konservatif pada pasien herniasi

nucleus pulposus lumbal: Sebuah studi prospektif di Indonesia

Wisnu Wiryawan NIM. 2030912310009

Muhammad Oktavian Sapta Prayudi NIM. 2030912310110
Haniatul Aisy NIM. 2030912320025
GT Tsania Nur Rahmatya NIM. 2030912320115
Nurfadilah NIM. 2030912320017

Pembimbing: dr. Dewiyana, Sp. S

DEPARTEMEN/KSM NEUROLOGI | FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN | April, 2022
Azharuddin A, Aryandono T, Magetsari R. Predictors of
the conservative management outcomes in patients with
lumbar herniated nucleus pulposus: A prospective study
in Indonesia. Asian Journal of Surgery. 2022;45:277-83.

2
 Pendahuluan
● Lebih dari 80% pria dan wanita di seluruh dunia mengalami nyeri punggung bawah, dan sebagian besar disebabkan
oleh herniasi diskus lumbal pada usia dewasa muda.

● Herniasi diskus lumbal  Kondisi rupturnya anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi nukleus pulposus jauh
dari diskus intervertebra, dikenal juga sebagai herniasi nukleus pulposus (HNP). Tanda dan gejala HNP meliputi
nyeri daerah lumbar, kelemahan motorik, penurunan fungsi refleks, dan defisit motorik akibat kompresi radiks saraf
terdekat.

● Pendekatan konservatif untuk HNP lumbal meliputi analgesik, suntikan epidural, & terapi fisik
.
● Prognosis pada terapi konservatif perlu ditentukan tepat waktu untuk bisa memutuskan apakah HNP lumbal
memerlukan pembedahan atau melanjutkan terapi konservatif.

● Penelitian ini berusaha untuk menentukan prediktor luaran manajemen konservatif pada pasien HNP melalui
observasi prospektif.

3
Bahan dan
Metode
 Persetujuan Etis
Telah disetujui Dewan Peninjau Etik FK UNSYIAH, Banda Aceh(No. 002/KE/FK/2010)

Desain Studi dan Populasi

● Kohort Prospektif, dilakukan pada Juni 2010-April 2012, di 2 Rumah sakit di Banda Aceh,
Indonesia
● Tujuan penelitian untuk menilai prediktor luaran terapi konservatif pasien HNP
● Termasuk terapi konservatif : Back rest, terapi fisik, obat analgesik, NSAID, relaksan otot, atau
narkotika oral
● Kasus HNP lumbal yang direkrut yang memenuhi kriteria diagnostik klinis yang diajukan oleh
McCulloch

5
 KRITERIA SAMPEL

Inklusi Eksklusi

● Usia 18-65 tahun

• Penderita sindrom cauda
● HNP lumbal yang didiagnosis
equina
menggunakan MRI
• Ibu hamil
● Semua jenis tonjolan (pusat,
• Pernah operasi tulang belakang
paramedian atau foraminal) dan
di sekitar daerah lumbal
semua derajat tonjolan (bulging,
• Memiliki deformitas lumbal
protursi, dan ekstrusi).
yang signifikan.
● Tidak ada defisit neurologis

6
 Pengumpulan Sampel
● Data pasien yang dikumpulkan (demografi dan klinis): usia, jenis
kelamin, pekerjaan, pendidikan terakhir, status perkawinan, indeks massa
tubuh (IMT), lama keluhan dan nyeri (dominan nyeri punggung atau
nyeri radikular), riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan SLRT, cross
SLRT, kekuatan motorik ekstremitas bawah, refleks patela dan Achilles.

● Evaluasi hasil terapi konservatif dilakukan pada minggu ke-2, ke-4, ke-8,
ke-12 dan ke-24.

7
Variabel Hasil
Luaran manajemen konservatif (Berhasil atau Gagal)

Kriteria kegagalan

Kriteria keberhasilan 1) intensitas nyeri dengan VAS >4, ODI >40%,

dan skor kembali bekerja >4;
1) Pengurangan intensitas nyeri setelah
2) memerlukan kunjungan klinik yang lebih
pengobatan konservatif (VAS 4, ODI < 40%,
sering karena nyeri;
dan skor kembali bekerja <4);
3) membutuhkan dosis dan jenis obat pereda
2) tidak memerlukan kunjungan klinik selain
nyeri yang lebih tinggi;
yang ditunjuk;
4) peningkatan intensitas nyeri;
3) tidak memerlukan penambahan dosis dan jenis
5) mengalami gangguan aktivitas sosial; dan
obat; mengalami aktivitas sosial yang tidak
6) absensi
terganggu; dan
4) tidak ada absensi.

