LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

(Kebutuhan Aktivitas)
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Dasar Profesi
Kelompok : A
Dosen Pembimbing : Tatang Kusmana, M.Kep

Disusun Oleh :
Mia Ilmiati
J2014901057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2020
 KASUS
Seorang perawat melakukan asuhan keperawatan pada Ny. Y berusia 62
tahun. Saat dilakukan pengkajian didapatkan Ny. Y mengalami stroke sejak 2
tahun yang lalu dan berjalan menggunakan tongkat. Pasien mengeluh tidak puas
melakukan aktivitas karena anggota gerak bagian kanan tidak bisa digerakkan,
sendi tampak kaku saat digerakkan. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
sebelah kanan skala 2, sedangkan kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri skala 5. Pasien mengatakan pertama kali merasakan stroke ketika
bangun tidur badan semua terasa kaku dan anggota gerak bagian kanan tidak bisa
digerakkan. Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat hipertensi dan di
keluarganya juga memiliki riwayat penyakit hipertensi yaitu ibu pasien. Pasien
mengatakan bahwa dirinya merasa tidak berguna karena aktivitasnya harus
dibantu orang lain. Pasien tampak memperhatikan daerah tubuh yang tidak bisa
digerakkan. Pasien juga mengatakan bahwa pasien mandi hanya 3x dalam
seminggu dan itu juga harus dibantu oleh suaminya, pasien juga ketika
mengenakan pakaian harus dibantu. Pemeriksaan fisik didapatkan: Tekanan
Darah: 140/90 mmHg, Nadi: 95x/menit, RR: 22x/menit, Suhu 36,9 oC. Kesadaran
Composmentis, GCS: E: 4, V: 5, M: 6.

ASUHAN KEPERAWATAN
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. Y
Umur : 62 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2020