8
 Variabel Penjelas
Karakteristik demografi, klinis, perilaku, neurologis, dan radiologis

Karakteristik Radiologis Karakteristik Perilaku

● Berdasarkan MRI lumbosakral (posisi
anterior-posterior (AP), lateral, sagittal dan
aksial), diklasifikasikan menjadi sedang
dan berat.
● Berdasarkan ukuran herniasi dan lokasi
dari weighted image (WI), klasifikasi spine
center MRI-MSU diklasifikasikan sebagai
normal dan abnormal.
● Olahraga teratur  latihan fisik minimal
3 kali seminggu dengan durasi 30 menit.
● Perilaku  minimal selama 1 tahun (10
batang rokok setiap hari)
● Ketidakpatuhan dan ketidaktahuan
terhadap saran dokter

9
 Variabel Penjelas (Klinis)
Intensitas nyeri:
(1) Ringan, jika pasien masih dapat melakukan pekerjaan sehari-hari
dengan batasan minimal
(2) Sedang, jika pasien memiliki keterbatasan kemampuan untuk bekerja
sehari-hari
(3) Parah, kondisi dimana pasien tidak dapat bekerja dan membutuhkan
istirahat dalam posisi tidur.

Alat ukur: VAS, 0-3  intensitas ringan, 4-6  intensitas

sedang, 7-10  intensitas berat
10
 Variabel Penjelas (Klinis)
SLRT dan Cross SLRT
● SLRT : Pasien dalam posisi terlentang dengan mengangkat ekstremitas
inferior pasien dalam posisi lurus sambil melakukan dorsofleksi;
diklasifikasikan sebagai positif atau negatif.

● Cross SLRT: Prosedur serupa SLRT dengan lokasi pengamatan nyeri yang
berbeda (ekstremitas kontralateral), menunjukkan kompresi yang lebih
besar pada radiks saraf; diklasifikasikan sebagai positif atau negatif.

11
 Variabel Penjelas (Klinis)
Kekuatan motorik ekstremitas bawah
● Kekuatan ekstensor lutut diperiksa karena dapat mewakili dua masalah
umum pada pasien HNP, berjalan dan menaiki tangga.
● Kekuatan motorik dinilai sebagai berikut: 0 = tidak ada kontraksi; 1 = hanya
kontraksi otot; 2 = kekuatan otot lemah; tidak dapat menahan gaya
gravitasi; 3 = dapat menahan gravitasi, tetapi membutuhkan bantuan
berjalan; 4 = kelemahan ringan, bisa berjalan perlahan; 5 = Normal. Tenaga
motor dibagi menjadi normal (kelas 5) dan lemah (kelas 1-4).

12
 Variabel Penjelas (Klinis)
Komorbiditas
Pasien diiklasifikasikan memiliki penyakit penyerta jika pasien memiliki
setidaknya satu penyakit penyerta antara lain diabetes mellitus, penyakit
tukak lambung, hipertensi, infark miokard, penyakit pernapasan,
gangguan hati, gangguan ginjal, stroke, reumatologi, psikologis, dan
gangguan neuromuskular.

13
 Analisis
Statistik
• Uji T dan Chi-Square dengan uji Fisher
untuk data kontinu dan kategorikal,
masing-masing.

• Regresi logistic digunakan untuk

menentukan predictor dalam analisis
multivariat

• Sampel dihitung menggunakan perangkat

lunak PASS 2008
14
HASIL
 Karakteristik Pasien
• Dalam penelitian ini, direkrut 171 pasien HNP
• 61 (35,7%) dan 110 (64,3%) pasien masing-masing memiliki hasil yang baik dan buruk.
• Rata-rata usia pasien adalah 43 tahun, berkisar antara 18 sampai 65 tahun.
• Sekitar 93% pasien menikah dan 81 (47,4%) di antaranya adalah laki-laki. Sebagian besar pasien
menganggur (35,7%) dan bekerja sebagai pegawai negeri (36,3%).
• 2,3% pasien yang kelebihan berat badan dan 64,9% pasien memiliki durasi keluhan lebih dari 12
bulan.
• 90,6% pasien yang bukan perokok dan 96,5% pasien tidak latihan fisik secara teratur
• Sebagian besar peserta (78,9%) memiliki setidaknya satu penyakit penyerta.
• Semua subjek memiliki fungsi sensorik dan refleks patela dan Achilles yang normal

16
 Analisis Univariat
• Pasien berusia 40-59 tahun cenderung memiliki hasil yang buruk dibandingkan dengan mereka
yang lebih muda (18-39 tahun)

• Pasien dengan durasi keluhan lebih dari 12 bulan, nyeri radikuler dominan, dan intensitas
nyeri yang parah dikaitkan dengan luaran yang buruk dari terapi konservatif

• Perokok cenderung memiliki hasil yang buruk sekitar 9,5 kali dibandingkan dengan bukan
perokok dan mereka yang berolahraga secara teratur cenderung memiliki hasil yang baik sekitar
10 kali dibandingkan dengan mereka yang tidak berolahraga secara teratur.

• Memiliki setidaknya satu komorbiditas dikaitkan dengan hasil yang baik

• Lebih banyak pasien dengan penurunan kekuatan motorik ekstensor lutut daripada mereka
yang normal.

17
 Analisis Multivariat
• Analisis multivariat menunjukkan bahwa jenis nyeri dan kekuatan motorik ekstremitas bawah
adalah prediktor hasil untuk pengobatan konservatif pada HNP lumbal

• Pasien dengan penurunan kekuatan motorik memiliki kemungkinan 354 kali untuk memiliki
hasil yang buruk .

• Dominan nyeri radikular cenderung memiliki hasil yang buruk lebih dari 10 kali dibandingkan
dengan dominan nyeri punggung.

18
Gambaran axial (a) dan sagittal (b) dari pasien wanita berumur 57 tahun dengan HNP. Anak panah menunjukkan
tonjolan diskus yang terjadi diantara lumbar ke-4 dan ke-5.
19
Tabel 1.

Analisis univariat menunjukkan

demografi, karakteristik klinis
dan karakteristik perilaku yang
terkait dengan hasil terapi
konservatif (buruk vs baik).

20
Tabel 2.
Analisis univariat menunjukkan variabel neurologis dan radiologis yang terkait
dengan hasil terapi konservatif (buruk vs baik).

21
 Tabel 3.
Analisis multivariat menunjukkan predictor yang berhubungan dengan luaran terapi konservatif
(buruk vs baik).

22
 DISKUSI
Peneliti mengidentifikasi setidaknya 2 prediktor yang signifikan untuk luaran HNP
lumbar yang buruk
1) Jenis Nyeri
• Pasien yang memiliki nyeri radikuler dominan cenderung memiliki luaran yang buruk
ketika dikelola dengan pengobatan konservatif.

• Pada HNP, rasa sakit disebabkan oleh kompresi mekanis massa hernia terhadap radiks
saraf tulang belakang atau peradangan akibat bahan kimia.

• Radikulopati HNP lumbal memiliki potensi gagal pengobatan konservatif yang serius
(>60%)  Nyeri radikuler dominan disarankan untuk ditangani dengan intervensi
bedah

24
2) Kekuatan motorik
• Kekuatan motorik yang lemah dari ekstremitas bawah memiliki hubungan dengan luaran HNP
lumbal yang buruk, yang dikelola dengan terapi konservatif

• Sebuah tudi menemukan perbedaan yang tidak signifikan dari pemulihan defisit motorik dari
kelompok bedah dan non-bedah.

• Sebuah studi lainnya menyarankan terapi bedah untuk pasien dengan kelemahan otot yang parah
mengingat tingkat pemulihan yang cepat

• Oleh karena itu, kekuatan motorik ekstremitas bawah berpotensi untuk digunakan sebagai
prediktor luaran terapi konservatif pada HNP lumbal

25
 Kesimpulan
• Data peneliti menunjukkan bahwa nyeri radikular yang dominan dan penurunan kekuatan
motorik ekstensor lutut adalah prediktor untuk luaran yang buruk dari manajemen konservatif
pada pasien HNP lumbal.

• Observasi jenis nyeri dan penilaian kekuatan motorik ekstremitas bawah sangat penting untuk
memprediksi keberhasilan manajemen konservatif dan penilaian ini dapat membantu untuk
merencanakan terapi lebih lanjut pada pasien termasuk untuk mempertimbangkan manajemen
operatif.

• Peneliti mendorong penelitian lebih lanjut menggunakan ukuran sampel yang lebih besar untuk
memvalidasi hasil peneliti.

26
Terima
Kasih