DATA SUBJEKTIF
 Pasien mengeluh tidak puas melakukan aktivitas karena anggota gerak
bagian kanan tidak bisa digerakkan dengan normal
 Pasien mengatakan pertama kali merasakan stroke ketika bangun tidur
badan semua terasa kaku dan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa
diigerakkan
 Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
 Pasien mengatakan keluarganya yaitu ibunya memiliki riwayat
hipertensi
 Pasien mengatakan dirinya merasa tidak berguna karena aktivitasnya
harus dibantu oleh orang lain
 Pasien mengatakan mandi 3x dalam seminggu
 Pasien mengatakan ketika mandi dan berpakaian harus dibantu oleh
suaminya
DATA OBJEKTIF
 Sendi pasien tampak kaku saat digerakkan
 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan skala 2
 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri 5
 Pasien berjalan menggunakan tongkat
 Pasien tampak sedih
 Pasien tampak memperhatikan anggota gerak yang tidak dapat
digerakkan
 TD: 140/90 mmHg
 Nadi: 95x/menit
 RR: 22x/menit
 Suhu: 36,9oC
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Subjektif Penurunan Gangguan
1. Pasien mengeluh tidak puas melakukan Kekuatan Otot Mobilitas Fisik
aktivitas karena anggota gerak bagian
kanan tidak bisa digerakkan dengan
normal
2. Pasien mengatakan pertama kali
merasakan stroke ketika bangun tidur
badan semua terasa kaku dan anggota
gerak sebelah kanan tidak bisa
diigerakkan
3. Pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi
4. Pasien mengatakan keluarganya yaitu
ibunya memiliki riwayat hipertensi
Objektif
1. Sendi pasien tampak kaku saat
digerakkan
2. Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan skala 2
3. Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri 5
4. Pasien berjalan menggunakan tongkat
5. TD: 140/90 mmHg
6. Nadi: 95x/menit
7. RR: 22x/menit
8. Suhu: 36,9oC
2. Subjektif Perubaha Gangguan
1. Pasien mengatakan dirinya merasa tidak fungsi tubuh citra tubuh
berguna karena aktivitasnya harus (kelumpuhan/s
dibantu oleh orang lain troke)
Objektif
 1. Pasien tampak sedih
2. Pasien tampak memperhatikan anggota
gerak yang tidak dapat digerakkan
3. Subjektif Kelemahan Defisit
1. Pasien mengatakan mandi 3x dalam perawatan diri
seminggu
2. Pasien mengatakan ketika mandi dan
berpakaian harus dibantu oleh suaminya
Objektif
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, ditandai
dengan:
Subjektif
1. Pasien mengeluh tidak puas melakukan aktivitas karena anggota gerak
bagian kanan tidak bisa digerakkan dengan normal
2. Pasien mengatakan pertama kali merasakan stroke ketika bangun tidur
badan semua terasa kaku dan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa
diigerakkan
3. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
4. Pasien mengatakan keluarganya yaitu ibunya memiliki riwayat hipertensi
Objektif
1. Sendi pasien tampak kaku saat digerakkan
2. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan skala 2
3. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri 5
4. Pasien berjalan menggunakan tongkat
5. TD: 140/90 mmHg
6. Nadi: 95x/menit
7. RR: 22x/menit
8. Suhu: 36,9oC
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Perubaha fungsi tubuh
(kelumpuhan/stroke), ditandai dengan:
Subjektif
1. Pasien mengatakan dirinya merasa tidak berguna karena aktivitasnya
harus dibantu oleh orang lain
Objektif
1. Pasien tampak sedih
2. Pasien tampak memperhatikan anggota gerak yang tidak dapat digerakkan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan:
Subjektif
1. Pasien mengatakan mandi 3x dalam seminggu
2. Pasien mengatakan ketika mandi dan berpakaian harus dibantu oleh
suaminya
Objektif
-
RENCANA KEPERAWATAN
N TUJUAN &
RENCANA
O KRITERIA RASIONAL PARAF
TINDAKAN
DX HASIL
1. Setelah (Dukungan Observasi
dilakukan Mobilisasi) 1. Mengetahui adanya
tindakan  Tindakan nyeri dan keluhan yang
keperawatan Observasi menyebabkan
selama 3x24 1. Identifikasi mobilitas fisik
jam diharapkan adanya keluhan 2. Mengetahui toleransi
mobilitas fisik nyeri atau keluhan pergerakan yang bisa
pasien fisik lainnya dilakukan klien
meningkat 2. Identifikasi 3. Mengetahui perubahan
dengan kriteria toleransi aktivitas frekuensi jantung dan
hasil : 3. Monitor kondisi tekanan darah sebelum
1. Pergerakan umum selama dan setelah mobilisasi
ekstremitas melakukan 4. Mengetahui perubahan
meningkat mobilisasi kondisi klien selama
dengan Terapeutik mobilisasi
skala (5) 1. Fasilitasi Terapeutik
2. Kekuatan aktivitas 1. Mencegah terjadinya
otot mobilisasi dengan cedera saat aktivitas
meningkat alat bantu (mis. mobilisasi
dengan Pagar tempat 2. Agar klien tidak kaku
skala (5) tidur) 3. Agar keluarga bisa
3. Rentang 2. Fasilitasi memotivasi dan
gerak melakukan membantu klien
(ROM) pergerakan meningkatkan
meningkat 3. Libatkan keluarga pergerakan
dengan dalam Edukasi
skala (5) meningkatkan 1. Agar klienmengetahui
4. Kaku sendi pergerakan tujuan dan prosedur
menurun Edukasi mobilisasi
dengan 1. Jelaskan tujuan 2. Agar klien mampu
skala (5) dan prosedur melakukan mobilisasi
5. Gerakan mobilisasi secara bertahap
terbatas 2. Anjurkan 3. Agar klien mampu
menurun melakukan melakukannya sendiri
dengan mobilisasi dini Komplementer
skala (5) 3. Ajarkan 1. Pengaruh hidroterapi
mobilisasi rendam kaki air hangat
sederhana yang terhadap kekuatan otot
harus dilakukan pada pasien stroke non
 (mis.duduk hemoragik (Setiyawan,
ditempat tidur, Pratiwi, & Riziea,
pindah dari 2019)
tempat tidur ke
krusi roda)
2. Setelah (Promosi Citra Observasi
dilakukan Tubuh) 1. Untuk menentukan
tindakan  Tindakan tindakan keperawatan
keperawatan Observasi yang tepat
selama 3x24 1. Identifikasi 2. Untuk mengetahui
jam diharapkan perubahan citra sejauh mana pasien
pasien dapat tubuh yang bisa beradaptasi
meningkatkan mengakibatkan dengan citra tubuhnya
citra tubuh isolasi sosial 3. Budaya, agama, JK,
dengan kriteria 2. Monitor frekuensi dan usia sangat
hasil : pernyataan kritik berpengaruh dalam
1. Verbalilasi terhadap diri penentuan tindakan
kecacatan sendiri keperawatan
bagian 3. Identifikasi Terapeutik
tubuh budaya, agama, 1. Untuk memperoleh
meningkat jenis kelamin, dan keprcayaan diri hasil
dengan umur terkait citra dari perubahan tubuh
skala (5) tubuh 2. Agar pasien dapat
2. Verbalisasi Terapeutik menerimanya dengan
perasaan 1. Diskusikan baik
negatif perubahan tubuh 3. Agar tertanam rasa
tentang dan fungsinya kepercayaan dirinya
perubahan 2. Diskusikan Edukasi
tubuh perubahan akibat 1. Untuk menghindari
menurun penyakit kontraktur dari
dengan (kelumpuhan) kekakuan sendi
skala (5) 3. Diskusikan cara 2. Agar pasien bisa
3. Respon mengembangkan menerima sepenuhnya
nonverbal harapan tubuh kekurangan dan
pada secara realitas kelebihan yang ada
perubahan Edukasi pad dirinya
tubuh 1. Latih fungsi tubuh 3. Agar pasien tidak
membaik yang dimiliki mengalami isolasi
dengan 2. Anjurkan sosial
skala (5) mengungkapkan
4. Menunjukan gambaran diri
bagian terhadap citra
tubuh tubuh
berlebihan 3. Anjurkan
 menurun mengikuti
dengan kelompok
skala (5) pendukung
3. Setelah (Dukungan Observasi
melakukan Perawatan Diri) 1. Aktivitas dari setiap
tindakan  Tindakan usia sangatlah berbeda
keperawatan Observasi contoh aktivitas
selama 3x24 1. Identifikasi orangtua yang lebih
jam, diharapkan kebiasaan senang dengan
pasien dapat aktivitas ketenangan
melakukan perawatan diri 2. Kemandirian pasien
perawatan diri sesuai usia dapat berpengaruh
secara 2. Monitor tingkat dalam setiap tindakan
meningkat kemandirian saat melakukan
dengan kriteria 3. Identifikasi perawatan diri
hasil : kebutuhan alat 3. Kebutuhan alat bantu
1. Kemampuan bantu kebersihan mandi dapat
mandi diri memperlancar
meningkat Terapeutik perawatan diri
dengan 1. Sediakan Terapeutik
skala (3) lingkungan yang 1. Agar pasien merasakan
2. Kemampuan terpeutik (suasana tenang
mengenakan hangat, rileks, 2. Keperluan pribadi
pakaian privasi) disiapkan untuk
meningkat 2. Siapkan memperoleh citra
dengan keperluan pribadi tubuh yang baik
skala (3) (alat perawatan 3. Memantau dan
3. Minat diri) mendampingi pasien
melakukan 3. Damping dalam untuk menghindari
perawatan melakukan adanya resiko jatuh/
diri perawatan diri kesalahan dalam
meningkat sampai mandiri melakukan perawatan
dengan 4. Fasilitasi untuk diri
skala (5) menerima 4. Agar pasien bisa
keadaan dengan mudah
ketergantungan melakukan tindakan
5. Fasilitasi perawatan diri
kemandirian, 5. Untuk
bantu jika tidak memperlancarnya
mampu jalannya perawatan diri
melakukan 6. Agar pasien slalu
perawatan diri terpantau dan membuat
6. Jadwalkan pasien nyaman
rutinitas diri Edukasi
 Edukasi 1. Agar pasien
1. Anjurkan mengetahui pentingnya
melakukan perawatan diri
perawatan secara
konsisten sesuai
kemampuan

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ NO NAMA JELAS/
TINDAKAN & RESPON
TANGGAL DX PARAF
Sabtu/ 10 1 (Dukungan Mobilisasi) Mia Ilmiati
Oktober 2020  Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi adanya
keluhan nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi
aktivitas
3. Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan
3. Melibatkan keluarga dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis.duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke krusi
roda)
Komplementer
1. Menganjurkan tindakan
 Hydroterapi rendam kaki air
hangat (Setyawan, Pratiwi,
Rizqiea, 2019)
(Promosi Citra Tubuh)
 Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi perubahan
citra tubuh yang mengakibatkan
isolasi sosial
2. Memonitor frekuensi pernyataan
kritik terhadap diri sendiri
3. Mengidentifikasi budaya,
agama, jenis kelamin, dan umur
terkait citra tubuh
Terapeutik
1. Mendiskusikan perubahan tubuh
2 dan fungsinya Mia Ilmiati
2. Mendiskusikan perubahan akibat
penyakit (kelumpuhan)
3. Mendiskusikan cara
mengembangkan harapan tubuh
secara realitas
Edukasi
1. Melatih fungsi tubuh yang
dimiliki
2. Menganjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
3. Menganjurkan mengikuti
kelompok pendukung
3 (Dukungan Perawatan Diri) Mia Ilmiati
 Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai
usia
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri
Terapeutik
 1. Menyediakan lingkungan yang
terpeutik (suasana hangat, rileks,
privasi)
2. Menyiapkan keperluan pribadi
(alat perawatan diri)
3. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
4. Memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
5. Memfasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
6. Menjadwalkan rutinitas diri
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan
perawatan secara konsisten
sesuai kemampuan

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

HARI/ NO NAMA JELAS/
TINDAKAN & RESPON
TANGGAL DX PARAF
S:
1. Pasien mengatakan melakukan
aktivitas karena ingin agar
anggota gerak bisa digerakan
O:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat dengan skala (5)
Sabtu/ 10 2. Kekuatan otot meningkat
Oktober 1 dengan skala (5) Mia Ilmiati
2020 3. Rentang gerak (ROM)
meningkat dengan skala (5)
4. Kaku sendi menurun dengan
skala (5)
5. Gerakan terbatas menurun
dengan skala (5)
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S: Mia Ilmiati
1. Pasien mengatakan bahwa
dirinya sudah menerima tidak
 bisa berjalan
2. Pasien mengatakan dirinya
masih berguna walaupun
aktivitasnya dibantu oleh
oranglain
O:
1. Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
menurun dengan skala (5)
2. Respon nonverbal pada
perubahan tubuh membaik
dengan skala (5)
3. Menunjukan bagian tubuh
berlebihan menurun dengan
skala (5)
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S:
1. Pasien mengatakan merasa
bersyukur masih ada yang mau
membantunya
O:
1. Kemampuan mandi meningkat
dengan skala (3)
3 Mia Ilmiati
2. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat dengan skala
(3)
3. Minat melakukan perawatan diri
meningkat dengan skala (5)
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi